冠心病诊断常见误区

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病例
（9）
✓疑诊“NSTEMI”而行急诊PCI，但CAG未见左冠各 支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模 糊，右肺叶间裂积液，从而怀疑“主动脉夹层”
✓JR4.0造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示 右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法 显影
✓急诊主动脉CT增强示升主动脉夹层动脉瘤，主动脉 弓、降主动脉及腹主动脉形态正常
✓入院第4日行CAG示LAD近段狭窄80％，LCX中段次全
2021/3闭/10 塞，成功行PTCA及支架植入后症状停止发作
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病例
（3）
✓患者，男，69岁 ✓主诉阵发性呼吸困难，考虑“心功能不全” ✓既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病 ✓冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38％，植入 ✓ 支架后症状明显改善 ✓
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病例
（5）
✓颅CT示“双侧基底节区腔梗” ✓血常规示白细胞20.6×109/L，中性80％ ✓ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，ⅠⅡⅢ导联ST段压低 ✓首次心肌酶、肌钙蛋白无异常 ✓6小时后CK-MB256U/L(0-25)、肌钙蛋白22.78ng/ml ✓ (0-0.4)、肌红蛋白1000μg/l（0-116.3) ✓诊断：冠心病 AMI(前壁）
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典型心绞痛
部位 性质 时间 诱因 心电图
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误区一
对不典型胸痛的临床表 现认识不足，造成漏诊
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漏诊常见情况
❖以肢体疼痛、发麻、头晕为主
颈椎病、肩周炎
❖ 颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感
❖腹痛 、恶心、呕吐
消化系统疾病
❖头痛、晕厥、昏迷
神经系统疾病
❖ 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血
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病例
（5）
✓因入院时距发病已25小时，且神智仍恍惚，未行溶栓 ✓ 或急诊PCI治疗 ✓常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定 ✓半月后UCG示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱， ✓ 左室前壁、心尖部室壁变薄，室壁瘤形成，EF39％ ✓半月后行PCI:LAD中段狭窄80～90％，LCX远段狭窄 ✓ 80％，RCA中段局限性狭窄80％，行PTCA+Stent术
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病例
（6）
✓患者，男，54岁 ✓突发右上腹痛伴恶心呕吐2小时 ✓门诊以“急性胆囊炎”收住消化内科 ✓至病房后出现猝死，心电监护示室颤 ✓死因推断为冠心病、心源性猝死
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病例
（7）
✓患者，女，60岁 ✓高血压病史6年，糖尿病史5年 ✓腹泻3天，突发晕厥3小时 ✓门诊以“低血糖昏迷”收入院 ✓入院血压100/70mmHg，心率72次/分 ✓血糖5.6mmoL/L ，电解质等正常 ✓能量合剂处理，血压持续下降至80/50mmHg，诉轻微胸闷 ✓ECG示ⅡⅢ aVF导联ST段弓背上抬（急性下壁心梗）
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病例
（11）
✓患者，男，55岁
✓阵发胸闷、胸痛7年加重5天，劳累诱发，休息后缓解
✓诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药 物
✓查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨 左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音
✓辅助检查：ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avF平坦或倒置，STV3～ V5下移0.1～0.2mv，T波倒置，多次复查均为上述表现
❖ 急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由 于停搏及心律失常而猝死
❖肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变， UCG有助于鉴别
❖ 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变
化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA等有助
于鉴别
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病例
（9）
✓患者，男，51岁 ✓突发持续性胸痛12小时，弯腰拾物诱发 ✓既往多年“高血压”病史，控制不佳 ✓BP90/60mmHg，双上肢血压对称，HR110bpm，心脏 听诊无杂音 ✓ECG：ⅠⅡⅢ aVF V4-9ST下斜型下移>0.2mv ✓TnI0.87μg/ml CK-MB189 237 U/L ✓白细胞20.59×109/L，N86.8％
❖ 老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现
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病例
（1）
✓患者，男，53岁
✓间断头晕及左上肢发麻一月
✓体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”
✓给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善
✓颈椎CT无异常
✓ECG提示：STV1~V5水平型压低0.05mv
✓给予硝酸甘油治疗，症状消失
✓冠脉造影证实前降支狭窄70％
❖重视心绞痛等同症状
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误区三
对辅助检查未能正确分析应 用，尤其ECG，造成误诊
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误区三
❖ 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 ❖ 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高
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误区四
对特殊疾病认识不足，造成误诊
