住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
慢性支气管炎病历模板
患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/31 08:57以“缓性支气管炎”支住进院.之阳早格格创做一、病例特性：1.病史：患者自述于一月前果受凉后启初出现咳嗽、咳痰、气促、累力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾便医取当天村卫死室，村医给以心服药物治疗（简直不详），上述症状不实足缓解，进院前一周上述症状加沉，患者咳嗽、咳痰加沉，尤以夜间为沉，不克不迭仄卧，上述症状于气候变更时加剧，为细确诊疗并实足治疗，至今日正在家属伴共下到尔院门诊便医，门诊经查看以 "缓性支气管炎"支住进院.自收病此后，患者细神好，食欲缩小，大、小便仄常，体沉无明隐减少.既往有缓性支气管炎病史5年.2.查体：T：36.8℃ P：70次/分 R：19次/分 BP：120/82mmHg收育仄常，营养中等，痛苦里容.神志领会，步进病房，查体合做.巩膜及皮肤已睹黄染，浅表淋巴无肿大.头颅无非常十分.眼睑无浮肿.二侧瞳孔等大共圆，对于光反应敏捷，耳无脓性分泌物.鼻通气良佳.心腔无特殊气味，唇收绀，缺齿，扁桃体无肿大，吐部充血，伸舌居中.胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.背仄硬，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，量中，边沿钝，沉度触痛；脾已触及.齐背已触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音仄常.肛门、中死殖器无非常十分.脊柱、四肢无畸形，疏通无障碍，闭节无黑肿，无杵状指、趾，单下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射仄常，巴彬斯偶征、克僧格征、布鲁辛斯基征阳性.3.博科情况：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.4.辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.二、拟诊计划：1.收端诊疗：缓性支气管炎2.诊疗依据：(1)患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/31 08:57以“缓性支气管炎”支住进院.(2)体查：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.(3)辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.3.鉴别诊疗：(1)肺结核除咳嗽、咳痰、咯血中，结核病人的普遍情况好，矮热累力，普遍抗死素治疗无效，具备收热、匪汗等结核中毒症状，X线查看可睹肺结核征象，痰检中可找到结核杆菌.(2)肺气肿：病情收达缓缓，主要表示为反复咳嗽、咳痰、气短，渐渐加沉的呼吸艰易.体查有桶状胸、呼吸疏通减强、叩诊呈过浑音、呼起延少等.X线查看肋间隙删宽、二肺透明度减少、肺纹理纤细、稠密.(3)支气管扩弛：多爆收于女童或者青年期，常继收于麻疹、支气管肺癌或者百日咳后具备缓性咳嗽洪量脓痰，反复咯血的特性，查体肺部可有单侧性、下部牢固干罗音.X线查看罕睹下肺家纹理细治或者呈卷收状.支气管碘油制影不妨确诊.三、诊疗计划：1.查看名目：(1)血惯例、尿惯例、X线胸片；(2)肝胆、单肾B超、心电图；(3)肝肾功、电解量、丙肝、抗0类风干查看.2.治疗规划：(1)请李强主治医师查看病人，协帮诊疗；(2)背患者及家属接代患者病情；(3)静脉输液统制熏染、补充液体、支援对于症治疗，根据病情变更即时调修理疗规划.。
慢性支气管炎的病历模板范文
慢性支气管炎的病历模板范文《慢性支气管炎的病历模板范文》患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]主述：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作[具体时长]，加重[具体时长]现病史：[患者姓名]，一位[职业]，长期以来被慢性支气管炎这个“老朋友”困扰着。
[具体时长]前，他/她在一次着凉后出现了咳嗽，起初以为只是普通的感冒，没太在意。
但咳嗽却越来越厉害，还伴有咳痰，痰液起初为白色黏液，后来逐渐变得黏稠，甚至有时会出现黄色脓性痰。
不仅如此，稍微活动一下就会感到喘息、气促，仿佛呼吸都变得异常艰难。
这些症状总是反反复复，每当季节变换、天气变冷或者闻到刺激性气味时，就会更加严重。
最近[具体时长]，由于气温骤降，患者的病情再次加重，咳嗽剧烈，昼夜不停，严重影响了他/她的睡眠和日常生活。
既往史：患者自幼体质较弱，容易感冒。
[具体时间]曾患过肺炎，经过治疗后痊愈。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患者有[具体时长]的吸烟史，每天大约[具体数量]支。
平时工作压力较大，经常加班熬夜，饮食不规律，缺乏运动。
家族史：患者的父母均健康，但其祖父曾患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温：[具体体温]℃ 脉搏：[具体脉搏数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压值]mmHg神志清楚，精神状态欠佳，呼吸稍急促。
口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。
双肺叩诊过清音，肺下界移动度减小。
双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为主。
心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。
慢性支气管炎住院病历MicrosoftWord文档
姓名：孙成英病区：内科病区性别：女出生地：贵州赫章年龄：61 住址：赫章县古基乡元宝村后湾组民族：汉族入院日期：2012-09-01 11:00婚姻: 已婚记录日期：2012-11-15 07:58职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：/ 咳嗽咳痰5天现病史：/ 五天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，持续性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林剂量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“支气管炎”，门诊以“支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。
