新生儿机械通气常规

呼吸机撤离
(1)当患儿原发病好转，感染基本控制，一般状况较好， 血气分析正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增 强自主呼吸。 一般先降低FiO2和PIP，然后再降低呼吸频率，同 时应观察胸廓起伏、监测SaO2及动脉血气结果。
(2)当PIP≤18 cmH20，PEEP 2～4 cmH20，频率≤10 次／min，FiO2≤0．4时，动脉血气结果正常，可考 虑撤机。
❖ CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医 生经验而定。
❖ 当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸入 氧气分数(Fi02)较低(<0．3)，压力<5 cmH20 时，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考 虑撤离。但有时需反复尝试，方能获得成功。
❖ 但在FiO2>0．4或临床情况尚未稳定时，很 难成功撤离CPAP。
❖ 对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使Ps给药 被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；
❖ 早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出 生后糖皮质激素应用。
❖ 但如产房中患儿心率没有上升到>100次／ min，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加 的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。
注意事项
(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因 产生较高气道阻力而增加呼吸功；
(2)产房内极早产儿，若心率<100 次／min，或自
主呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜CPAP。
(3)CPAP联合Ps是RDS更优化管理方案；
(4)CPAP可吞人较多空气，导致胃扩张，但不能因此 而停止喂养，可留置胃管，定时抽出残留气体，必 要时可保持胃管持续开放；
CPAP的应用指征
❖ (1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄25～28周)，产房早期预 防性应用；
❖ (2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)的高危早产儿(如胎龄<30周不需气管插管机
械通气者)； ❖ (3)当鼻导管、面罩或头罩吸氧时需吸入氧气分数(fraction of
(pressure regulated volume control，PRVC) 等模式。 ❖ 在VG和PRVC模式，通过设定目标潮气量， 呼吸机在一定范围内自动调节压力，以满足 设定的潮气量，从而避免容量损伤。
初调参数：
❖ 初调参数因人、因病而异。各种疾病的初始 参数有所差异，但尚无统一的标准去借 鉴。 参数设定是否适宜，应密切观察患儿皮肤颜 色、 胸廓起伏及血氧饱和度情况，动脉血气 分析是评价参数是否适宜的金标准。
新生儿机械通气常规
刘红艳
概述
❖ “新生儿常频机械通气常规”自2004年发表以来， 为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和 引领作用。
❖ 该常规实施已有10年，由于产前糖皮质激素及生后 肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)普遍应 用，以及新生儿监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的 疾病谱和严重程度也发生了很大变化，因此，机械 通气的方式也随之而改变。
❖ 有研究显示，INSURE会导致一段时间的脑电活动 抑制，那么是早期就使用INSURE，还是当单纯 CPAP不奏效时再插管补救PS，目前研究显示，两 者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并 无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者。
禁忌证
(1)呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，动脉血二氧 化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide， PaC02)>60 mmHg，pH<7．25；
❖ 地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管 前8-12 h给予0.25 mg／kg，然后间隔12 h 1次；
(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖 啡因剂量为：负荷量20 mg／kg，24 h后给予维持量5～8 mg／kg，每天1次；
(5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。
❖ 在患儿自主呼吸时给予压力辅助，当吸气流 量降至25％时，吸气终止转为呼气。PSV辅 助患儿呼吸肌的活动，减少呼吸功，有助于 呼吸机撤离。
(4)压力支持
❖ 多数情况下，PSV多与SIMV联合应用，仅在 患儿自主呼吸能力足够强时可单独使用。
5.其他模式
除上述通气模式外，还有容量保证(volume ❖ guarantee，VG)、压力调节的容量控制模式
❖ 2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS 高危早产儿(如胎龄<30周不需要机械通气者) 出生后均应使用CPAP，直到临床状态被进一 步评估。一旦发生RDS，CPAP联合补救性 PS是最优化的管理方案。
❖ 近年来， INSURE技术（气管插管--使用PS--拔管 使用CPAP通气）备受临床关注，甚至认为，对有 RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降 低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要 气管插管，该技术并非没有风险。
一、持续气道正压(CPAP)
❖ CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由 于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤 离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重 要手段。
❖ 大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能 避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性 物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发 育不良(BPD)的发生率。
相关药物应用
❖ (1)镇静药：当患儿哭闹或烦躁引起氧合不稳定时， 可以使用镇静药物，急性期可使用吗啡(0．05～ 0．10 mg／kg)或芬太尼(1—3ug／kg)，慢性期可 使用劳拉西泮(0，05～0．10mg／kg)或咪达唑仑 (0.05～0.10 mg／kg)。
❖ 对于早产儿，尽量采用降低周围环境光度、避免噪 音及减少疼痛刺激等非药物性作用；
(3)辅助-控制通气