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误区四
❖ 主动脉夹层
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误区二
对“类似” 心绞痛的病变鉴 别不慎，造成误诊
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误诊常见情况
❖ 心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短 暂的心前区刺痛 ❖ 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢 紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效 ❖ 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 ❖老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足 ❖ 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难
2021/3/10 ✓诊断为冠心病，心绞痛
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病例
（2）
✓患者，女，71岁
✓间断双上臂剧烈疼痛伴麻木1月，加重1天
✓既往高血压病史多年
✓疑诊“UAP” “AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌钙 蛋
✓ 白均无动态变化
✓常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点NTG无法控制发作
✓持续静点Diltiazem48h内控制发作，停止静点12h后再发
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病例
（8）
✓患者，男，65岁 ✓劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天 ✓外院诊断为冠心病，心绞痛 ✓经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转， ✓ 疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院
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病例
（8）
✓查体：T37.5 ºC，P98次/分，Bp135/85mmHg ✓ 心肺（－），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（＋） ✓ECG示STⅡ、Ⅲ、avF水平下移0.75～1.0mv，T波低平 ✓血常规示WBC 9.8×109/L，N75％ ✓腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像 ✓UCG未发现器质性病变 ✓诊断：急性胆囊炎，胆心综合征 ✓
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病例
（10）
✓患者，男，51岁
✓突发胸闷、胸痛、气短9小时，
✓ECG:Ⅰ、aVL、V4~6导联ST段弓背上抬
✓心电监护示短阵室速
✓肌钙蛋白I、CK-mb均异常升高
✓疑诊“冠心病，AMI”
✓急诊PCI，但结果仅示LAD轻度狭窄
✓次日因顽固性室颤死亡
2021/3/10 ✓死后推断诊断：重症心肌炎
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反流性食管炎与食管裂孔疝
❖反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起 的食管粘膜发生的消化性炎症
❖食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病， 可与反流性食管炎互为因果互相促进
❖胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、 胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至1 小时发生， 故颇似心绞痛
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病例
（4）
✓患者，女，72岁 ✓反复发作性头痛1周，每次发作持续数分钟，剧烈难 ✓ 忍，伴大汗 ✓既往有起搏器植入史 ✓冠脉造影证实为LAD近段次全闭塞，行PTCA+Stent ✓ 术后症状未再发 ✓
2021/3/10
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病例
（5）
✓患者，男，66岁 ✓突发意识丧失40分钟至急诊科 ✓既往有TIA史，高血压史 ✓血压220/150mmHg，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（＋） ✓初步诊断：脑血管意外 ✓脱水、镇静、对症处理 ✓一度出现呼吸停止、面色青紫、SaO270%，予气管插管 ✓ 呼吸机辅助呼吸
❖但症状可因站立、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、
202咳1/3/1嗽0 而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别
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反流性食管炎与食管裂孔疝
❖约有1/3 的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼 痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心 电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为 “食管-冠状动脉综合征” ❖反流性食管炎确诊靠食管内镜 ❖食管裂孔疝主要依靠X线检查确诊，一次检查为阴性 不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片
冠心病诊断的常见误区
2021/3/10
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确诊冠心病
临床依据
急性心肌梗死 既往明确心梗史 既往PTCA/支架或CABG史
冠脉造影
提示冠脉50％以上狭窄
2021/3/10
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AMI诊断
（至少具备2条）
缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
2021/3/10
✓UCG提示 肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔， 症状缓解
2021/3/10
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对策
❖ 详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包括 ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
❖科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
❖正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
❖重视老年或DM患者无症状性或无痛性心梗