高危儿、体弱儿的诊断与管理

高危儿、体弱儿管理
概念:
1、"高危儿"是指: 在胎儿期，分娩时，新生儿期受到各种高危因素危害的婴儿，绝大多数高危儿能完全健康地生长发育，8%～9%发生脑损伤，日后可能发生残障（运动障碍、智力低下、语言障碍、癫痫、多动、学习困难、自闭、行为异常等症状）。

胎儿期：母孕早期先兆流产、母妊高征、贫血、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、胎盘发育不良、前置胎盘、胎盘早剥离、脐带异常（脐带过短、脐带扭曲成麻花状等）、羊水量过少、羊水早破、羊水污染等疾病，孕期接触放射线、有害化学物质或药物、孕期感染（TORCH）等，也就是说包含所有高危妊娠产妇所分娩的新生儿。

分娩期：产时窒息、脐带绕颈、缺氧、难产、产伤、剖宫产等。

新生儿期：早产、过期产和低出生体重、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿黄疸、新生儿肺炎、感染性疾病、寒冷损伤等。

2、"体弱儿",是指出生后因各种原因影响其健康的儿童,如:营养性缺铁性贫血、活动期佝偻病、反复感染（呼吸道、肠道感染）中度以上营养不良（体重低于同年龄、同性别、参照人群的均值-2SD至 3SD之间为中度）单纯性肥胖、先天性心脏病、癫痫、神经精神发育迟缓、常见畸形等。

一、低出生体重儿诊断标准：出生1小时内体重低于2500克的新生儿，不论是否足月或过期。

其中早产儿所占比例较大。

极低出生体重儿：体重＜ 1500g 超低出生体重儿：体重＜1000g 足月小样儿（如孕38周，体重2450g）
管理常规 :第一次随访时建卡，常规完成新生儿访视，根据具体情况酌情增加访视次数，后每月复诊一次。

管理期间：观察生长速度，营养评价，进行喂养、护理、营养指导。

补充营养素：生后1周补充VitA500-1000U，半个月补充VitD400-1000U，1个月时酌情补充铁剂。

特殊检查：尽早作听力筛查-----最好是作自动脑干诱发电位，眼底检查，目的是除外视网膜病变必要时复查头颅B超、血常规，必要时复查头颅B超、血常规，在6个月进行智能评估，监测神经精神发育。

结案标准按年龄段，体重达到均值一个标准差以上持续2个月。

举例早产儿，出院诊断：早产适于胎龄儿动脉导管未闭脑室内出血左侧鞘膜积液出院医嘱：体重达2500g预防接种听力筛查、随访心脏B超、头颅B超、阴囊B超随访神经行为、体格发育维生素D
二、维生素D缺乏性佝偻病
定义：由于维生素D不足所致的钙磷代谢失常产生以骨骼病变为特征的慢性营养缺乏病， 3岁以下婴幼儿常见。

病因：1、摄入不足、2 需要增加。

3、疾病、药物影响吸收与代谢
存在维生素D缺乏的高危因素：1、胎儿期储存不足：母体缺乏或早产、双胎婴儿早期体内VitD不足；2、日照不足：户外活动少，隔玻璃晒太阳，空气污染、季节因素3 摄入不足：乳类、蛋类、肉类含量少，谷类、水果、蔬菜不含VitD 类、水果、蔬菜不含VitD4 生长发育较快。

临床表现：活动期分为：早期、活跃期、恢复期、后遗症期。

早期：多见于6 早期：多见于6个月内，多汗、枕突、激惹、夜惊等，通常无骨骼变化，血钙、磷、正常或偏低， AKP正常或偏高， AKP正常或偏高， x线可能有异常。

活跃期：方颅、手足镯、肋串珠、鸡胸、下肢骨骼变化。

血钙、正常或偏低，磷明显下降，AKP增变化。

血钙、正常或偏低，磷明显下降，AKP增高，x线有异常（临时钙化带消失、毛刷状改变）。

恢复期：症状消失、体征减轻，钙、磷、AKP恢复正常，x 复正常，x线异常好转至消失。

后遗症期：多见3岁以上儿童，因严重佝偻病遗留不同程度骨骼畸形，血生化正常。

佝偻病简易诊断标准 [判定指标] 1．主要体征颅骨软化(囟门边软、乒乓球颅) 颅骨软化(囟门边软、乒乓球颅)、方颅、串珠、肋脯沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O 胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。

2．次要体征枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。

3．症状夜惊、多汗、烦燥不安。

4．病史 VD缺乏史: 1~2个月内缺少日光接触同时未补充VD 者，早 VD缺乏史:近1~2个月内缺少日光接触同时未补充VD者，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等。

[判定标准] 1、有2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者; 2、有1项主要体征及2项次要体征，同时有VD 缺乏史及明显症状者; 3、有2项次要体征，同时有明显症状，VD缺乏史及其它条件者; 4、虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。

治疗 2000-4000U/天 2000-4000U/天×1个月，改为400-600U/天个月，改为400-600U/天或口服英康利1.5ml-2ml(含维生素D 6或口服英康利1.5ml-2ml(含维生素D 6-8万 U），加服钙剂。

