骨折内固定物取出困难原因分析及对策(yq)
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 16
3、术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准 备。初步判断内固定物的种类、型号和数目， 如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前 不能确定内固定物型号，则要尽可能多配备几 种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发 现，术前最好准备电钻、环钻、钢凿等工具， 力求有备无患； 同时了解内固定物的准确位置， 设计手术切口；
术后再骨折 风险因素主要包括3个方面，一是解剖因素；
二是固定材料及方法因素；三是骨折的粉碎程度及复位固定技术
术后感染 原来是开放性骨折或者手术后有感染过程，取内
固定术后的感染可能性 增加，要对各个一切进行预防
血肿及皮肤坏死 内固定取出困难
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 8
内固定取出的风险因素
神经损伤 一般认为内固定取出术是简单安全的手术 ，故多
由低年资的医生进行手术，潜在的风险可能被放大。有报道指出 严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为 ---术前风险判断不 足、术中经验不足（前臂及股骨下段取钢板再骨折的发生率较 高，而肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险相对较大）
1、术前谈话非常重要；再简单的内固定 取出，也得反复告知病人及家属：可能断钉、 内固定物无法取出或无法完全取出，术中误 伤血管、神经等；
在当前的医疗环境下，避免医疗纠纷缠身是很重要 的；一旦惹火上身，很长一段时间你别想安静的工作、 做手术了，严重时可能前途都毁了；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 15
2、股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定。 3、固定下胫腓关节的钢板螺钉。 4、内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象，
比如脊柱内固定松动。 5、特定职业，比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定
材料有引起应力骨折风险者应考虑取出。 6、患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期
滞留体内的不确定性，主动要求取出者。 7、钢板螺钉在皮下凸起，刺激皮肤或者影响肌腱的滑
动，才考虑在骨折愈合后拆除钢板螺钉。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
儿童骨骼的内固定材料是否应该取出
从实验的资料分析，内固定材料至少在1到2年的短期 内并不影响骨骼发育，对骨骼的长粗和长度生长几乎没 有影响。
Department of Orthopaedics The Biblioteka Baiduffilliated Hospital of Xuzhou Medical College
拆内固定时机
不锈钢钢板最好12－18月拆除。钛钢板也 可不拆，钛钢板要拆最好也是12－15月拆 除，不然有“冷焊接”现象，到时拆不出。
拆内固定的时机与骨愈合是直接相关，只能 在骨完全愈合后才能拆除，每个个体愈合时 间都不一定一致，且与年龄明显相关。
骨折内固定物取出困难 原因分析及对策
袁泉 徐医附院
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
概述
内固定物一般都要取出---中国。内固定取出 术约占骨科择期手术的29%，占所有骨科手 术的6%
尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但 风险相对要小得多。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
内固定取出术的适应症包括：
1、骨折愈合，但有不适的临床症状，比如疼痛、感染、 功能受限等。骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围。
2、术前仔细核对内固定物厂家及器械；调 阅原住院病历，通过内固定物标签、发票复 印件、手术记录、质量承诺书等了解内固定 物厂家、类型、数目；特别是外院上的内固 定，一定要求患者调阅或复印当地医院的病 历；确认你能联系上该厂家的器械后再进手 术室；（我们手术记录常规注明内固定厂家）
曾经听过这样一个故事，一个患者在外院做的手术， 到某个医院取内固定，医生打开一看，傻眼了，发现螺 钉凹槽不是内六角的，是“丫”字形的，手术医生只准 备了内六角的螺丝刀，到处打电话，附近都没有代理商 有“丫”字形螺丝刀的，悲剧了；
20世纪90年代以来，有关内固定物是否应该 取出的讨论颇多。
内固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、 感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出 等，并发症率在3％－20％之间
对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该 在5％以内，其中包括神经损伤、深部感染以 及再骨折等。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨骼 的趋势，这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩 大，而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢板被埋 入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。
尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧，但如 果决定进行取出，就应在合适的时机早期及时取出，取 出过晚会为手术造成很大的困难。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 7