辅助-控制通气(assist／controlled ventilation， A／C)：也称为同步间歇正压通气，是一种 辅助通气与控制通气相结合的通气模式。当 患儿无自主呼吸时，将完全依赖控制通气。 有自主呼吸时，机械通气辅助的频率与自主 呼吸的频率相同；若自主呼吸较快时可发生 过度通气，故应及时调低压力或更改通气模 式。
(5)经鼻塞CPAP通气的患儿，若病情允许，应每4～6 小时休息15～20 min，以避免局部组织受压或变形。
二、常频机械通气(CMV)
近年来，随着无创通气，如CPAP、经鼻间歇 正压通气(NIPPV)、高流量鼻导管吸氧 (HFNC)在新生儿的广泛应用，CMV的使用频 率虽有所减少，但仍是新生儿重症监护室 (NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。
inspired oxygen，Fi02)>0，3时，动脉血氧分压(arterial oxygentension，Pa02)<50 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation， TeS02)<90％； ❖ (4)早产儿呼吸暂停； ❖ (5)RDS患儿使用Ps后病情稳定，拨出气管导管后； ❖ (6)常频或高频机械通气撤机后，出现明显的三凹征和(或)呼 吸窘迫。
CPAP的应用指征二
❖ CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗， 通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止 气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率。
❖ 因此，CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停 的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力 不足的新生儿无效。
CPAP的应用指征三
❖ RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注 重早期预防的重要性。
❖ 在NICU无创机械通气的使用频率明显增 加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿， 高频通气作为常频机械通气补救措施或首 选治疗也取得较好的疗效。
❖ 2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的 呼吸支持指南。
❖ 为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先 进性和权威性，2015年中华医学会儿科学分 会新生儿学组对“新生儿常频机械通气常规” 进行了修订和补充。
❖ (2)肌松剂：对自主呼吸过强且镇静无效的患儿，可 考虑使用泮库溴铵[0.1mg／(kg·次)]或维库溴铵[0.1 mg／(kg·次)]；
相关药物应用
(3)糖皮质激素：一般不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素。对 于日龄>12～14 d，FiO2>0．6，且有呼吸机依赖的早产儿， 可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg／kg，每 12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg／kg，每12小时1次， 共3 d。
注意事项
(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺 损伤发生；
(2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间. (3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔
管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞 CPAP，可减少撤机后的再插管率。
CPAP的应用指征一
❖ 首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前 在大多数发达国家已被普及。
❖ 特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被 使用，更有助于功能残气量的早期形成，提 高肺氧合。
❖ 2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持 指南，通过荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和 随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD 发生率；
(2)先天畸形：包括先天性膈疝、气管一食管漏、 后鼻道闭锁、腭裂等；
(3)心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全等； (4)无自主呼吸者。 (5)此外，肺气肿、气胸、严重腹胀、局部损伤(包括
鼻黏膜、口腔、面部)也不主张使用。
参数设定及调节
CPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不 同阶段而进行设置。
通常为3—8 cmH20(1 cmH20=0．098 kPa)，呼 吸暂停(无肺部疾病)为3～4 cmH2O，RDS至少保 证6 cmH2O，但一般不超过8～10 cmH2O。
气体流量最低为患儿3～5倍的每分通气量或5 L／ min。
FiO2则根据TcSO2进行设置和调整。
CPAP撤离
❖ 有关CPAP撤离尚无统一的标准。
应用指征
(1)频繁的呼吸暂停，经药物或CPAP干预无效； (2)RDS患儿需使用PS治疗时； (3)Fi02>0．6～0．7，Pa02<50～60 mmHg或 TcSO：<85％(紫绀型先天性心脏病除外)； (4)PaC02>60～65 mmHg，伴有持续性酸中毒
(pH值<7．20)； (5)全身麻醉的新生儿。
呼吸机模式
由于NICU条件、设备和患儿疾病的程度、病 程不同，呼吸机模式选择会有一定的差 异，但同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)使 用频率还是较高。
(1)间歇指令通气
间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation，IMV)：又称间歇正压通气 (intermittent positive pressure ventilation， IPPV)。是指呼吸机以预设的频率、压力和吸 气时间对患儿施以正压通气，在两次正压通 气之间则允许患儿在PEEP的水平上进行自主 呼吸。该模式由于机器送气经常与患儿的呼 气相冲突，即人机不同步，故可导致通气不 足或增加肺气漏的危险。
(2) 同步间歇指令通气
❖ 同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV：是指呼吸机 通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速 或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参 数进行机械通气，即与患儿吸气同步。SIMV 解决了IMV的人机不同步现象，从而避免其 不良反应。
(3)辅助-控制通气
❖ A／C模式所递送的压力或潮气量由医生预设； 所设置的频率作为在呼吸暂停或患儿不能触 发呼吸机时的支持和保障；
❖ 该模式在撤机时不能以降低频率实现，而只 能逐渐降低PIP，或降低潮气量实现。
(4)压力支持
❖ 压力支持(pressure sBaidu NhomakorabeappoR，PSV)：是一种 压力限制、流量切换、患儿自主呼吸触发的 通气模式。