病历和处方格式
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历书写、处方规范
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括：
• 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
门（急）诊病历内容
复诊病历内容包括：
三、处方的样式及颜色举例
• 普通处方样式及颜色 • 急诊处方样式及颜色 • 儿科处方样式及颜色 • 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 • 第二类精神药品处方样式及颜色
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
门诊病历书写、处方规范
绵阳东大肛肠医院医务科
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职 业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应 注明就诊时间（年月日时分 24小时计)
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。
双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。
1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。
1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。
2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。
2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。
2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。
2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。
2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。
3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。
3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。
3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。
医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。
病历与处方书写规范.
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查 5、诊断 6、治疗用药 7、医生建议
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名 性别 出生年月 民族 职业： 婚否
工作单位（住址）：
药物过敏史：
科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉：患者诉说的主要发病症状及时间 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见：
门诊病历与处方 书写规范
张怀银
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
续页内容说明 * 首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 * 复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
医师签名: 共××页 第1页
首页内容说明 * 为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制 定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 * 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 记录时间与抢救时间。 * 辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或 本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单 等。
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
中医门诊病历处方格式
门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）
体查：（阳性体征、必要的阴性体征）
辅查：
初步诊断：（中西医诊断）
处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）
辅查：
诊断：（中西医诊断）
处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
示例三：
中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（体现中医四诊情况）
诊断：
治则：
方：
药：
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。
门诊病历与处方书写规范
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
门诊病历和处方书写规范(马畈卫生院)
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写 日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一 张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当 单独开具处方。 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使 用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、 微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、 毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过 敏实验以及结果的判定。 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写 完毕。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字 和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由 患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
门诊病历和处方书写规范
马畈卫生院
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员 对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处 理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病 历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。
儿
门诊病历和处方书写规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
门诊病历与处方书写规范
*初步诊断意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 初步诊断意见 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断； 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“ 符号，尽量避免用“待查” 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 待诊”字样。 “待诊”字样。 *治疗意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 诊疗 治疗意见： 治疗意见 指医师根据患者病史，体检结果， 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。 种药物或疗法各写一行。 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。 要求。 *医师签名应当签全名， 书写工整正规 、 字迹清晰 。 医师签名应当签全名， 医师签名应当签全名 书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
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续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
门诊病历和处方书写规范协和医院
一、门（急）诊病历书写基本要求
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。
*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
处方及病志格式
处方笺、化验单及病历档案格式
1.处方笺
1.1尺度:宽14.5cm，页边距上、下、左、右各为1cm。
1.2字体:“编号xxxxxx”为5号宋体;“动(宠)物医院(所)处方笺”为2号黑体加粗，居中；“哈尔滨市动物诊疗协会监制”为4号黑体；其余文字为小4号黑体。
2．化验报告单
2.1尺度:宽14.5cm×长20.5cm，页边距上、下、左、右各为1cm。
2.2字体:“病例号xxxxxx”为5号宋体;“动(宠)物医院(所)化验报告单”为2号黑体加粗，居中；“哈尔滨市动物诊疗协会监制”为4号黑体；其余文字为小4号黑体。
3．病历档案
3.1尺度:A4纸，页边距上、下、左、右各为1cm。
2.2字体:“编号xxxxxx”为小4号宋体;“动(宠)物医院(所)病历档案”为2号黑体加粗，居中；“哈尔滨市动物诊疗协会监制”为4号黑体；其余文字为小4号黑体。
4．动（宠）诊疗手册
4.1尺度：长13cm，宽18.5cm；内页码20页。
4.2封面按码佯、封一企业简介、封三企业检验仪器等宣传、封底按码佯印制，可以衬图案。
1-2、3-4类推按码佯。
动（宠）物医院（门诊）处方笺
就诊日期：年月日编号:xxxxxx
兽医师（签名）：哈尔滨市动物诊疗协会监制
动（宠）物医院（门诊）化验报告单化验日期：年月日病例号:xxxxxx
化验师（签名）：哈尔滨市动物诊疗协会监制
动（宠）物医院（所）病历档案
编号:xxxxxx
哈尔滨市动物诊疗协会监制
病历档案续页
编号:xxxxxx
哈尔滨市动物诊疗协会监制。
门诊病历及处方书写
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗 门 诊 病 历
妥善保存
姓名 性别 工作单位或住址
就诊必备
年龄
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗）
或者门（急）诊手术签字手续及患者
权利等。
就诊须知
尊敬的患者： 热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知： *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 *务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。 *在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。 *请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修 改处签名并注明修改日期。 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用 药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和 复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规 范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名 称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、 用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中 文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用 “遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿 应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。
下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。
**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。
2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。
这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。
3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。
这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。
4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。
这有助于医生做出正确诊断。
5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。
确保医生的诊疗方案清晰明了。
**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。
2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。
确保患者按照医嘱正确使用药物。
3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。
对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。
4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。
药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。
5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。
门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。
希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。