上内固定时的注意事项
7、螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否则 拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与钻孔 /攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像，禁继 续强行拧入，一定要取出，重新攻丝并更换 螺钉；
如果术前不做好充分准备，即使骨科专 家级的术者也很难应付，甚至于使原本 认为的小手术变得费时费力，引发医疗 纠纷；
没有取不出的内固定，但决不能以付出 骨强度降低甚至骨折的风险为代价；实 在取不出，就只能不取了；
如何达到既能彻底取出内固定物，又能 维持原来的骨强度，是每一位骨科医师 术前应该认真考虑的问题；
为防止遗漏，一个最简单、有效的办法就是， 不管大小手术，常规取完内固定后，先C臂 透视一下再出手术室；或将内固定二次组合
别总以为没有必要，过于自信；相信很多骨 科医生都有内固定遗漏的经历；出了手术室 医生就变得很被动；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 19
1、螺钉旋出困难的处理
无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还 是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固 定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适 的手术工具，手术将无法继续进行。
相对而言，钛合金材料螺钉更容易滑丝；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 22
上内固定时的注意事项
4. 写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移位 后的位置，取内固定时可以查阅，作为参考； （特别是肱骨接骨板）
5. 自攻螺钉尖端有凹槽，凹槽部分尽量穿出对 侧皮质，以免骨痂长入凹槽，取出时困难；
6. 螺钉拧入时，始终保持螺丝刀与螺钉在一条 直线上，以免损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；为 二期内固定取出留下了隐患；
概要
相信每个骨科医生的成长，都是从取内固 定开始的；
如果问骨科最难的手术是什么？相信也都会 说是取内固定；
取内固定看似简单，其实还真不简单；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 3
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 4
内固定物取出困难的处理，应该从骨折上内 固定时及取内固定的术前开始！
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 5
经验总结
手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原 因，寻找最简单、有效、安全的方法。我们从 下面四个方面来总结经验：
1、螺钉取出困难；（最常见） 2、钢板取出困难； 3、钢丝取出困难； 4、髓内钉取出困难； 5、克氏针取出困难；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 20
1、螺钉旋出困难的处理
首先应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝 刀的稳定，螺丝刀与螺钉保持一条直线，确 认螺丝刀的尖端已完整进螺钉尾帽内（用锤 子敲击进入）；避免螺丝刀摇摆、避免钉尾 凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的 关键；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 18
经验总结
取内固定，保证内固定物不遗漏，对每个骨 科医生来说，是最基本的要求；特别是单独 使用的螺钉，辅助固定的克氏钉，空心钉/拉 力钉的垫片等，是最容易遗漏的；
上内固定时的注意事项
1. 在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不多 了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝，为二 期内固定的取出留下了隐患；
2. 锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后，不 要再用普通螺丝刀继续拧了；
3. 如有可能，术中血管、神经尽量移至远离钢 板螺钉的位置，并在手术记录中详细记录；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 6
取出因素
应力遮挡可能延迟骨折愈合，产生固定部位的 骨质疏松等。
应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡 部位，使该部位承受的应力增加，比如钢板的 两端，髋关节假体或伽马钉的远端等部位，进 而产生疲劳应力骨折。
在所有的骨骼中，股骨承受最大的剪力，股 骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险最大，笔 者也曾屡见股骨钢板周围骨折，因此建议应 该取出股骨的钢板或者短节段髓内钉，但长 节段髓内钉是个例外。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
术前准备
1. 术前谈话； 2. 核对内固定厂家及器械； 3. 术前仔细阅片； 4. 做好内固定可能取出困难的准备，包扎器
械、方案等；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 14
1、螺钉旋出困难的最常见原因
1）螺钉帽槽损伤； 2）螺丝刀头磨损； 3）螺丝刀与螺钉不配套； 4）螺丝刀未与螺钉保持一条直线，拧动过
程损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 21
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 17
4、做好内固定可能取出困难的准备，包扎器 械、方案等，以及手术人员的准备；
5、尽量让患者找原手术医院、原手术医生取 内固定，相信每个医生做手术都有自己的习 惯；
