新生儿听力筛查知情同意书

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华安县医院新生儿听力筛查知情同意书

华安县医院新生儿听力筛查知情同意书
尊敬的家长：
我国目前有听力障碍的残疾人1770万，其中7岁以下儿童占4.52%，占残疾原因之首。

听力障碍严重影响着这部分儿童的健康、学习和生活。

3岁前是儿童听力发展的关键时期，为倡导优生优育，提高人口素质，有效地减少儿童听力语言障碍的发生，加强儿童听力障碍的防治康复工作，做到早发现、早诊断、早治疗和及时康复，根据《母婴保健》及配套法规等要求，我县已开展儿童听力筛查工作，为了您孩子的健康，请给您的孩子做一次听力检查。

家长签名：同意不同意华安县医院
儿童听力筛查登记表
一、一般情况：
母亲床号住院号
婴儿床号住院号姓名性别民族
出生日期年月日；年龄岁月天小时家庭住址邮编联系电话
父亲姓名年龄岁，职业
母亲姓名年龄岁，职业
居住情况：⑴常住⑵暂住⑶流动
二、筛查方法：耳声发射（DPOAE）
三、筛查结果：⑴正常⑵可疑⑶异常
四、处理意见：
五、筛查者签名：。

新生儿听力筛查知情同意书

通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹
（3）有可能环境噪声大
其他
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知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

新生儿听力筛查知情同意书和报告单

新生儿听力筛查报告单
知情同意书
：
为提高出生人口素质，新生儿均应在生后2-5天接受新生儿听力筛查。

新生儿听力筛查主要发现因先天因素所导致的听力异常，以便早期发现、早期干预，尽可能的减少听力障碍发生以及由此造成对儿童生长发育的不良影响。

因此，建议您的小孩接受新生儿听力筛查，并且应注意避免后天听力损害因素，保护好孩子的听力。

如果您拒绝小孩接受新生儿听力筛查，将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。

监护人意见：我是新生儿的，我该小孩接受新生儿听力筛查。

监护人身份证号码：签名：日期：年月日
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(医院保存)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(交监护人)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。

在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。

在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。

根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。

此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。

因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
住院病历号
母亲姓名
新生儿姓名
出生日期
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
（5）筛查费用元，由支付。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
筛查技术人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
筛查技术人员签名：年月日
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
监护人联系方式
监护人联系方式
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员签名签名日期年月日

听力筛查知情决定同意书

知情选择
我已经充分了解了新生儿听力筛查的目的、风险性和必要性等，对新生儿听力筛查的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
Байду номын сангаас法定监护人签名：年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
法定监护人签名：年月日
法定监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村号
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院号：
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》（卫生部令第64号）的有关规定，对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。我院是采用耳声发射技术进行新生儿听力筛查，筛查结果分为通过和不通过两种，新生儿应在出生后72小时进行第一次听力筛查，筛查结果不通过者，应当在42天内到我院（或其它具备筛查机构）进行复查，未通过复查的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构（西南医科大学附属医院等）进一步确诊。筛查费由新生儿家长或法定监护人承担。
法定监护人联系电话：

新生儿疾病筛查知情同意书

病历书写规范第2版2015年5月江阴市长泾医院新生儿疾病筛查知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周地址：联系电话：医方告知：1．新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便疾病能被早期发现，及时治疗，减少病残情况。

2．目前筛查的病种（1）先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、腿短、舌头大，并有明显的智力低下。

（2）苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。

孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。

患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痛，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。

（3）其他：3．筛查的准备筛查的方法简便，灵敏度为95％左右，存在较低的假阴性风险。

新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验科检查，有问题者医务人员会通知父母。

家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子来医院复查，以便尽早确诊与治疗。

4．新生儿一方若对上述介绍仍不知情，可要求医生进一步解释。

若由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。

新生儿方知悄选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿疾病筛查。

新生儿亲属签名：经治医师签名与新生儿关系：签名日期：年月日签名日期：年月日。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。

