心内科一区中英文护理病历

护理病历

首次护理记录单

审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华

护理记录单

姓名：姓名：陈观连性别：男年龄: 71岁科室: 心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5

病人出院指导

一、休息和功能锻炼

1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3~5次，每次30~60分钟。

2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。

二、生活、工作中注意事项

1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。

3．合并高血压，糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。

4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。

三、饮食

1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。肥胖者应减轻体重，将体重指数（BMI）控制在25以下。（BMI=体重Kg÷身高m2，正常范围18.5-24）

2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。

3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。

4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日。不饮咖啡、浓茶。

四、自我监测和护理（药物治疗/伤口护理/病情观察等）：

1．遵医嘱用药，每天坚持并按时、按量服药，不能擅自停药、改药，自我监测用药的不良反应，药物的增减与更换应咨询专科医生。PCI术后氯吡格雷片应至少服用1年，阿司匹林肠溶片、他汀类、β受体阻滞剂及ACEI （或ARB）等药物应终身服用。

2．.指导继续使用抗凝、抗血小板、降脂药、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、ACE-I类药物，详细说明用药剂量，时间，方法及药物的毒副作用。服用抗凝，抗血小板药物（如阿司匹林，氯吡格雷）时，应注意观察是否有血尿、黑便、难以止住的牙龈及鼻腔出血；服用他汀类药物时，应注意观察是否有肌痛、恶心等症状，一旦有上述情况，请及时就诊，指导病人观察出血倾向。

3．日常生活中，特别是外出时，要携带冠心病急救药物（硝酸甘油），以备急用。可在运动、涉及情绪激动情况前，先把硝酸甘油含于舌下，以预防心绞痛发作。另外，硝酸甘油见光易分解，故应放在棕色瓶中，最好6个月更换一次。病情监测：教会患者心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应该立即停止活动，或者舌下含服硝酸甘油，连续使用三次若是没有缓解及时就医，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等。

4．不要听信任何可根治冠心病的广告或宣传，避免上当受骗。

五、复查

1、服药过程中应1-2周至门诊随诊。每月应行肝肾功、血糖、血脂、血常规、凝血功能、心肌酶及心电图等检查。于介入治疗术后6个月复查冠状动脉造影。

2、本科专家出诊时间：我科室周一至周六设有主任门诊及普通门诊。

六、其他

清淡饮食低盐低脂控制体重适度运动忌烟限酒注意保暖避免受凉控制情绪心态平和愉悦生活睡眠充足遵嘱服药定期复查不适随诊

七、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

患者既往病史有很多，如慢性肾功能不全、下肢深静脉瓣膜不全、颈动脉硬化和痛风等，在患者住院期间中不仅要注重患者现存护理问题，也要注意患者潜在的护理问题，对患者的护理和宣教要做到认真和详细对待。

Nursing records

Nursing record list for the first time

Name: Chen Guanlian Gender: male Age: 71 years old Department:No.1 department of cardiology

Bed number: HNL01 Hospital/ID number : 359101 Date of admission：14:37, Nov 5th ,2016 Occupation：other

Race / Religions: Han /no marital status: Married Profession: other

Education degree: Secondary school Date resource : Patient daily caregivers: Self -care Admission form : Walk Admission type: Outpatient Clinic Allergy: Sulfonamides

Pay support: Other social insurance

Hospital diagnosis: coronary heart disease

Past medical history: Coronary heart disease, PCI, Hypertension, Renal insufficiency, Chronic gastritis, Gout, Carotid artery artherosclerosis, Deep venous valvula insufficiency of lower extremities, Carotid atherosclerosis

Nursing assessment

State of consciousness: call can be answer Answers: relevant;

Diet: eating by himself Chewing difficulties: no Dysphagia: no

Oral mucosa: complete Gastro-intestinal symptoms: no Sleep: normal

Tired after wake up: no

Urination: normal Defecation: normal (1 time/day);

Limb’s activity: freely Self-care ability: fully Skin condition: complete

Language communication: the most common language: Cantonese Language expression: clear Habits: no smoking, no drinking Wounds: no

Fistulization oral: no Vein tube: no Indwelling drainage tube: no Pain: no

Intake reduced in latest week: no; Lose weight in the last 3 months: no

Risk of pressure ulcers: no; Risk of fall/drop bed: yes; Risk of lost: no

Other signs and symptoms: no

Admission Guide

Material management、timetable、visit and accompany rules、rules of order foods 、introduce charge doctor、charge nurse 、head nurse

nursing emphasis

1. basic nursing：clothes、diets

2. Specialized nursing：

3. Security：identification、safe transport、bedside rails、prevent a fall

Other

emphasis of nursing hand-over process：blood pressure

Record time: 14:56, Nov 5th，2016 Nurse signature: Shi Cailan

Audit time: 16:52, Nov 5th，2016 Reviewer signature: Huang Qinghua