重大手术申请审批表

重、大手术申请审批表

重大及疑难手术申报审批表

院外专家会诊申请书

医院：

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

我患者进行会诊

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断；

（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：

医院，医师，职称。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分

（患者家属请写明有效证件号码）

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：年月日时分

医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分

院长意见：

签名：

时间：年月日时分