个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。
月经史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，47岁绝经。
婚育史：20岁结婚，爱人及子女身体健康。
家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。
体格检查体温：37.6 ℃；脉搏：76 次/分；呼吸：20 次/分；血压：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大。
慢性支气管炎大病历书写范文
慢性支气管炎大病历书写范文一、一般项目。
患者姓名就叫李大爷吧，男，65岁，汉族，已婚。
职业呢，他以前是个工厂工人，现在退休啦。
籍贯是咱们这本地的哦。
家庭住址就在咱们小区那栋楼，具体门牌号是XX。
联系电话就写他儿子的吧，13XXXXXXXXX。
入院日期是20XX年X月X日，病史陈述者是患者本人和他儿子，可靠程度那肯定是比较可靠的啦。
二、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽、咳痰都好多年喽，最近还老是喘不上气。
”李大爷一坐下就开始跟我诉苦。
他说这个咳嗽、咳痰啊，每年都得犯个好几个月，特别是到了冬天，就更严重了。
这气喘也是最近这几年开始慢慢加重的。
三、现病史。
李大爷说他这个病啊，得追溯到好多年前喽。
刚开始的时候呢，就是偶尔咳嗽几下，他也没太当回事儿。
觉得可能就是着凉了，喝点热水就好了。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，慢慢地就开始咳痰了。
痰液呢，一开始是白色的、黏黏的，就像那种没化开的胶水似的。
这几年啊，每到冬天，那简直就是他的噩梦。
天气一冷，咳嗽就加重，咳痰也变得更多了，有时候还会变成黄色的浓痰，感觉喉咙里就像有个小火炉在烧一样，火辣辣的。
而且啊，这气喘也跟着来捣乱了。
稍微走几步路，就像刚刚跑完一场马拉松似的，喘个不停。
晚上睡觉的时候也睡不安稳，常常会被憋醒。
为了这个病啊，他也试过不少土方法呢。
什么喝姜汤啊，吃梨膏啊，但是都只能让他舒服那么一小会儿。
他儿子也带他去小诊所看过，吃了些药，可是效果都不咋地。
这次啊，实在是觉得太难受了，才来咱们大医院的。
四、既往史。
李大爷的身体以前还算是比较硬朗的。
不过呢，他有高血压病史，已经有5年了。
一直在吃降压药控制着呢，血压还算比较稳定。
他小时候得过麻疹，不过早就好了。
也没有什么传染病史，没有手术史，没有外伤史。
预防接种史啊，他说那个年代也不是特别清楚了，只记得小时候打过一些预防针。
五、系统回顾。
呼吸系统方面，就像前面说的，慢性支气管炎折磨他好多年了。
心血管系统呢，除了高血压，平时也没有心慌、胸痛这些症状。
慢性支气管炎急性发作病例模板
慢性支气管炎急性发作病例模板慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是慢性咳嗽、咳痰和气道梗阻。
慢性支气管炎的急性发作是指病情加重，症状严重的临床状态，可能导致呼吸困难和需要住院治疗。
下面是一例慢性支气管炎急性发作病例模板，详细记录了患者的病史、症状、体征、检查结果和治疗过程。
病例模板：患者信息：姓名：李年龄：68岁性别：男性职业：退休工人主诉：持续咳嗽和咳痰，伴有胸闷、气急。
现病史：患者近十年来有反复咳嗽、咳痰的病史，以冬春季发作为主。
先前多次在社区医院就诊，被诊断为慢性支气管炎，用抗生素、支气管扩张剂控制病情。
最近一周开始咳嗽加重，咳痰量增加，胸闷气急，行走稍有气喘，出现肢体浮肿。
既往史：高血压病20年，未规律服药。
冠心病10年，曾行冠脉造影术，未行介入治疗。
脂代谢异常。
个人史：吸烟史，60年，目前已戒烟。
家族史：父亲患有高血压和冠心病。
体格检查：一般情况：意识清楚，神志稍差，全身皮肤湿冷，呼吸困难。
呼吸系统：呼吸频率22次/分钟，指氧饱和度93%，可闻及呼吸音粗，双侧胸部呼吸不对称活动，有干湿性杂音，呼气时喘鸣音较明显。
心血管系统：心率112次/分钟，心律不齐，心律不规则，有三度心脏传导阻滞。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞占比83.4%。
2. 动脉血气分析：pH 7.32，PaO2 60mmHg，PaCO2 56mmHg，HCO3-32mmol/L。
3.胸部X线片：双肺纹理增粗，肺野散在可见支气管壁增厚。
诊断：1.慢性支气管炎2.心律失常（三度心脏传导阻滞）治疗过程：1.给予足够氧气：使用鼻导管给予氧气吸入，维持氧饱和度在94%以上。
2.控制炎症反应：给予抗生素治疗，如头孢呋辛等。
3.抑制支气管痉挛：使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）吸入，缓解呼吸道痉挛。
4.支持性治疗：监测血压，纠正血流动力学不稳定，注意心律失常的处理。
5.监测和矫正酸碱平衡：根据动脉血气分析结果，调整酸碱平衡。
(完整word版)急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰,不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变.既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经,平素经期5—7天，月经周期28天,色红，白带无异常，无痛经史.50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史.体 格 检 查T36。
5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚,呼吸平顺，自动体位,查体合作.全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣.浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软,无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0。
5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾姓名：xxx性别:女年龄:56岁 婚姻:已婚 入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址：xx 乡xx 村病史陈述者:患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日区无叩痛，移动性浊音阴性,肠鸣音正常.肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形，活动自如,双下肢不肿。
