产科病历书写规范

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• 门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。 • 诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎
动至今。 • （2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %
、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。 • 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
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三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先 要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄
1、主诉：同上 2、现病史：同上
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3、既往史:有无各类传染病史，有无 心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏 史及输血史。有无糖尿病及高血压 ，手术史，个人史。
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二、产程经过记录
• BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。
• 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，宫 口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产 程每5-15分钟听1次。
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产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院 杨晓红
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病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要 求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要 导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。
• 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。
• 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。
• 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查1 次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
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4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
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• 5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。 • 6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 • 7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
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• 骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结 节间径
• 肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈 容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有 无破裂
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举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
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二、现病史
• 现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况 、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的 诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。
• 4、记录规范:使用催产素必须有病程记录、观察记录、治疗 同意书。
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宫颈评分
评分
0分
1分
2分
3分
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
1-2cm 中 中 Sˉ2
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
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）其他诊断。 • 诊疗意见: • （1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道
试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预 防感染，对症、支持治疗。
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• 入院诊断：应包括 • （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 • （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4
、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。 肛门、外生殖器，神经系统检查等。 • 产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心 音、胎儿体重估计、羊水量。
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举例：
• 平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009 年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持 续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕 4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕 期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。 今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神 、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
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三、正确使用催产素
• 使用催产素要求做到四规范 • 1、指征规ห้องสมุดไป่ตู้ • 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%浓度，即1单位加
500ml静脉点滴。 • （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5单位加500ml静脉点滴
。 • 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈成熟，根据宫缩15
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• 8、产程图 • 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
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相关表卡填写说明
• 一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
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体格检查
• T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg • 一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅
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5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
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• 说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟 ，再引产；若≥6分则适时引产。
• 注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半 为50%，展平为100%。
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分钟调整1次，最多不
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• 超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟8滴开始根据宫缩 15-30分钟调整1次，最多不超过30滴/分。