3、术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准 备。初步判断内固定物的种类、型号和数目， 如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前 不能确定内固定物型号，则要尽可能多配备几 种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发 现，术前最好准备电钻、环钻、钢凿等工具， 力求有备无患； 同时了解内固定物的准确位置， 设计手术切口；
术后再骨折 风险因素主要包括3个方面，一是解剖因素；
二是固定材料及方法因素；三是骨折的粉碎程度及复位固定技术
术后感染 原来是开放性骨折或者手术后有感染过程，取内
固定术后的感染可能性 增加，要对各个一切进行预防
血肿及皮肤坏死 内固定取出困难
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 8
内固定取出的风险因素
神经损伤 一般认为内固定取出术是简单安全的手术 ，故多
由低年资的医生进行手术，潜在的风险可能被放大。有报道指出 严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为 ---术前风险判断不 足、术中经验不足（前臂及股骨下段取钢板再骨折的发生率较 高，而肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险相对较大）
1、术前谈话非常重要；再简单的内固定 取出，也得反复告知病人及家属：可能断钉、 内固定物无法取出或无法完全取出，术中误 伤血管、神经等；
在当前的医疗环境下，避免医疗纠纷缠身是很重要 的；一旦惹火上身，很长一段时间你别想安静的工作、 做手术了，严重时可能前途都毁了；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 15
2、股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定。 3、固定下胫腓关节的钢板螺钉。 4、内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象，
比如脊柱内固定松动。 5、特定职业，比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定
材料有引起应力骨折风险者应考虑取出。 6、患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期
滞留体内的不确定性，主动要求取出者。 7、钢板螺钉在皮下凸起，刺激皮肤或者影响肌腱的滑
动，才考虑在骨折愈合后拆除钢板螺钉。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
儿童骨骼的内固定材料是否应该取出
从实验的资料分析，内固定材料至少在1到2年的短期 内并不影响骨骼发育，对骨骼的长粗和长度生长几乎没 有影响。
Department of Orthopaedics The Biblioteka Baiduffilliated Hospital of Xuzhou Medical College
拆内固定时机
不锈钢钢板最好12－18月拆除。钛钢板也 可不拆，钛钢板要拆最好也是12－15月拆 除，不然有“冷焊接”现象，到时拆不出。
拆内固定的时机与骨愈合是直接相关，只能 在骨完全愈合后才能拆除，每个个体愈合时 间都不一定一致，且与年龄明显相关。
骨折内固定物取出困难 原因分析及对策
袁泉 徐医附院
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
概述
内固定物一般都要取出---中国。内固定取出 术约占骨科择期手术的29%，占所有骨科手 术的6%
尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但 风险相对要小得多。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
内固定取出术的适应症包括：
1、骨折愈合，但有不适的临床症状，比如疼痛、感染、 功能受限等。骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围。
2、术前仔细核对内固定物厂家及器械；调 阅原住院病历，通过内固定物标签、发票复 印件、手术记录、质量承诺书等了解内固定 物厂家、类型、数目；特别是外院上的内固 定，一定要求患者调阅或复印当地医院的病 历；确认你能联系上该厂家的器械后再进手 术室；（我们手术记录常规注明内固定厂家）
曾经听过这样一个故事，一个患者在外院做的手术， 到某个医院取内固定，医生打开一看，傻眼了，发现螺 钉凹槽不是内六角的，是“丫”字形的，手术医生只准 备了内六角的螺丝刀，到处打电话，附近都没有代理商 有“丫”字形螺丝刀的，悲剧了；
20世纪90年代以来，有关内固定物是否应该 取出的讨论颇多。
内固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、 感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出 等，并发症率在3％－20％之间
对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该 在5％以内，其中包括神经损伤、深部感染以 及再骨折等。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨骼 的趋势，这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩 大，而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢板被埋 入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。
尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧，但如 果决定进行取出，就应在合适的时机早期及时取出，取 出过晚会为手术造成很大的困难。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 7
上内固定时的注意事项
