手术讲解模板：急性坏死性胰腺炎手术

手术资料：急性坏死性胰腺炎手术
概述：
分组研究结果显示，造影剂不会增加坏死 性胰腺炎的临床严重度。②超声扫描，可 以判断胰腺水肿，同时对诊断胆囊结石及 胆管状态帮助很大。此系无创性诊断方法， 应用广泛。但在病人肥胖或有重度腹胀时 观察胰腺病变存在困难。③胸部平片：胸 腔积液对判断重症胰腺炎并发症有帮助。 ④腹腔穿刺：收集腹腔渗出液
概述：
定；③血清磷脂酶A2可能是致胰腺坏死的 酶，目前从人体的胰腺组织和胰液中已能 纯化此酶，在坏死性胰腺炎时增高，但由 于磷脂酶A2系多源性，实际应用尚难肯定。 ④胰腺炎相关蛋白、激活肽如胰蛋白酶原 激活肽及羧化肽酶激活肽是理想的指标， 尚属研究阶段。
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概述：
3.影像学诊断? ①CT增强扫描。CT增强扫 描被认为是诊断胰腺坏死、继发感染或脓 肿的金标准。连续CT检查对观察病情变化 及治疗效果有帮助。CT定位胰腺穿刺细菌 检查可以直接确定感染及病原菌。对于增 强扫描应用离子化或非离子化造影剂是否 可能加重胰腺腺泡坏死，文献有两种观点， 近年来临床随机
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概述：
病因与发病机制：急性胰腺炎的病因90%与胆道病和大量饮酒有关。两种 原因何者为主要，各国统计结果不同，我国仍以胆结石为主要原因。当前 对胆结石引起急性胰腺炎的机制认为是由于胆石移动或嵌顿加之共同通道 的解剖结构。乙醇引起胰腺炎有许多种学说，主要有：①胰液分
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急性坏死性胰 腺炎手术
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急性坏死性胰腺炎手 术
科室：普外科 部位：胰腺
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麻醉： 硬膜外麻醉或气管内插管全麻。
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概述：
19世纪中叶，胰腺作为消化器官的功能获 得肯定，从而对胰腺的重要性及发生炎症 性病变时的严重性有了应有的认识。Senn 指出（1886年）急性胰腺炎进展到胰腺坏 死或形成胰腺脓肿时可能是手术适应证， 这是最早报道坏死性胰腺炎可以手术治疗 的文献。Fitz在1889年发表的论文中介绍 了急性胰
手术步骤：
3.确定胰腺坏死部位及坏死范围
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手术步骤：
发 病3d内的手术，对胰腺坏死部位及范围的 判断，仍然是关键问题，也是当前尚未解 决的问题。胰腺坏死范围一般分为局灶 （30%坏死）；大片 （50%～75%）；和次全、全部坏死 （75%～100%坏死）。亦有以切除坏死组 织湿重区别程度，即局灶坏死，指切除坏 死组织湿重＜50g；大片坏死指
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概述： 做全面检查对鉴别诊断有肯定的帮助。
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概述：
急性胰腺炎重症病例无庸置疑应属于外科 疾病，应接受外科ICU强有力的支持治疗， 在此期间获取正确诊断，对病情严重性判 断，具有手术治疗适应证时，应不失时机 地进行手术治疗。
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手术资料：急性坏死性胰腺炎手术
概述：
的 这一观点作为急性胰腺炎治疗的标准方法 流行了许多年。直至1948年Paxton和 Payne用双盲对比方法比较了307例急性胰 腺炎，手术治疗组病死率为45%，而非手 术组病死率为21%，手术和非手术方法治 疗的结果有显著性差异，此后对急性胰腺 炎的治疗又有了不同观点。在我国曾宪九 教授1
概述：
2.探索诊断胰腺坏死的实验室单项指标。 至今已提出多项判断指标，临床有实际价 值者有：①C-反应蛋白（CRP）。CRP是由 肝脏产生的急性期蛋白，是反应炎症损害 程度和胰腺坏死的可靠指标。在发病后2、 3、4d血清CRP高峰≥210mg/L，在第1周末， CRP水平高于120mg/L，表明有
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概述：
急性胰腺炎是一种“自限性疾病” （self-limited disorder），90%属轻、 中型，对支持疗法反应良好。只有10% （8%～15%）发展为坏死性胰腺炎。急性 坏死性胰腺炎是严重的、威胁生命的急腹 症，强有力的支持治疗都难以控制病情发 展，严重并发症仍然很高，病死率在25% 左右（图1.12.3-1）。
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术前准备： 7.放置Swan-Ganz导管进行血液动力学监 测。
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术前准备： 8.持续胃肠减压，以缓解因麻痹性肠梗性 肠梗阻所致的胃肠潴留和胀气。
