临床病理学

一、乳腺癌1、病因：多因素①饮食：高脂肪、高蛋白、高热量饮食同时缺乏体力活动②生育③激素失衡④特殊环境暴露等⑤家族史：乳腺癌相关基因BRCA1：（染色体17q21）45%遗传学乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突变BRCA2：（染色体13q21）突变与1/3家族性乳腺癌相关2、绝大多数乳腺癌实际上均发生在同一部位，即乳腺终末导管小叶单位。

3、双侧乳腺癌——两个月内双侧乳腺发生原发癌。

预后较差4、术后病理分期（pTNM）：根据术后病理标本检查获得的资料对临床分期的补充和修正。

意义：帮助更精确地制定治疗方案、判断预后和评价疗效、为个体化治疗乳腺癌提供更可靠的依据5、预后因素及预测因子：包括年龄、妊娠、肿瘤大小、炎细胞浸润、淋巴结状况、组织学分级、淋巴管和血管浸润、分子标记和基因表达情况等6、癌前病变：包括小叶性肿瘤（包括小叶原位癌）、导管内增生性病变（包括导管原位癌）、微小浸润癌、导管内乳头状肿瘤7、肿瘤播散①途径：淋巴道转移、血道转移、直接侵犯周围组织②转移部位：常见于骨、肺、肝等。

少见部位如腹膜表面、腹膜后、胃肠道、卵巢等生殖器官。

浸润性小叶癌转移到少见部位的几率比其他组织学类型多见8、预后①组织学相关因素：组织学类型、组织学分级、肿瘤细胞增殖状态、淋巴结专业和血管神经侵犯情况、机体反应（淋巴细胞的浸润、肿瘤间质纤维化等）②临床相关因素：年龄、是否妊娠、肿瘤部位和大小等③分子标记基因表达相关因素：ER、PR和ERBB2阳性状态、P53表达、LOH等④目前多联合应用免疫组化和分子生物学技术检测指标来评估预后⑤有利：ER、PS2+、nm23高表达、P27高表达等不利：Ki-67、PCNA、Her-2、P53基因突变、CEA等9、微浸润的定义乳腺间质中出现一个或多个清晰而独立的肿瘤细胞浸润灶，每个灶的最大径≤1mm 微浸润常见于广泛高级别DCIS伴有显著导管周围炎性细胞浸润的背景中10、组织学分级目前采用最广泛的浸润性癌病理分级系统是改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统腺管形成的比例、细胞的多形性和核分裂象计数11、乳腺肿瘤分期：①使用AJCC/UICC TNM分期系统②作用：用于判断复发的危险性，决定治疗方案的选择12、肿瘤分子标志：肿瘤分子标志是指肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质，能反映肿瘤生长、浸润、转移及发生发展等方面的恶性生物学行为。

大致分类：原癌基因和抑癌基因：Her-1，Her-2，c-myc，ras，p53，muc1增殖和凋亡相关标志：ki67，p27，bcl2，CyclinD1与侵袭性和转移性相关的因子：VEGF，CD44，nm23激素受体：ER，PR特异性蛋白：Telomerase（端粒酶），MG等13、肿瘤分子分型：肿瘤分子分型即通过综合的分子分析技术为肿瘤的分类提供更多的信息，使肿瘤的分类基础由形态学转向分子特征为基础的新的分类系统。

14、乳腺肿瘤的分子分型——五型管腔A型；管腔B型；Her2过表达型；基底细胞样型；正常乳腺样型15、三阴性乳腺癌——ER、PR、Her-2均为阴性表达思考题：1、乳腺癌目前常用的组织学分级系统？如何分级？目前采用最广泛的浸润性癌病理分级系统是改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统根据腺管形成的比例、细胞的多形性和核分裂象计数。

2、乳腺癌相关分子标志有哪几类？与乳腺癌生物学行为的关系？肿瘤分子标志是指肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质，能反映肿瘤生长、浸润、转移及发生发展等方面的恶性生物学行为。

大致分类：原癌基因和抑癌基因：Her-1，Her-2，c-myc，ras，p53，muc1增殖和凋亡相关标志：ki67，p27，bcl2，CyclinD1与侵袭性和转移性相关的因子：VEGF，CD44，nm23激素受体：ER，PR特异性蛋白：Telomerase（端粒酶），MG等与乳腺癌生物学行为的关系：Her-2状态时除淋巴结转移外对乳腺癌预后最有价值的标记。

既是一项预后指标，又是应用靶向药物的预测指标。

如乳腺癌表达ER、PR，表明肿瘤受内分泌调节，可采用内分泌治疗。

性激素受体阳性的肿瘤普遍好于性激素受体阴性的肿瘤。

端粒酶的表达与淋巴结阳性和Ki-67的表达呈正相关MG（乳腺珠蛋白）在乳腺良恶性组织中的表达有明显差异，MG mRNA已成为判断乳腺癌淋巴结微转移、骨髓微转移和外周血乳腺癌细胞的新的标记物。

