二级心理咨询师案例报告-很好

国家职业资格全国统一鉴定

心理咨询师文章

（国家职业资格二级）

文章类型：案例报告

文章题目：一例因负性事件引发心理问题的个案报告（固定格式）

姓名：张丽

身份证号： 342126************ （身份证必须写好）

所在省市：安徽省六安市

所在单位：安徽国防科技职业学院

一例因负性事件引发心理问题的个案报告

安徽省XX市 XXX

摘要：大专生肖晓（化名），因负性事件引发心理问题，咨询师主要运用认知疗法帮助肖晓调整认知观念，用系统脱敏法解除了肖晓对学校的恐怖，改善了适应不良情绪和行为，咨询效果明显。（100字左右）

关键词：心理问题、心理咨询、心理疗法

一、一般人口学资料:

求助者肖晓（化名）（保密原则），女，19岁，本校大一学生，在校住宿。读大学前一直与父母同住。父母为中学教师，家庭条件良好，经详细询问、调查，无家族性精神病史及遗传病史。（家族史交代）

二、主诉和个人陈述：

主诉：（求助原因）心慌焦虑、情绪低落、害怕上课两个多月(20个字以内)。

个人陈述：（第一人称）大学军训期间，白天军训，晚上开班会，感觉很累，不小心睡着了，睡着时流了口水，恰好被班主任点名做自我介绍，突然站起来时嘴角有口水（而当时自己并不知道），被同学看到，同学们哄堂大笑，当时恨不能找个地缝钻进去，羞愧难当，心怦怦乱跳，双手发抖。晚上一直责怪自己“不该开班会睡觉，老师提问时被同学发现睡觉流口水，丢人现眼，真是没脸见人了”。第二天军训时走到操场就感觉紧张害怕、心发慌，不敢看同学，心想“他们肯定都还在议论我”，就逃了军训。结果被教官发现，还当众批评了我。次日强撑着军训，听到有同学笑，觉得是在笑我。然后觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，送到校医院后很快缓解。班主任让父母带我回家并住院检查，未发现器质性病变。（疾病发生）出院后我更怕上课，特别是父母提起与上课老师提问有关的事就很不舒服。如果不去想上学的事，则一切如常。只好请假在家休息一周。后来被父母

劝说到学校，勉强去上课，但课上总忐忑不安，特别当老师要找同学回答问题时，我就特别惊慌，有次老师提问到我了，我脑袋嗡嗡响，满脸冷汗，胸闷，感觉气不够用，不舒服的感觉强烈的难以忍受。我只好逃课或请假。我经常躲在宿舍，宿舍的同学对我也很不错。（疾病发展）现在已经开学两个月了还不能正常上课，这样下去我大学也完了。有时想休学，但爸爸妈妈还是坚持让我上学。这些事儿真是烦死我了，多渴望能够像同学们一样正常上课，勇敢发言，特别希望得到心理咨询师的帮助。（提示主动求助）

三、个人成长史、身体状态、社会功能:

独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。10个月会说话，1岁会走路，4岁上幼儿园，在小班就能领唱儿歌，深得老师喜欢。上小学后学习成绩好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，担任班里的小干部，很听话，从没有被老师和家长批评过。13岁来月经，身体健康，未患过重大疾病。爷爷奶奶和其他亲属都很宠爱她。从小懂事，注重形象，遵守纪律，自尊心强，凡事要求自己做得完美。高中文理分班时，经父母劝说选择自己并不喜欢的理科，高考成绩不理想，对自己很不满。开学后父母将其送去报到。读大学前跟父母同住，父母关系好，对肖晓要求高。

军训期间突然头晕，心慌胸闷，呼吸急促，送到校医院后很快缓解。经住院检查，未发现器质性病变。事后怕上课，不喜欢他人提起与上课有关的事。谈到其他话题则一切如常。勉强去上课，特别怕老师上课时找同学回答问题，经常出现忐忑不安神态，老师提问到肖晓，发现她面色苍白，满脸冷汗。开学两个月来，经常请假甚至逃课。（目前心、身、社会功能状态）