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术前准备： 9.静脉营养。
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手术步骤： 1.切口
概述：
胰腺坏死，与CT增 强扫描结果作对应判断，得到有相关性结 果。近年，Dervenis报道，在急性胰腺炎 症状出现后48h CRP＜150mg/L为轻症，CRP＞150mg/L为重 症。②血清白介素-6（IL-6）、白介素-8 （IL-8）及弹力酶，在急性坏死性胰腺炎 时增 高，实用于急诊测
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手术步骤：
＜120g；次全坏死指＜190g；超过190g， 其中未查到有活力的组织者为完全坏死。
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手术步骤： 4.胰腺坏死组织清除
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手术步骤：
用指捏法清除坏死组织（图1.12.3-6）， 保护大体看来正常的组织，清除坏死组织 无须十分彻底，肠系膜根部的坏死组织， 切忌锐性解剖或试图完全清除，这样会引 起误伤肠系膜上动、静脉，发生致死性的 危险，明智的做法是任其自行脱落，冲洗 排出。坏死腔内予以彻底止血，以免术中， 术后发生大出血。手
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手术步骤：
术清除的坏死物质称湿重并记录，以判断坏死范围，同时立即送细菌学检 查，革兰染色涂片及需氧、厌氧菌培养，并将标本做病理检查，进一步判 断坏死程度。 胰腺坏死严重者往往伴有胰周及腹膜后间隙大量富含血管活性物质和毒素 的渗出物和脂肪坏死组织形成，因而在清除胰内坏
适应证： （4）确定有胃或肠坏死。
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适应证： （5）持续胃或肠瘘无自行闭合的可能性。
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适应证： （6）胆石病为坏死性胰腺炎的原因，应 对胆结石进行根治性手术。
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手术禁忌：
对全身感染中毒症状重伴有心、肾、肺功 能衰竭者要慎重分析是否是急性坏死胰腺 炎或其他急腹症引起，若外科急腹症症状 很明显时，仍应积极抓住手术时机，行手 术治疗。
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概述： 严重程度评估：
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概述： 急性胰腺炎的严重程度以证据为基础做出 评估：
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概述：
1.急性胰腺炎的严重程度取决于有无胰腺 坏死存在，但迄今尚无理想的预测方法和 生化指标可供确切判断。因此制定了多种 指标组合的评估系统，其中以急性生理学 和以往健康评分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评估系 统列为首选，APACHE-Ⅱ包括12项生理学 变数加上病人以往健康状态和年龄。评分 最高为71分
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术前准备： 3.补充循环血容量，纠正代谢紊乱。
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术前准备： 4.抗休克，抗感染。
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术前准备： 5.纠正低氧血症，适时进行气管插管机械 辅助呼吸。
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术前来自百度文库备： 6.预防和治疗肾功能不全。
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手术步骤：
①上腹正中切口，对诊断不清楚的病人， 全面探查灵活性较大，且组织损伤小，但 对显露全部胰腺，探查腹膜后间隙并清除 腹膜后坏死组织较困难，切口开放者或栅 状缝合者更易发生肠道并发症；②两侧肋 缘下切口，可以得到良好的显露，全部胰 腺及两侧腹膜后间隙的坏死组织均可得到 处理。且网膜与腹膜缝闭后，小
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概述：
，一般死亡者评分多在19～25分。Ranson 预后指标评定与急性坏死性胰腺炎继发感 染发生率亦有相关性，预后指标＜3，继 发感染率＜3%；预后指标3～5，继发感染 率达到1/3，预后指标＞6，则1/2继发感 染，坏死性胰腺炎继发感染者80%死亡。
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适应证： 急性坏死性胰腺炎的手术适用于：
