急性心包炎(讲课幻灯片)精品PPT课件

枝杆菌
菌
抗结核药
抗生素
淋巴细胞较多
淋巴细胞较多
无
无
23 原发病治疗心包穿刺 糖皮质激素
治疗
一般治疗
卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛
病因治疗
风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗 化脓性心包炎：选用足量、敏感的抗生素，心 包穿刺抽脓 ，手术治疗 结核性心包炎：抗结核治疗，原则：早期、联 用、足量、规律、全程 ；酌情使用糖皮质激素
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辅助检查
心电图（表1）
可表现为: ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段 移位 ； QRS波低电压 ；电交替 ；无病理性Q波
X线（图3） 超声心动图 （图4） 磁共振显像 或CT（图6） 心包穿刺
心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出 性心包炎
心包镜 其他
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表1 急性心包炎各阶段心电图动态演变
肺野清晰
肺野淤血
心电图
低电压，多导联T波倒置或 有心室肥厚的图形 平坦
超声心动图 心脏外周有液性暗区
显示房室扩大或肥厚
收缩时间间期 正常
异常
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表3 常见的急性心包炎的鉴别诊断
病史
发热 胸痛
急性特发性
起病前1~2周可有 上呼吸道感染，起 病多急骤，可复发
持续发热，为稽留 热或驰张热 常极为剧烈
结核性
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病理解剖
纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 心肌心包炎 缩窄性心包炎
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病理生理学
渗液急速或大量蓄积 心包腔内压力上升 心室 舒张期充盈减少，心搏量降低 机体的代偿机制 （ 静脉压 、心肌收缩力、心率、小动脉阻力） 心室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血 压维持 心包渗液继续增加 心包腔内压力进一 步增高达到左室舒张压水平 射血分数下降，心排 量下降，动脉压下降至循环衰竭
急性心包炎 （ Acute Pericarditis ）
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主要内容
心包的解剖和生理 病因学 病理解剖 病理生理学 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗
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心包的解剖和生理
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病因学
特发性 感染性 免疫-炎症性 肿瘤性 放射性 心脏手术后早期 创伤 仪器和操作相关 其他
阶段 持续时间 1 数天～2周
2 1~3周 3 3周~数周 4 数周~3月
心电图表现
P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、 V4～V6压低, aVR 、 V1导联抬高 ST段： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、 V2～V6导联抬高， aVR 、V1导联压低 ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平 T波倒置 T波逐渐正常化或回到等电点
（2）Ewart征（左肺受压迫征象） （3）Rotch征：胸骨右缘第3~6肋间出现实音 （4）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和
下肢浮肿
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3.心脏压塞征象
①静脉压显著升高，颈静脉怒张 ②血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小 甚至休克 ③奇脉 ④急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒 张，心音低弱遥远
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心包穿刺减压
心脏压塞时心包穿刺适应症：休克或收缩压 <100mmHg，脉压<30mmHg；明显的呼吸困难；外 周静脉压>13cmH2O
外科手术
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思考题
名词解释：奇脉 简述急性心脏压塞的病理生理学变化 简述急性心包炎的临床表现 简述心脏压塞征象 心包穿刺的适应症 急性心包炎病情严重度的评估 常见心包炎（急性特发性、结核性、化脓性、肿瘤
性、心脏损伤后综合症）的鉴别诊断
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写在最后
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You Know, The More Powerful You Will Be
化脓性
常伴有原发性结 核病灶，或与其 它浆膜腔结核同 时存在
常有原发的感染 病灶，伴明显的 毒血症表现
低热或无发热 高热
常无
常有
肿瘤性
心脏损伤后综合 症
转移性肿瘤多见，并 可见于淋巴瘤及白血 病
有手术、心肌梗 死、心脏创伤等 心脏损伤史，可 反复发作
常无
常有
常无
常有
心包摩擦音 明显，出现早
少有
常有
少有
少有
白细胞计数 正常或增高
正常或轻度增高 明显增高
正常或轻度增高
正常或轻度增高
Baidu Nhomakorabea
血培养
阴性
阴性
可阳性
阴性
阴性
心包渗液量 较少~中等量
性质
草黄色或血性
细胞分类 淋巴细胞占多数
细菌
无
治疗
NSAIDs或激素
常大量
较多
大量
一般中量
多为血性
脓性
多为血性
常为浆液性
淋巴细胞较多
中性粒细胞占多 数
有时找到结核分 能找到化脓性细
病因诊断 :常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3）
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表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别
渗出性心包炎
心脏增大
心尖搏动
位于心浊音界内或不明显 与心浊音界左缘一致
心浊音界
随体位变化移动浊音
不随体位变化
心音
低而遥远，除风湿性者可 心音常清晰，常伴有 伴有杂音外，一般无杂音 杂音
奇脉
有
无
X线检查
心影呈三角形或烧瓶形， 心影呈球形或靴形，
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诊断和鉴别诊断
确定有无心包炎
鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别 (表2)
2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别
3.与急腹症鉴别 4.与主动脉夹层分离鉴别
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病情严重程度的评估
心脏压塞如收缩压〈100mmHg，脉压 〈20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压 的50%以上，静脉压〉20cmH2O，特别是伴有严重 心律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重
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图1 急性心包炎1例，可见广泛 ST 段抬高和PR段压低
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心包积液致电交替
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图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状
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图4 二维超声心动图显示心包积液 17
图5 心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图 胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷 18
图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围
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病理生理学
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临床表现
症状 1.胸痛 ：发生机制、疼痛性质、部位、 放射、加重及减轻因素 2.呼吸困难 3.全身症状
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体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值 发生机制、性质、部位、强度、持续时间
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2.急性渗出性心包炎 （1）心脏
①心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 ②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不 能扪及 ③心音低而遥远