1个月后改为400-600U/天），加服钙剂。

1个月后改为400-600U/天大剂量使用必须有严格的适应症，大剂量与效果无正比例关系，也不缩短疗程。

富含维生素D食物：鱼肝油鸡肝沙丁鱼猪肝鲱鱼牛肝大比目鱼奶油鸡蛋人乳蛋黄牛乳
鱼肝油应用问题 VA与VD比例宜为3 VA与VD比例宜为3～4∶1。

要正确保管和使用水剂鱼肝油，应打开瓶盖用滴管吸出鱼肝油后要随即盖紧，用滴管吸出鱼肝油后要随即盖紧，并做到每月换一瓶，因为维生素D易发生氧化。

建议使用单独包装的AD丸（ VitD 400-500U）400-500U一般不加服钙剂，除非有早期表现。

预防重点对象为1岁内婴儿，管理到3岁。

孕妇孕后期添加维生素D800-1000U
三、营养不良
营养不良定义：是一种因缺乏能量和蛋白质所致的慢性营养缺乏症。

病因： 1. 能力摄入不足：喂养不当、辅食添加不当、饮食习惯不良
2. 疾病影响：影响食欲、食物吸收，消耗过多。

3. 先天因素：体重增长4种情况正常曲线：体重增长正常；体重不增：本次体重= 上次体重；体重下降：本次体重＜体重下降；体重低偏：本次体重＞上次体重，但增长值低于该月龄的最低增长值。

各年龄小儿体重每月增长的最低值月龄 0个月-5个月个月6个月-11个月个月-11个月 12个月-36个月 12个月-36个月每月体重正常增长值g 每月体重正常增长值g 600 300 150 分型与分度分型体重低下：儿童年龄别体重低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2 值的均数减去2个标准差生长迟缓：儿童年龄别身高低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2 值的均数减去2个标准差消瘦：儿童身高别体重低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2 均数减去2个标准差。

分度中度：被测儿童年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别、同身高参考人群值的标准相比，低于均数减去2个标准差，但高于均数减去3 数减去2个标准差，但高于均数减去3个标准差。

即 X-3S≤儿童测定值＜ X-2S 重度：被测儿童年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别、同身高参考人群值的标准相比，低于均数减去3 数减去3个标准差，如：10月龄男童年龄别体重测定值为7Kg,查表：X=9.5Kg，如：10月龄男童年龄别体重测定值为7Kg,查表：X=9.5Kg， X-2S为7.6Kg ，X-3S 为6.6Kg，评价为中度营养不良，如 2S为 3S为6.6Kg，评价为中度营养不良，如该儿童体重为6.5Kg，则评价重度营养不良。

该儿童体重为6.5Kg，则评价重度营养不良。

并发症营养性
贫血多种维生素缺乏（以A 多种维生素缺乏（以A、D为多）微量元素锌缺乏-----（测定血锌）微量元素锌缺乏-----（测定血锌）各种感染低血糖管理
凡发现中重度营养不良儿童建专案管理， 1岁以内每月体检一次， 1岁以上每2-3个月体检一次，直到恢复正常范围。

（通常恢复至X1S左右 1S左右）治疗 :1 、消除病因，加强护理，改进喂养 2、调整饮食，加强营养，重度营养不良患儿热卡要缓慢递增，等食欲、消化功能恢复，热卡供应可超过正常需要量。

3、药物治疗：各种消化酶、补充微量元素、维生素 4 、中医理疗 5 、有合并症、重度营养不良及时转诊。

预防提倡母乳喂养、及时添加辅食推广新法育儿，定期保健进行营养咨询纠正不良饮食习惯，适当户外活动、体格锻炼预防各种疾病对生长速度异常者加强监控 0-3月增长500克/月，3-6个月250克/月，7 月增长500克月，
3 个月250克月，7 个月以上生长停滞或明显减慢者。

四、缺铁性贫血
定义：由于体内储存铁缺乏导致血红蛋白合成减少的一种小细胞性贫血
原因：1 先天储存不足：早产、双胎、母亲缺铁 2 摄入不足或相对不足；3 铁丢失过多。

通常与疾病有关，诊断根据喂养史、临床表现、化验结果判断分度：＜6岁，Hb ＜110g/L 轻度： 90g/L≤ Hb ＜109g/L 中度： 60g/L≤ Hb ＜89g/L 重度： 30g/L≤ Hb ＜59g/L 极重度：Hb ＜ 29g/L 。

治疗：消除病因饮食治疗铁剂治疗：元素铁1.5-2mg/Kg，同时口服 VitC，血红蛋白达正常水平后2 VitC，血红蛋白达正常水平后2个月停药。

定期复查（1 定期复查（1-2个月）常用的口服铁剂养血口服液：0.9mg/ml 硫酸亚铁(含元素铁20％)、富马酸铁(含元素铁33％)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)、琥珀酸亚铁(含元素铁35％) 多糖铁复合物(力蜚能，含元素铁46％)等 2餐之间口服为宜，既可减少胃肠道的不良反应，又可增加铁的吸收。

同时服用维生素C 可增加铁的吸收。

应避免牛奶、茶、咖啡及抗酸药，与铁剂同服会影响铁的吸收。

预防与管理凡Hb ＜110g/L的缺铁性贫血患儿，建专案管 110g/L的缺铁性贫血患儿，建专案管理，每月复查，血红蛋白正常后仍治疗2 理，每月复查，血红蛋白正常后仍治疗2个月。

做好卫生宣教工作，4个月后及时添加辅食，早产儿必要时提前补充铁剂定期复查血色素，1 定期复查血色素，1岁后每年一次。