慢性支气管炎病例
姓名 xxxx 科别内科床号xxx床住院号xxx入院记录姓名：xxx籍贯：xxx性别：女性职业：农民年龄：xxx岁入院日期：2020-01-29 09：00婚否：已婚记录日期：2020-01-29 13：00民族：汉族陈述者：患者及家属主诉:反复咳嗽、气紧1+年，再发加重3天。
现病史：入院前1+年，患者因受凉后出现咳嗽、气促，咯少许白色粘痰，每次约5ml,不易咯出，晨起为甚，无头晕、头痛、咽痛、呕吐、胸闷、胸痛、肩背部放射痛、腰痛、腹痛、血尿、腹泻、大小便失禁、双下肢浮肿及意识障碍，在当地诊所按“急性支气管炎”治疗后症状逐渐好转（具体不详），但以后上述症状每年冬春季好发，每次发作持续10天左右，年累计超过1年。
近3天，患者又因受凉后出现上诉症状在再发加重，在当地村卫生站治疗后无缓解（具体不详）。
为进一步治疗，于今日到我院要求住院治疗，门诊以“慢性支气管炎”收入我科，发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便肉眼未见异常。
过去史：既往有“慢性支气管炎、慢性胃炎”病史1+年，院外间断服药（具体不详）。
否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史。
否认“高血压、糖尿病、心脏病、外伤、手术”史。
无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。
无异地旅居史。
不吸烟饮酒。
婚育史：19岁结婚，夫妻关系和睦，有1子3女，家人均健康。
家族史：否认家族性遗传病病史。
体格检查体温 36.3℃脉搏 66次/分呼吸 20次/分血压 115/68mmHg。
发育正常，营养中等，步入病房，慢性病容，神清精神差，半坐卧位。
全身皮肤、粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气畅，未见异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。
支气管炎首次病程记录范文
支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。
一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。
二、现病史。
患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。
那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。
而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。
痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。
自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。
这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。
三、既往史。
患者过去身体还凑合，没什么大毛病。
就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。
预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。
呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。
血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。
2. 一般情况。
神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。
营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。
3. 头颈部。
头颅无畸形，头发分布正常。
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。
颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。
慢性支气管炎病历
旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。
于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。
近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。
今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。
发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
慢性支气管炎急性发作入院
入院记录（一）姓名：吴昌志出生地：湘石门县性别：男职业：退休年龄：63岁民族：土家婚姻：已婚住址：石门县楚江镇入院日期：2011.4.7 10：10 记录日期：2011.4.7 14：00病史陈述者：患者本人可靠主诉: 反复咳嗽，咳痰5余年，加重3天现病史：患者于5年前受凉后开始出现咳嗽，咳痰，呈阵发性发作，以晨起后尤甚，咳白色粘痰，量中，活动后发作加剧，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适症状，近5余年一直反复发作，以冬春季尤甚，每年发作约3次以上，3天前受凉后上症复发并加重，为求进一步系统诊治，逐来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎（急性发作期）”收入我科。
患者自本次起病以来，精神食纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：既往体健。
否认肝炎结核等传染病史。
无高血压，心脏病病史。
无手术、输血、外伤史及药物过敏史。
预防接种史不祥。
个人史：生于当地，无外地久居史，无疫区居住、疫水接触史。
平素生活规律。
婚育史：结婚40余年，爱人体健，育有一子。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体格检查T:36.5℃P76次/分R:18次/分BP:130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。