3、什么是乳腺癌的分子分型？基本的分型有哪些？肿瘤分子分型：肿瘤分子分型即通过综合的分子分析技术为肿瘤的分类提供更多的信息，使肿瘤的分类基础由形态学转向分子特征为基础的新的分类系统。

乳腺肿瘤的分子分型——五型管腔A型；管腔B型；Her2过表达型；基底细胞样型；正常乳腺样型4、乳腺微浸润癌？乳腺间质中出现一个或多个清晰而独立的肿瘤细胞浸润灶，每个灶的最大径≤1mm 微浸润常见于广泛高级别DCIS伴有显著导管周围炎性细胞浸润的背景中5、三阴性乳腺癌？三阴性乳腺癌——ER、PR、Her-2均为阴性表达乳腺癌中占10%-17%好发于40岁以下妇女预后极差，5年生存率＜15%病理学特征：导管癌、高组织学分级易发生局部复发和远处转移预后与肿瘤大小和淋巴结状况无关与基底样乳腺癌极相似内分泌与抗Her-2治疗无效，化疗是唯一选择二、临床病理科概貌和泌尿病理进展1、基础病理学妇产科病理学病理解剖学儿科病理学外科病理学皮肤病理学病理生理学淋巴造血组织病理学各分科病理学免疫病理学病理学分子病理学环境病理学其他2、病理科的任务为临床各科提供最后的明确的诊断，以指导疾病治疗方案的制定为研究各种疾病的发生发展规律提供宝贵的资料3、病理科的业务内容①常规病理检查及诊断（包括特殊染色）②细胞学诊断③分子病理学诊断，如免疫组织化学，原位杂交，基因突变等④尸体剖验（三甲医院）4现代医院遵循的原则①任何从病人身体采取的组织标本必须有病理报告②任何组织标本只有在病理医师检查后允许的情况下才能用作其他用途③报告必须由具资质的病理医师签发5、前列腺特异抗原PSA，前列腺癌病人常有PSA水平升高，但一些良性的疾病（炎性和前列腺增生）也可能导致PSA水平升高。

6、前列腺癌预后标记物，只有PSA、ERG有临床应用价值7、肾细胞癌中，VHL是最常见的遗传突变。

VHL基因锁表达的蛋白对降解缺氧诱导作用（HIF）起着重要的作用；当VHL基因丧失功能时，HIF将不能被降解，结果导致HIF水平增高，HIF 的高水平导致VEGF和PDGF的过度表达。

8、肾细胞癌是VEGF和PDGF高度表达的肿瘤三、神经病理学进展1、中枢神经系统的细胞组成：神经元胶质细胞（大胶质细胞：星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞；小胶质细胞；）2、神经系统疾病的特点是渐进的障碍和神经元的死亡3、阿尔兹海默症（AD）的病理学特点①基底前脑的灰质萎缩；海马颗粒细胞减少②老年斑的沉积，溶酶体残基脂褐素③神经纤维的交联4、帕金森病（PD）的病理学特点①黑质DA神经元的萎缩②Leiws小体（主要是嗜酸性的a-突触核蛋白）——诊断标准5、肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS, Amyotrophic lateral sclerosis），肌萎缩侧索硬化症，俗称为渐冻人症，是一个渐进和致命的神经退行性疾病。

起因是中枢神经系统内控制骨骼肌的运动神经元（motor neuron）退化。

临床上常表现为上、下运动神经元合并受损的混合性瘫痪。

（附加，可不写：ALS 病人由于上、下运动神经元（upper/lower motor neurons）都退化和死亡并停止传送讯息到肌肉，在不能运作的情况下，肌肉逐渐衰弱、萎缩。

最后，大脑完全丧失控制随意运动的能力。

）6、胶质细胞的类型和功能星型胶质细胞：免疫标志物：GFAP，波形蛋白，支持作用引导迁移隔离作用参与血-脑屏障的形成营养作用修复增生作用免疫应答作用维持细胞外液钾离子浓度稳定参与某些递质及活性物质的代谢少突胶质细胞：形成神经纤维髓鞘，引导轴突生长，促进神经元与其它细胞建立突触联系小胶质细胞：中枢神经系统的吞噬细胞，脉络丛细胞及室管膜细胞：构成血-脑脊液屏障和脑-脑脊液屏障7、神经系统细胞的变异分类（小的问答题）①皮质退化：老年痴呆，路易体痴呆（DLB），FLA，17号染色体相关痴呆②运动障碍：无着丝粒/刚性综合症：PD，PSP，MSA，CBD运动系统疾病：运动神经元疾病，遗传性痉挛性截瘫多动症：ＨＤ小脑共济性失调③Ｔａｕ病变：AD, PSP, CBD④α核蛋白变性：PD, DLB, MSA⑤TDP-43蛋白病：FTLD-U FTLD-NMD and ALS⑥三核苷酸重复障碍：HD,遗传性脊髓小脑共济失调⑦神经元病变：老化改变：细胞消亡，脂质堆积，Marinesco bodies，Hyaline inclusion，淀粉样体病理改变：细胞消亡，凋亡，缺血改变，矿化，中央染色质溶解，病理包含物⑨胶质细胞改变：星型胶质细胞聚集，Bergmann 胶质细胞增生，髓鞘神经胶质增生，8、.什么叫ALS、FTLD、PDAmyotrophic Lateral sclerosis (ALS)：肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS, Amyotrophic lateral sclerosis），肌萎缩侧索硬化症，俗称为渐冻人症，是一个渐进和致命的神经退行性疾病。

