实用的口腔住院病历

实用的口腔住院病历

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

住院病历

姓名王凤职业：居民

性别女住址山西大同市

年龄 48岁入院日期 2012-5-7

婚否已婚病史采取日期2012-5-7

籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7

民族汉病情陈述者患者本人

主诉左下磨牙区肿痛5天

现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。

月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。

婚育史：22岁结婚，生育二男。夫健。

家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体格检查

一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。无规律。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音。

听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常，大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm)

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ 9

听诊：心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。

腹部

视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未及。

叩诊：肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门未检。

脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。

神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查暂未报。

入院诊断：口腔内脓肿

出院诊断：

病历记录者：

日期

病程记录

2012年5月7日16:30

王凤，女性，48岁，已婚，居民，左下磨牙区肿痛5天，于2012年5月7日门诊拟“口腔内脓肿”入院。

患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。

体检检查T 36.7℃，P 84次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率84次/分。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。Murphy’s征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断：口腔内脓肿

诊断依据：1、左下第三磨牙智齿冠周炎病史

2、压龈袋有脓液流出

3、下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口

度一指0.8cm，4、翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍

内侧肿胀，深压痛。

治疗计划：1、完善入院相关检查。

2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。

3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。

签字：

2012年5月8日 9:00 孟宝琴主任医师查房记录

今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。查体：T 36.2℃ P 72次/分,R 18次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体轻度肿大。左下颌智齿牙龈袋压之溢脓，翼下颌皱襞处波动明显，张口受限，1.8cm，左颊部肿胀，疼痛剧烈，下颌支及下颌角区压痛明显，经穿刺有脓液。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率72次/分，心律欠规整，时有早搏。腹部平软，肝脾肋下未及，