慢性病容，全身皮肤巩膜无黄染。
皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。
头颅外形正常，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。
双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中。
双侧胸廓对称无畸形，无静脉曲张。
双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。
双肺叩清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率76次/分，入院记录（二）律齐，无杂音，心音可。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。
慢性支气管炎的病历书写范文
慢性支气管炎的病历书写范文慢性支气管炎病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴喘息[X]月。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为刺激性干咳，晨起时明显，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。
每于秋冬季节或受凉后症状加重，每年发病持续3个月以上，反复迁延不愈。
自行服用止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）后症状可稍有缓解。
[X]月前患者上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，且伴有喘息，活动后加重，休息时亦不能完全缓解。
无发热、胸痛、咯血等症状。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性支气管炎”收入院。
患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区居住史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。
否认饮酒史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]，育有[X]子/女，配偶及子女体健。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
八、体格检查。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳、鼻无异常分泌物。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。
慢性支气管炎急性发作病例模板
首次病程记录2015年1月15日8：30一、病例特点： 1.男性患者，病程2天。
2.临床表现：咳嗽、胸闷2天3.体格检查：体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
4.既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。
三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。
2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。
四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3.请上级医生查房协助诊治。
张振军入院记录姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市性别：男住址：臧家庄镇大潘家村年龄：41岁名族：汉婚姻：已婚职业：工人入院时间：2016-01-15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2天现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。
既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。
急性支气管炎病历实用模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
慢性支气管炎急性发作首次病程
病程记录
姓名：科别：内科床号：10 住院号：2012 2012-12- 23 10:30 首次病程记录
病例特点：
1）反复咳嗽咳痰30余年，活动后胸闷喘憋5年，加重3天
2）以往身体健康
3）查体：T36.7℃P95次/分R22次/分BP120/80mmHg，神志清，精神稍差，轻度喘憋貌。
双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇紫绀，双肺呼吸音粗可问及广泛哮鸣音及少许痰鸣音，心率95次/分，律齐，心音低頓，无杂音。
腹软，肝脾未及。
双下肢无水肿
4）辅助检查：未归
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病
诊断依据：
1）反复咳嗽咳痰气喘30余年，发作伴心慌5天
2）查体：T36.7℃P95次/分R22次/分BP120/80mmHg，神志清，精神稍差，轻度喘憋貌。
双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇紫绀，双肺呼吸音粗可问及广泛哮鸣音及少许痰鸣音，心率95次/分，律齐，心音低頓，无杂音。
腹软，肝脾未及。
双下肢无水肿
3）辅助检查：未归
鉴别诊断：肺结核：多表现为低热乏力盗汗咯血等相伴症状，PPD 试验阳性，胸片发现结核灶，该病人与之不符，可排除。
诊疗计划：
1）内科护理常规
2）抗感染，化痰平喘，止咳及其他的综合治疗
3）完善相关辅助检查，以指导治疗。
病人病情已经向患者及其家属解释说明，患者及家属表示理解，表示愿意配合治疗。
病程记录
姓名：科别：内科床号：10 住院号：2012。
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。
过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。
这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。
患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。
