医院临床输血申请单
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医院临床输血申请单 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
）性
—HBs 性
—Hbe 性
HCT 性
Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：A. 救命，立即输用 B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
姓名病案号姓名病案号姓名病案号