四、家长反映和咨询师观察了解到的情况

（一）家长反映：

肖晓从小懂事可爱，认识的人都很喜欢她，她很注重自己形象，爱面子，自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从那件事情后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，跟亲友交往正常。强

制送去学校，但上课老师提问时就感觉紧张，惊慌，且感觉强烈。为此向父母提出休学的要求，但父母没有同意，常常显得烦躁、不安，有时向父母发脾气。

（二）咨询师观察和了解到的情况：

求助者随父母前来咨询，面目清秀，衣着整洁，举止得体。身体和智力均发育正常，性格稍内向，情绪低落，讲话声音清晰，意识清楚，言语逻辑性强，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。刚进入咨询室时稍显紧张，叙述中都表现得比较自如，但在谈到老师上课提问的事情时，情绪明显烦恼和焦虑，偶尔拿纸巾擦拭嘴角。父母对孩子要求很严，期望很高。

五、心理测验结果：

（一）SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.0，强迫症状1.8，人际敏感1.5，抑郁2.3，焦虑2.6，敌对1.5，恐怖2.6，偏执2.0，精神病性1.3，其他1.0；总分170；阳性项目数46个。焦虑、恐怖、抑郁因子分明显高于常模，躯体化、偏执因子分高于正常均分。

（二）抑郁自评量表（SDS）分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁。

（三）焦虑自评量表（SAS）分：粗分48分，标准分60 分，提示有中度焦虑。

六、评估与鉴别诊断

（一）对来访者心理状态的评估（三级书46页）

求助者智能完整，感知觉正常，注意力能够集中，记忆和思维状态正常，烦恼、焦虑，情绪比较低落，意志行为一致，人格稳定，自知力完整。

（二）诊断与鉴别诊断

1、诊断依据：（三级诊断步骤：排除标准+内涵标准）

（1）求助者高考不理想，开学时又经历过较强烈的现实性刺激。出现学校恐怖有两个月的时间，且与创伤事件有关。

（2）求助者内心冲突有现实意义，能否正常上课对求助者而言为重要事件。智能完整，能够在家学习，有自知力，能够主动求医。

（3）求助者心理生理社会功能方面受到影响。内心很痛苦，烦闷，紧张焦虑，抑郁；伴有躯体不适，如上课老师提问就会出现惊慌，感觉气不够用等感觉恐怖的症状；对恐怖的处境——课堂有回避行为，造成社会功能轻度受损。

（4）经检查未发现器质性病变。

（5）综合以上分析，排查，诊断为严重心理问题。（明确诊断）

2、对该求助者需做的鉴别诊断有：（二级内容，与个案临床症状相一致）

（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，肖晓的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

（2）从该求助者的临床表现来看，虽有一定的恐怖、焦虑、抑郁情绪并伴有躯体症状及出现回避行为，但从冲突性质、病程、求助者的精神痛苦程度、社会功能三方面的评分上看，因此不构成神经症。

3、原因分析（二级内容）

（1）生物学原因：求助者19岁，是处于青春期的女孩，自尊心强，心灵容易受到伤害，且内容易泛化；医院检查没有器质性病变。

（2）社会原因：在成长过程中一直受到家长、老师的呵护，形成了“我是可爱的、完美的”观念，没有遭受过挫折事件；上大学之初经历了对肖晓来说剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。

（3）心理原因：个性因素----追求完美，自我要求高，认为自己不该犯错；错误观念----认为自己不会受批评，一旦受到批评，自己就感觉糟糕至极；对现实问题的误解或错误评价----认为同学会议论自己，担心上学后会遭到同学们取笑；持久的负性情绪记忆----过分在意和多次回想，被同学嘲笑的事情一直困扰着自己。

七、制定咨询目标：

根据以上的评估与诊断，同求助者和家长协商，确定如下咨询目标：（针对自己个案）

（一）具体目标与近期目标：减轻肖晓对上课和提问的惧怕，缓