入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。
2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。
3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。
4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。
病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。
医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。
胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。
继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。
2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。
患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。
继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。
3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。
纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。
决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。
4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。
胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。
患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：性别：男年龄：xx岁诊断：慢性支气管炎急性发作病程记录：xx年xx月xx日：患者于上午住院，主诉咳嗽、咳痰、胸闷气短、发热1周。
既往有慢性咳嗽病史，经常感冒，但此次症状加重。
入院时患者发热38.5℃，呼吸频繁，胸部听诊存在湿啰音，肺部CT显示两肺纹理增多。
初步诊断为慢性支气管炎急性发作，给予抗生素、黏液溶解剂、氨茶碱等治疗。
xx年xx月xx日：患者发热已退，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷气短仍在，但比入院时稍有缓解。
病情稳定，继续给予抗生素、黏液溶解剂等治疗，加强支持治疗，注意保持水电解质平衡。
xx年xx月xx日：患者呼吸困难症状减轻，胸闷感逐渐缓解，肺部湿啰音减少。
体温正常，咳嗽和咳痰完全消失，患者情绪良好，食欲增加。
继续调整治疗方案，逐渐减少抗生素给药，增加黏液溶解剂和支持治疗，如吸氧、糖皮质激素等。
xx年xx月xx日：患者卧床休息好转，症状几乎消失，肺部听诊无湿啰音，体温正常。
辅助检查结果显示炎症指标有所好转。
调整治疗方案，继续给予黏液溶解剂和支持治疗，观察病情进展。
xx年xx月xx日：患者病情稳定，体温正常，痰液呈脓性，炎症指标基本正常。
患者情绪良好，能够进行自理能力训练。
继续给予支持治疗，逐渐减少药物剂量。
xx年xx月xx日：患者症状完全消失，肺部听诊正常，体温正常。
辅助检查结果无异常。
患者情绪稳定，能够独立活动。
停用所有药物，给予康复指导，安排出院。
以上记录为患者住院期间的病程记录，详细描述了慢性支气管炎急性发作的情况处理过程。
需要注意的是，每位患者的实际情况会存在差异，因此在实际临床工作中，医生需要根据具体情况进行判断和处理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。
现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。
于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。
曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。
7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。
病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。
既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P80次分R 25次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
气管居中，甲状腺不肿大。
桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。
两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈过清音。
两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。
心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查X线胸片(2012-03-01)：慢支，肺气肿，血常规（2012-03-01）：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78初步诊断：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级脑梗塞2012-03-01，09：00 首次病程记录患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，加重7天”入院于2012-03-01，09：00。
病例特点：1、患者为98岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，且伴有气急。
7天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。
病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减轻。
2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。
3、体检：T 36.8℃，P 80次分，R25次/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。
