结核病人标准病历书写规范及填写格式

结核病人标准病历书写规范及填写格式

南阳市结核病防治所

一、病历书写的重要性

是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。

是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料。

是进行临床科研和临床教学的重要资料。

是病人的病历档案，预防保健的原始资料。

是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

二、病历书写的基本要求

真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。

系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。

完整性：各项资料均须按序收集。

及时性：24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。

规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。

整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。

三、结核病门诊病历内容及格式

建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。

(一)、病历首页

一般情况

登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。

病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。

住址：第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动的临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。

工作单位：没有工作单位可空项。

病人来源：在相应的项目上打“√”。

在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊医生。

病史：

主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。

现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、体重、体力的改变等）。

既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外伤手术史，曾患过的重大疾病史，药物过敏史及长期用药史。

抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。

体检：血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。

辅助检查：

结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因。

诊断：

原发性肺结核（简写为Ⅰ）

血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）

继发性肺结核（简写为Ⅲ）

结核性胸膜（简写为Ⅳ）

其它肺外结核（简写为Ⅴ）

关于首页上的8个日期，不允许空项。

首发症状出现日期、首次就诊日期、首次确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日期是指病人此次在本结防机构就诊的相应日期。

治疗：

治疗方案：按全国结核病工作手册要求的格式填写于相应栏目。

项目病人必须填写治疗督导单位或村医生姓名。

医师：要求签全名，并在签名后写上完成病历时间。

累计用药量：累计用药量包含结核病既往史中用药量和结核病现病史中用药量之和。若从未进行抗结核治疗，累计用药量可空项。

(二)、病历第二页：

家庭接触者：填写患者的配偶、子女及密切接触者的情况。

病人取药记录：填写取药的种类及取药的板数。

痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行与行之间不间隔。

(三)、病历续页：书写病程记录用

基本格式

日期顶格写；

首次病程记录居中书写；

具体内容另起一行空两格书写，最后要求书写者签全名。

首次病程记录：

主要内容：简要叙述主诉及现病史、既往抗痨用药史、体格检查中的阳性体征、x 线胸片及痰涂片等主要检查结果、痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体定诊纪录，诊断、治疗方案及复查时间

强化期结束时记录：

主要内容：记录病人用药二个月后症状变化情况；有无用药后出现的不良反应；用药是否正规,中间有无漏服,漏服原因；胸片及痰涂片等主要检查结果；由强化期转入继续期后的方案。

病人第五个月记录：

主要内容：应用继续期方案后症状缓解情况；痰涂片检查结果；

督促病人按时复查；强调疗程结束复查的重要性。

病程结束时的病历小结

主要内容：简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案）；病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸收情况、痰菌阴转情况）；告知病人疗程结束，临床治愈。

说明：项目病人至少具备上述四次病程记录；非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项病程记录。

(四)、检验粘贴单：按时间先后顺序粘贴整齐。

包括胸透或胸片报告单

痰检单

血、尿常规检查单

肝功能检查单

PPD实验单

其他检查单

(五)、病人管理责任书：与入选项目的肺结核病人签订的管理责任书。

(六)、项目病人县级人员督导病人报告：

对于每例项目病人，县级督导人员在病人强化期、继续期至少各访视一次，督导报告应在访视后及时收回归入病历中。

(七)、病人服药记录卡：疗程结束时从基层督导医生处收回，归入病历档案中保存。

结核病标准病历排列要求

1、病历首页

2、病历第二页

3、病历续页

4、检验粘贴单

5、病人管理责任书

6、项目病人县级督导报告（疗程结束时应有2次）

7、病人服药记录卡（疗程结束时从基层督导医生处收回）

说明：项目病人病历应具备以上七项内容；非项目病人病历应至少具备前四项内容。