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适应证： 1．早期（发病72h以内）
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适应证： （1）诊断不能肯定。发病急剧，与其他 不及时手术治疗有致死危险的急腹症难以 鉴别时，应不失时机进行手术探查。
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适应证： （2）非手术治疗过程中，病情无改善， 反而有恶化，确定或怀疑胰腺坏死继发感 染。
手术步骤：
沿切口走向切开腹壁，切开腹膜后检查腹腔渗液，包括渗液量、性状及气 味，抽取渗液做常规、生化、淀粉酶及脂肪酶检查和细菌培养。然后尽可 能吸尽渗液，分离胃结肠及十二指肠结肠韧带，即显露出胰腺（图1.12.33～1.12.3-5）。
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手术步骤：
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适应证： （3）重症胆石胰腺炎伴胆管梗阻，急性 胆管炎。
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适应证： 2.近期（发病4～14d）
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适应证： （1）诊断不能肯定。
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适应证： （2）病情无改善，反而有恶化，确定有 胰腺坏死感染。
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概述：
951年最早报道急性胰腺炎，继之又发表 了胰腺癌的治疗，创建了国内的外科为主 的多学科协作研究组，为我国胰腺病学发 展做出了贡献，是我国胰腺病学的先驱。 我国在坏死性胰腺炎的治疗方面，也曾经 历早期手术，非手术治疗，早期胰腺切除 和在积极支持疗法基础上，对有手术适应 证的病例施行手术。
手术资料：急性坏死性胰腺炎手术
概述：
腺炎的临床表现和病理变化，并指出急性 胰腺炎时早期手术干预是无效的，甚至是 有害的。Opie（1901年）通过对一例急性 胰腺炎死亡者尸解时发 现胰管与胆管相通，壶腹部结石嵌顿，从 而提出“共同通道学说”。Moynihan在 1925年报道中支持早期手术探查胰腺引流 治疗所有的急性胰腺炎。他
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手术步骤：
肠将隔离于大腹腔，横结肠系膜以上小网 膜囊可以充分引流或关闭置双套管冲洗， 若须重复手术，对肠道损伤机会减少。近 年来一些有经验的医师倾向做两侧肋缘下 切口或横切口者增多（图1.12.3-2）。
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手术步骤：
2.显露胰腺
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概述：
泌增加，而Oddi括约肌阻力增加，胰管内 高压，胰酶渗出致胰腺实质损伤；②胰管 内“蛋白泥（protein plugging）”形成， 胰管阻塞，胰酶渗出致胰腺实质损伤。迄 今有关胰腺实质损伤的细胞和分子生物学 变化的确切机制，仍然不清楚。
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概述：
具有对病因、病理生理和临床经过的理论 知识是指导正确诊断和治疗急性胰腺炎成 功的关键。在诊断方面要在确定急性胰腺 炎诊断基础上判断是轻、中型抑或重型伴 有胰腺坏死、出血。Mc Maham调查存活的 病人中，55%住院时得到确诊，而死亡病 人中仅21%在住院时得到诊断。
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术前准备： 1.加强医疗单位（ICU）治疗。
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术前准备：
2.确定诊断的关键检查。如腹腔穿刺，CT 扫描，胸、腹部X线平片检查，以及血清 及腹腔液淀粉酶、脂肪酶检查。判断胰腺 坏死的有关检查，如C反应蛋白＞120mg/L， 阳性率达93%；CT增强扫描，88%；乳酸脱 氢酶＞270U/L，87%；α1抗胰蛋白酶＞ 4.5g/L，83%；α2巨球蛋白＜1.3g/L， 82%。
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适应证： 3.后期（发病15d以后）
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适应证： （1）胰腺脓肿。
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适应证： （2）胰腺假性囊肿，不能自行吸收，或 有继发感染。
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适应证： （3）坏死区大出血。
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