7、螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否则 拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与钻孔 /攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像，禁继 续强行拧入，一定要取出，重新攻丝并更换 螺钉；
如果术前不做好充分准备，即使骨科专 家级的术者也很难应付，甚至于使原本 认为的小手术变得费时费力，引发医疗 纠纷；
没有取不出的内固定，但决不能以付出 骨强度降低甚至骨折的风险为代价；实 在取不出，就只能不取了；
如何达到既能彻底取出内固定物，又能 维持原来的骨强度，是每一位骨科医师 术前应该认真考虑的问题；
为防止遗漏，一个最简单、有效的办法就是， 不管大小手术，常规取完内固定后，先C臂 透视一下再出手术室；或将内固定二次组合
别总以为没有必要，过于自信；相信很多骨 科医生都有内固定遗漏的经历；出了手术室 医生就变得很被动；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 19
1、螺钉旋出困难的处理
无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还 是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固 定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适 的手术工具，手术将无法继续进行。
相对而言，钛合金材料螺钉更容易滑丝；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 22
上内固定时的注意事项
4. 写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移位 后的位置，取内固定时可以查阅，作为参考； （特别是肱骨接骨板）
5. 自攻螺钉尖端有凹槽，凹槽部分尽量穿出对 侧皮质，以免骨痂长入凹槽，取出时困难；
6. 螺钉拧入时，始终保持螺丝刀与螺钉在一条 直线上，以免损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；为 二期内固定取出留下了隐患；
概要
相信每个骨科医生的成长，都是从取内固 定开始的；
如果问骨科最难的手术是什么？相信也都会 说是取内固定；
取内固定看似简单，其实还真不简单；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 3
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 4
内固定物取出困难的处理，应该从骨折上内 固定时及取内固定的术前开始！
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 5
经验总结
手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原 因，寻找最简单、有效、安全的方法。我们从 下面四个方面来总结经验：
1、螺钉取出困难；（最常见） 2、钢板取出困难； 3、钢丝取出困难； 4、髓内钉取出困难； 5、克氏针取出困难；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 20
1、螺钉旋出困难的处理
首先应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝 刀的稳定，螺丝刀与螺钉保持一条直线，确 认螺丝刀的尖端已完整进螺钉尾帽内（用锤 子敲击进入）；避免螺丝刀摇摆、避免钉尾 凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的 关键；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 18
经验总结
取内固定，保证内固定物不遗漏，对每个骨 科医生来说，是最基本的要求；特别是单独 使用的螺钉，辅助固定的克氏钉，空心钉/拉 力钉的垫片等，是最容易遗漏的；
上内固定时的注意事项
1. 在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不多 了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝，为二 期内固定的取出留下了隐患；
2. 锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后，不 要再用普通螺丝刀继续拧了；
3. 如有可能，术中血管、神经尽量移至远离钢 板螺钉的位置，并在手术记录中详细记录；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 6
取出因素
应力遮挡可能延迟骨折愈合，产生固定部位的 骨质疏松等。
应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡 部位，使该部位承受的应力增加，比如钢板的 两端，髋关节假体或伽马钉的远端等部位，进 而产生疲劳应力骨折。
在所有的骨骼中，股骨承受最大的剪力，股 骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险最大，笔 者也曾屡见股骨钢板周围骨折，因此建议应 该取出股骨的钢板或者短节段髓内钉，但长 节段髓内钉是个例外。
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College
术前准备
1. 术前谈话； 2. 核对内固定厂家及器械； 3. 术前仔细阅片； 4. 做好内固定可能取出困难的准备，包扎器
械、方案等；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 14
1、螺钉旋出困难的最常见原因
1）螺钉帽槽损伤； 2）螺丝刀头磨损； 3）螺丝刀与螺钉不配套； 4）螺丝刀未与螺钉保持一条直线，拧动过
程损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 21
Department of Orthopaedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical College 17
4、做好内固定可能取出困难的准备，包扎器 械、方案等，以及手术人员的准备；
5、尽量让患者找原手术医院、原手术医生取 内固定，相信每个医生做手术都有自己的习 惯；