脑血管病治疗概述

人脑重量占体重的2％～3％，血流量占20％，耗氧、 耗糖量占20％～25％。
脑缺氧2分钟脑电活动停止，缺氧5分钟，脑细胞发生 不可逆的损伤。
缺血性级联反应：能量代谢障碍→膜去极化、兴奋性 氨基酸释放→钙离子内流、细胞内结合钙释放→细胞 内钙超载→多种酶激活→细胞膜磷脂分解、骨架破坏、 大量自由基产生→不可逆损伤。转录因子和炎性介质 参与发病。
栓子清除障碍
不能查明原因
能够原因不能 归类
• 卒中的严重性与预后有很大关系； • NIHSS
• 中风后1年，NIHSS<10分患者60-70%恢复较好，而 NIHSS>20分仅4-16%；
• NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者 颅内出血的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血 的风险仅有3%。
1993-美 国－
TOAST
2001－英 国－改良
TOAST
2005-美国 －SSSTOAST
2007-韩国 －改良
TOAST
2009-中国 －CISSTOAST
动脉粥样硬化 性
心源性
缺血性卒中 （Ischemic
Stroke)
小／微血管病
其他原因
原因不明
动脉粥样硬化 穿支闭塞
动脉到动脉栓 塞
低灌注
★不良反应：
水和电解质紊乱，高渗可引起口渴。 渗透性肾病，主要见于大剂量快速静脉滴注时 外渗可致组织水肿、皮肤坏死 寒战、发热、排尿困难、血栓性静脉炎、过敏可引起皮
疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头晕、视物模糊
•★药理作用： •1.高渗性脱水； •2.将甘油代谢生成的能量加以利用, 改善代谢，对体内电解质平衡无不 良影响。
1 脑动脉结构特点 中层肌细胞及外膜结缔组织少, 无外弹力层
2 微动脉瘤假说 小动脉硬化, 玻璃样变 和纤维素样坏死 微动脉瘤形成
（直径≤1mm）
3 血管痉挛假说 血管痉挛 小血管缺氧坏死 出血
急性期治疗原则： ❖ 保持安静，防止再出血； ❖ 降颅压，减轻脑水肿； ❖ 调血压，改善循环； ❖ 加强护理，防治并发症。 ❖ 其他
临床药学室 卫红涛
出血性脑血管病 缺血性脑血管病
脑实质出血VS蛛网膜下腔出血 脑出血是指非外伤性脑实质内出血 中国脑出血约占全部脑卒中的32.9%, 年发病率为
138.2/10万人（2000年数据），发病30d内的死亡率为 35-52%
高血压合并动脉硬化是脑出血的最主要病因
其他病因包括: 先天性脑血管畸形 动脉瘤 梗塞后出血 抗凝或溶栓治疗后出血转化 血液病 恶性肿瘤瘤卒中 脑底异常血管网(Moyamoya)病 脑动脉炎 淀粉样血管病（老年人常见）
预后：急性期死亡率35-52% 预后与血肿大小、GCS评分，脑水肿，出血部位，并发症， 血糖、血压等有关
预防：控制血压、血糖、血脂， 生活规律，戒烟限酒
是我国第二大致死疾病 发病率约为180～210/10万 死亡率约为110～140/10万 患病率约为390～710/10万 年死亡150万,致残率35～75％ 三高：发病率高，致死率高，致残率高
静脉溶栓 动脉溶栓 取栓
静脉溶栓：阿替普酶rtPA VS 尿激酶 时间窗 4.5h或6h内
溶栓治疗初筛标准
□ 1.年龄18~80岁。 □ 2.临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺 损（如语言、运动功能、认知、凝视障碍、视野缺损和 视觉忽视）。 □ 3.发病4.5小时以内。 □ 4.卒中症状持续至少1小时。 □ 5.NIHSS≥4。
rtPA静脉溶栓排除标准
1. □ 发病时间窗>4.5小时 2. □ NIHSS评分<4分；
□ 昏迷或严重的卒中症状（NIHSS>25） 3. □ CT显示新发ICH 或SAH
□ 既往有颅内出血，包括可疑SAH； □ 近3个月有头颅外伤史； □ 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； □ 近2周内进行过大的外科手术； □ 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； □ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据； □ 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变； 4. □ 近3个月内有脑梗死或心梗病史，但不包括陈旧小腔隙性 脑梗死而未遗留神经功能体征。 5. □ 发病时伴有癫痫发作； □ 严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或 脊髓手术）。
•★用途： •脱水降颅压
•★用法： •静滴，成人每次200－500ml，每日1－2次，200ml需2.5－3小时点完。
•★注意事项： •静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿，高钠患者慎用。
•白蛋白10g静脉滴注 •每8-12h一次 •滴速不超过2ml/min •配合利尿剂使用效果更佳
止血剂，凝血剂：凝血机制障碍导致出血使用 重组活化VII因子与超早期治疗 亚低温治疗 脑代谢活化剂， 钙拮抗剂等 康复治疗
•适应症 •1.用于脑水肿及青光眼的治疗；2.用于大面积烧、烫伤引起的水肿
•用法用量 •静滴20％溶液250－500ml，速度每分钟10ml，每4－6小时根据需要重 复一次。
•注意 •Q12H应Baidu Nhomakorabea不合理
★注意事项：
注入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位的疼痛； 心肾功能不全者慎用； 气温较低时易析出结晶。
常见并发症： 应激性溃疡，吸入性肺炎， 褥疮，深静脉血栓，便秘， 泌尿系感染
严重并发症：脑疝 颞叶钩回疝 （小脑幕切迹疝） 小脑扁桃体疝（枕大孔疝）
适应症：年龄75岁以下，心肾功能无障碍，血压低于 200/120mmHg, 并符合： 1 壳核出血≥ 30ml，颅压高，脑疝; 2 小脑出血≥ 10ml，血肿直径≥ 3cm; 3 丘脑出血≥ 15ml，病情恶化者
缺血半暗带：电衰竭阈值 20ml/100g/分，能量衰竭阈 值 10ml/100g/分。两者之间为缺血半暗带，可挽救。
目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型
TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年）
脱水剂 20%甘露醇125-250毫升静滴，6-8小时一次； 甘油果糖250毫升静滴，每天2次； 10%复方甘油500毫升静滴，每天1-2次；
利尿剂 速尿、托拉塞米 糖皮质激素、白蛋白等
•药理作用 •高渗性脱水，通过产生组织脱水而降颅压。
•特点 •静脉注入后约20－30分钟显效，2－3H作用达高峰，持续时间6－8H。