两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。
心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
4、辅助检查：X线胸片2012-03-01)：慢支，肺气肿。
血常规（2012-03-01）：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78初步诊断：慢性支气管炎急性加重慢性阻塞性肺气肿冠状动粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级脑梗塞诊断依据：1、有长期、反复的咳嗽、咳痰20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合X线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。
2、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。
X线胸片提示肺气肿。
3、以上符合慢性肺病诊断。
近10天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。
鉴别诊断1、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。
2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。
3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线，可与肺结核鉴别。
4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺癌鉴别。
5、患者无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等病史，X线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。
6、患者神志清，无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性，非突然发作，肺部叩诊非鼓音，结合X线，目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。
诊疗计划：1、低流量持续吸氧2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。
3、活血化瘀，营养心肌。
4、完善各项等辅助检查。
病程记录2012-03-02 10：00 医师查房医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音，两肺底少量细湿罗音。
心率75次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。
医师发作分析该病特点如下：每年反复咳嗽、咯痰发作达20年，无结核、风心等慢性心肺疾病依据，有逐年加重的气短等肺功能减退症状及肺气肿体征，无右心功能不全的表现，结合ECG、X线，符合“慢支、肺气肿”特点。
患者年老，须防止发展为肺源性心脏病可能，患者原有“冠心”病史，目前患者心功能尚可，治疗上医师同意本方案，嘱患者卧床静休，患者年老，宜多观。
2012-03-03 09:00 医师查房患者诉仍咳嗽，痰少，不易咳出，气急有所好转，无血痰，无发热，无心前区疼痛，无双下肢水肿，无端坐呼吸，纳尚可，夜眠欠佳，二便正常。
查体：神清，Bp 125/75mmHg，双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及湿罗音。
心率74次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，腹软，双下肢不肿，四肢肌力肌张力正常。
医师查房看过病人后分析：患者年老，根据病史，结合临床症状及辅检，诊断明确，患者经吸氧、抗感染、对症处理等治疗后，病情有所好转，目前患者暂无肺源性心脏病诊断依据，但患者年老，长期肺动脉高压易引起右心病变，引发全心功能不全，治疗上医师同意原方案，嘱患者多饮水，予拍背以利咳痰，多观变化。
2012-03-06 09:00患者咳嗽咳痰有所好转，仍气急，以活动后明显，无发热，无双下肢水肿，无胸闷心悸，纳可，夜眠尚可，大小便正常。
双肺上部闻及哮鸣音，双肺底闻及散在湿罗音，心率70次/分，听诊偶闻早搏，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗同前，多观变化。
2012-03-07 09:00患者病情气急好转明显，夜间仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，无其它不适，查体：T 36.8℃，Bp 125/70mmHg，双肺底闻及湿罗音，双肺上部闻及少量哮鸣音，心率78次/分，偶闻早搏，腹部无压痛，双下肺不肿。
患者气急好转，停用氨茶碱，其余治疗同前，续观。
2012-03-10 09:30 医师查房患者今自诉胸闷又有反复发作，无胸痛，余症状较前有所改善。
今查心电图：窦性心律。
今袁嘉潞副主任医师查房，看过病人，结合病史，认为患者胸闷系冠心病所致，今治疗上，医师嘱咐，加用阿司匹林片75mg口服，每日一次，加用丹参酮补液组静脉滴注，加用单硝酸异山梨酯片5mg立即口服，余治疗方案同前不变，继续观察患者病情变化。
2012-03-12 09:00患者胸闷有所好转，平卧时无明显气急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。
纳可，夜眠尚可，二便正常。
查体：神清，双肺底闻及散在湿罗音，心率73次/分，律尚齐，腹部无异征，双下肢不肿。
患者病情稳定，今治疗不变，续观变化。
2012-03-13 09:00患者胸闷改善，静休中无明显气急，偶咳，痰少，不易咳出，纳可，夜眠尚安，大小便正常。
查体：Bp 122/74mmHg，神清，双肺闻及散在湿罗音，心律尚齐，腹平，双下肢不肿，患者治疗同前，续观。
2012-03-14 08:00患者静休时无明显胸闷、气急，偶咳，无痰，胃纳可，夜眠安，二便正常。
查体：神清，精神尚可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，听诊2分钟未闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，患者病情稳定，治疗不变，续观。
2012-03-15患者无明显胸闷、气急，无明显咳嗽，无痰，纳可，二便正常。
查体：神清，精神可，双肺未闻及明显干湿罗音，心率72次/分，未闻及早搏，腹平，双下肢不肿，患者今要求出院，故予好转出院，嘱其随诊。