新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。

《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。

《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。

确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。

及时治疗，可避免脑损害的发生。

治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。

本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。

但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。

本病的治疗以口服甲状腺素为主。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。

新生儿听力筛查

复筛
足月正常出生新生儿初筛未通过者及漏筛者于生后30－42天内进行双耳复筛早产儿在修正月龄36周后30－42天内行双耳复筛
住在NICU的新生儿初筛未通过不再复筛，直接进入诊断程序
筛查环境
1.听力筛查环境要求相对安静，环境噪声控制在
≤45dB(A)。
2.通风良好
筛查模式
初筛：足月正常出生新生儿：OAE或AABR 单纯早产儿: OAE或AABR 有听损伤高危因素的婴儿 : OAE+AABR 复筛：重症监护病房（NICU）婴儿：不复筛初筛不通过（refer）的：OAE＋AABR
通过
初筛（OAE、AABR ）
未通过通过
传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法及发放科普宣教资料
复筛（生后42天左右，OAE、AABR）
未通过正常
诊断性检查（生后3个月）
确诊听损伤
随访至3岁最少每年1 次
发现听性行为异常或听损伤
干预（生后6个月）
定期复查听力至6 岁最少每半年1次
筛查技术人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。筛查技术人员签名：年月日
注意事项
3、预防交叉感染
筛查人员：检查前要洗手探头、耳塞：探头的头部用酒精棉球擦拭消毒，耳塞
一人一塞
仪器及用品：定期用紫外线照射消毒特殊感染的新生儿：如梅毒感染，待化验结果正常
如果新生儿在医院没通过筛查，接下来应该做什么?
绝大多数医院会建议首次筛选未通过的新生儿到更专业的听力检测中心做系统检查和诊断。有时，一些简单的问题比如羊水堵塞等可以在第二次筛选之前解决。第二次筛查非常重要。如果第二次筛选仍没通过，那么就有必要做诊断性的听力测试，转诊到有资质的当地新生儿听力筛查诊治中心进一步检查。

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。

在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。

疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。

如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。

在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。

由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。

所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。

需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。

因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。

河南产前筛查知情同意书(3篇)

第1篇尊敬的孕妇：您好！感谢您选择参加河南省产前筛查项目。

产前筛查是预防出生缺陷的重要手段，旨在帮助孕妇了解胎儿可能存在的遗传性疾病或先天性畸形，以便采取相应的预防和干预措施。

为了确保您的知情权和选择权，请您在签署本知情同意书前，仔细阅读以下内容。

一、项目背景1. 出生缺陷是指婴儿出生时或出生后不久即发现的形态结构、功能代谢或生长发育异常，是导致儿童死亡和残疾的主要原因之一。

2. 遗传性疾病是指由于遗传因素导致的疾病，如唐氏综合征、先天性心脏病等。

3. 先天性畸形是指胎儿在母体内发育过程中由于遗传或环境因素导致的器官或结构异常，如无脑儿、脊柱裂等。

4. 产前筛查是通过检测孕妇血清学指标、超声检查等方法，对胎儿可能存在的遗传性疾病或先天性畸形进行早期诊断。

二、筛查项目1. 血清学筛查：检测孕妇血清中的甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（Free β-hCG）和抑制素A（Inhibin A）等指标，评估胎儿非染色体非整倍体非开放性神经管缺陷（NTD）风险。

2. 超声检查：通过超声检查胎儿形态学，观察胎儿头部、脊柱、心脏、腹部等部位的发育情况，评估胎儿非染色体非整倍体非开放性神经管缺陷（NTD）风险。

3. 羊水穿刺：对高风险孕妇进行羊水穿刺，获取羊水样本，进行染色体核型分析，明确胎儿染色体异常。

三、筛查流程1. 签署知情同意书：孕妇在知情同意后，签署本知情同意书。

2. 预约筛查时间：孕妇根据自身情况，预约筛查时间。

3. 筛查前准备：孕妇在筛查前，按照医嘱进行相应的检查和准备。

4. 筛查：孕妇按照预约时间，进行血清学筛查和超声检查。

5. 结果解读：医生根据筛查结果，对孕妇进行风险评估和咨询。

6. 后续处理：根据筛查结果，孕妇可能需要进行羊水穿刺或进一步检查。

四、筛查风险1. 血清学筛查：血清学筛查结果仅供参考，不能完全确定胎儿是否存在遗传性疾病或先天性畸形。

2. 超声检查：超声检查受操作者技术水平、胎儿位置、孕妇腹部脂肪等因素影响，可能存在漏诊或误诊。

xx人民医院新生儿听力筛查工作方案

成都市×××医院关于成立新生儿听力筛查领导小组的通知各部门、科室：为进一步规范医院新生儿听力筛查工作，加强新生儿听力筛查管理，对有听力障碍的新生儿做到早发现、早诊断、早干预，促进儿童健康发展。

根据区卫生局《关于印发《成都市温江区耳聋基因筛查示范应用项目实施方案（试行）》的通知）（温卫发〔2012〕70号）文件要求，结合我院实际，特成立我院新生儿听力筛查工作领导小组。