起因是中枢神经系统内控制骨骼肌的运动神经元（motor neuron）退化。

临床上常表现为上、下运动神经元合并受损的混合性瘫痪。

FTLD frontotemporal lobar degeneration：额颞叶退化：大脑局限性额叶和颞叶变性萎缩为特征的中枢神经系统退行性疾病，是一组多发生于老年前期（45-65岁）的痴呆综合征。

患者常于老年前期起病，以人格改变、社会行为异常及语言表达或命名障碍为最早、最突出的症状，记忆和视空间功能损害较轻，但随病情进展（3-4年后），患者最终出现全面的痴呆及功能衰退。

病程早期患者的肢体运动常正常，但部分患者可伴帕金森综合征或运动神经元病。

（百度）PD：Parkinson病，又称震颤性麻痹，是一种缓慢进行疾病，多发生在50~80岁，临床表现为震颤，肌强直，运动减少，姿态及步态不稳，起步及止步困难，假面具样面容。

四、结直肠癌1、结直肠的功能吸收水分吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸储存和转运粪便分泌粘液助排便2、病因（1）环境①地理因素②饮食因素（2）高危因素①大肠腺瘤②大肠炎性病变③大肠癌既往史④放射线损伤（3）遗传因素①家族性息肉病（FAP）②遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）3、结直肠癌的大体分型（1）早期：扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平溃疡型（2）进展期：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠，预后较好溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型浸润型（狭窄型）：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠4、结直肠癌的组织学分类腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌鳞腺癌鳞癌5、结直肠癌Dukes分期A期：肿瘤为穿出肌层，无淋巴结转移B期：肿瘤已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，无淋巴结转移C期：不论肿瘤浸润深度，有淋巴结转移D期：远处转移或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除6、结直肠癌的TNM分期（1）原发肿瘤（T分期）TX：原发肿瘤不能确定T0：在切除标本中未发现原发肿瘤Tis：原位癌T1：肿瘤浸润至粘膜下T2：肿瘤浸润肌层T3：肿瘤浸润穿透肌层进入浆膜下但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围内T4：肿瘤穿透浆膜或直接浸润到其他器官（包括通过浆膜浸润到结肠其他肠段）（2）淋巴结转移（N分期）NX：区域淋巴结转移不能确定N0：没有区域淋巴结转移N1：有1-3枚淋巴结转移N2：有≥4枚淋巴结转移N3：沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移（3）远处转移（M分期）MX：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移7、大肠癌的扩散与转移直接浸润：肿瘤对周围组织的浸润淋巴转移：主要途径血道转移：肝、肺、骨、脑等种植转移：上段直肠癌较多8、临床表现（1）——五大症状①肠刺激症状和排便习惯改变②便血③肠梗阻④腹部肿块⑤贫血、消瘦、发热、乏力等全身中毒症状（2）体征①局部：肿块②全身：贫血、锁骨上淋巴结肿大9、左右半结肠癌的比较右半结肠啊左半结肠癌血液供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠道内容物液体，细菌少固体，细菌多病理类型肿块型浸润型生长速度慢快好发部位盲肠乙状结肠临床表现中毒症状梗阻症状急诊手术方式一期手术可能二期手术10、实验室和其他检查大便隐血检查（初筛）直肠指诊（75%直肠癌可触及）纤维结直肠镜检查（结肠癌）肿瘤标志物检查（CEA）肿瘤学检查（钡灌肠、超声内镜、CT、MRI）11、大肠癌发生的分子机制（1）经典的Wnt/β-catenin通路：①Wnt信号通路i 特点：进化保守；在胚胎发育、器官形成中起作用；参与了肿瘤的形成；90%以上的大肠癌存在Wnt经典信号通路的激活ii 主要成员：Wnt蛋白（配体）Wnt受体：卷曲蛋白（FZL）；低密度脂蛋白受体相关蛋白5/6（LRP5/6）Dishevelled（胞质内散乱蛋白Dsh）蛋白多蛋白复合体（糖原合成激酶-3βGSK-3β，轴蛋白，APC蛋白，酪蛋白激酶la CKla，β-catenin）思考题：1、导致大肠癌的危险因素有哪些？①高动物脂肪及蛋白、少纤维素食物，精致的碳水化合物，与脂肪消耗呈正相关②大肠腺瘤、大肠炎性病变、大肠癌既往史、放射线损害③遗传因素（有家族性息肉病、遗传性非息肉病性大肠癌）2、左右侧结肠癌的病变和临床特点右半结肠的肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌多为溃疡型或突向肠腔的菜花样癌，较少有环状狭窄，故不常发生肠梗阻。