中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则
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中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则
1.Meningitis:为脑膜的发炎反应,可在CSF中找到WBC (通常≥5
/μl) 。
⏹急性的脑膜炎,其临床病程为数小时到数天,非常快,症状以fever、
headache、confusion、和coma为主较常见meningeal irritation,
少有focal signs。
⏹慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。
2.Encephalitis: 在早期便会出现decreased mentality,如
confusion、stupor,但meningeal signs较少,临床上很难和
meningitis区分。若病人在acute stage时,其脑膜炎的影响很少,
但consciousness不对时,便要怀疑是否为encephalitis,若真的
无法区分,便称作meningo-encephalitis。
⏹Meningitis容易且很快可被诊断出来,只要有想到,很容易早期治疗。
⏹早期诊断早期治疗,对预后很重要。
⏹Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)
Headache 90 %
Fever 90 %
Meningismus 85 %
Altered sensorium >80 %
Kernig's, Brudzinski's sign 50 %
Vomiting 35 %
Seizure 30 %
Focal findings 10-20 %
Papilledema <1 %
Symptoms and signs in bacterial meningitis:
⏹Bacterial meningitis常见的症状有:头痛、发烧、meningismus,任何
一个病人有以上三种症状,第一个要想到是meningitis。所以颈部一定
要摸摸看,是否有neck stiffness。
⏹另外还可能有:Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感觉异常、呕吐、
seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在
acute stage少见,大部份是chronic meningitis比较多。
⏹Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性关节炎侵犯到C-spine、或
陈旧性中风,也会出现。
⏹Kernig's sign是病人躺着,使hip knee joint flexion,此时将小腿抬
起来时会有resistance。Brudzinski's sign是将病人颈部抬高时,脚会缩回。
Lumbar puncture (LP)
⏹作lumbar puncture时opening pressure(正常人约180-200mmH2O)和
closing pressure都要测量。
⏹检体要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast
stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。
在做lumbar puncture之前须要考虑:
⏹Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有脑神经的侵
犯,要怀疑有局部的伤害。
⏹Posterior fossa lesions:包括有cranial-nerve abnormalities、
vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。
⏹Papilledema:为慢性,为IICP的症状。
⏹在作lumbar puncture之前要先作CT scan,免得puncture之后造成brain
herniation。为避免brain herniation可以使用以下的方法:Mannitol,20分钟内快速滴完;intubation、hyperventilation,可快速见到效果,把PaCO2降到25-30mmHg;用小一点的针作。
在bacterial meningitis中CSF的异常:
⏹大部份opening pressure都会升高。
⏹需同时测serum glucose,以作为比较,例如CSF glucose为100 mg/dL,
可能正常,但在一个DM的患者serum glucose为400 mg/dL,这样的CSF glucose就有问题了。
⏹CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小于0.31,但
当ratio小于0.5时就要高度怀疑有septic meningitis,septic
meningitis的病原可以是TB、cryptococcus,这些微生物会消耗glucose,
少数的virus也会引起低的glucose level。
⏹任何CNS condition,包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都
会使CSF中的protein增高。
⏹CSF中主要有PMN predominance。
Rapid diagnosis of CSF:
⏹CSF收集时要分管来装,不要一次一管,因为puncture时可能不顺利,
而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高,所以送第一管作culture
最好。
⏹第二、三管再送cell count。
⏹最好在多留一管约10或15 cc作为备用的。
⏹Lactate是乳酸发酵产物,TB或fungus和细菌行无氧呼吸,因此lactate
大于35 mg/dl,可能有这些感染。若lactate小于35 mg/dL,比较倾向
于aseptic meningitis。
⏹若culture作不出来时,可以直接去侦测CSF中的抗原,如pneumococcus、
H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作
coagglutination test。
CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis:
⏹Bacterial meningitis的opening pressure会很高,且会有PMN
predominant的现象。
⏹Predominant是以50﹪作分界。
⏹在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant,但
在临床上不像bacterial meningitis那么toxic,因此在viral
meningitis早期有PMN predominant的情形时,6-12小时内要再作一次
lumbar puncture,看看有无conversion。
⏹Viral meningitis的人其glucose不会太低,CSF/serum ratio较好,
protein小于200,但中间仍有灰色地带,得靠临床经验了。
Most Common Cause of Bacterial Meningitis in Adults:
18-50 yr
⏹S. pneumoniae
⏹N. meningitidis
>50 yr
⏹S. pneumoniae
⏹N. meningitidis
⏹L. monocytogenes