组长：副院长成员：医务科科长护理部主任妇产科副主任妇产科护士长职责：负责协调相关工作的落实。

二、筛查和诊断对象．在家长知情同意的情况下，筛查机构应对出生后48小时的新生儿进行新生儿听力筛查。

尤其是有以下高危因素的新生儿：（1）新生儿重症监护病房（NICU）住院超过5天；（2）儿童期永久性听力障碍家族史；（3）巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）病等引起的宫内感染；（4）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（5）出生体重低于1500克；（6）高胆红素血症达到换血要求；（7）病毒性或细菌性脑膜炎；（8）新生儿窒息（Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分）；（9）早产儿呼吸窘迫综合征；（10）体外膜氧；（11）机械通气超过48小时；（12）母亲孕期曾使用过耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精；（13）临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病；（14）多次生育、胎粪吸入或缺乏出生前监护的新生儿。

初筛未通过者及漏筛者于42天内均应当进行双耳复筛。

复筛仍未通过者应当在出生后3个月龄内转诊至省、市听力诊断中心接受进一步诊断。

三、筛查程序（一）产妇入院后，产科工作人员应告知新生儿听力筛查的意义和做法，并签订《xx市新生儿听力筛查知情同意书》。

（二）新生儿出生48小时后至出院前，筛查人员对其进行听力初筛，填写《xx市新生儿听力筛查登记表》，并向家长出具《xx市新生儿听力筛查报告单》。

（三）对初筛阳性者、有高危因素虽通过筛查须定期复查者或因特殊原因未接受初筛者，筛查人员或产科工作人员应告知家长在出生后42天内接受复筛。

新生儿普通听力筛查知情同意书

新绛县妇幼保健院新生儿普通听力筛查知情同意书新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

我同意我的孩子在县妇幼保健院进行普通听力筛查，监护人。

我不同意对我的孩子进行普通听力筛查，有问题我自己负责，监护人。

我的联系方式：电话：，手机：。

经治医师签字：，我已把听力筛查的重要性给监护人讲清楚了。

普通听力筛查操作人员签字：，联系电话：0359--7521276。

科室：住院号：病房及床号：编号：检测日期：1、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。

由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗及干预的最佳时期。

新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。

2、我知道现行的听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

但限于目前的客观技术因素，任何筛查都会存在一定的假阳性及假阴性。

3、我院听力筛查方法：耳声发射，主要检查耳蜗功能（内耳耳蜗毛细胞功能）。

4、局限性：新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细功能异常引起；其他耳聋的原因还有中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿、耳毒性药物等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1~2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

5、我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿说明听力功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿并不完全代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

6、我知道听力筛查的流程为：生后48小时后至出院前由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天内复筛，复筛未通过的婴儿需在3个月龄内到听力诊断中心（山西医科大学附属一院和太原市中心医院）进一步检查和诊断。

新生儿听力筛查知情同意书

病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
新生儿听力筛查知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周
医方告知：
1．听力障碍是常见的出生缺陷，正常新生儿中双侧听力障碍的发生率0.1％一0.3％。

通过听力筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现、诊断听力障碍，经早期治疗和康复后，有可能使聋儿聋而不哑。

根据《中华人民共和国和母婴保健法》和《江苏省新生儿疾病筛查管理办法》的要求，所有新生儿均应接受听力筛查。

尤其存在以下高危因素：有听力障碍家族史，母亲孕期使用过耳毒性药物，巨细胞病毒、风疹病毒、疤疹病毒、梅毒或弓形虫引起的宫内感染，颅面畸形，出生体重低于1500克，出生时窒息，患严重高胆红素血症、细菌性脑膜炎等，重症监护超过24小时，机械通气超过5天，临床上怀疑存在听力障碍或者感觉神经功能障碍有关的综合征，等等，更应接受听力筛查。

2．新生儿听力筛查一般要求在新生儿出院前进行初筛。

由于医学水平所限，初筛有可能出现假阴性或假阳性。

因此筛查未通过者于42天内复筛，仍未通过者应到五官科作进一步检查。

及时筛查通过，仍应继续关注孩子的听力和语言的发育情况，3年内每6个月随访一次。

3．新生儿方如对上述情况不理解可进一步要求医生进行说明，新生儿方知情后可选择同意或拒绝进行新生儿听力筛查，若拒绝有可能影响疾病的早期诊治。

新生儿方知情选择：
医师已就上述情况进行了充分的交待和解释，已知道听力筛查有可能出现的假阴或假阳性，本人对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿听力筛查。

新生儿亲属签名：经治医师签名：
与新生儿关系：
签名日期：年月日签名日期：年月日。

新生儿疾病筛查告知书

新生儿遗传代谢病筛查操作流程
省（自治区、直辖市）
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：
（1)本省（区、市）已开展筛查的遗传代谢病为：
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
（5）筛查费用元，由支付。
监护人联系方式
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员签名签名日期年月日
新生儿听力筛查技术流程
省（自治区、直辖市）
新生儿听力筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用元，由支付。