急性心肌梗死左主干病变介入治疗文稿演示
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急性心肌梗死左主干闭塞急诊PCI一例PPT教案
2 days later, melena occurred. Hemoglobin decreased (from 125g/l to 68g/l ), and
PCWP was 5 mmHg. 800 ml RBC was transfused. Thrombin, aluminium phosphate and ice saline was
Q1:
E-CABG? E-PCI?
2 stent? 1stent?
Protection wire in LCX?
In emergency setting: “The simpler, the better” “1wire, 1balloon, 1 stent”
第3页/共18页
•GC:6F JL 4.0 (Laucher), GW: BMW, Balloon: 2.5×15 (Sprinter)
第4页/共18页
•Cypher stent of 3.5×23 was implanted (18-22atm)
第5页/共18页
Significant stenosis in ostial LCX
第6页/共18页
Q2:
POBA in LCX, finished by kissing balloon ? Provisional stent in LCX?
第8页/共18页
After the ballon and wire in LCX were removed, the balloon of 3.5 in LM was dilated to crush the stent in LCX
第9页/共18页
After rewired by Runthrough wire, the stent cell in ostial LCX was re-opened by balloon of 2.0mm
PCWP was 5 mmHg. 800 ml RBC was transfused. Thrombin, aluminium phosphate and ice saline was
Q1:
E-CABG? E-PCI?
2 stent? 1stent?
Protection wire in LCX?
In emergency setting: “The simpler, the better” “1wire, 1balloon, 1 stent”
第3页/共18页
•GC:6F JL 4.0 (Laucher), GW: BMW, Balloon: 2.5×15 (Sprinter)
第4页/共18页
•Cypher stent of 3.5×23 was implanted (18-22atm)
第5页/共18页
Significant stenosis in ostial LCX
第6页/共18页
Q2:
POBA in LCX, finished by kissing balloon ? Provisional stent in LCX?
第8页/共18页
After the ballon and wire in LCX were removed, the balloon of 3.5 in LM was dilated to crush the stent in LCX
第9页/共18页
After rewired by Runthrough wire, the stent cell in ostial LCX was re-opened by balloon of 2.0mm
急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗ppt课件
进一步优化介入治疗技术，如药物洗脱球 囊、生物可降解支架等，降低再狭窄率， 提高患者生存率。
提高急性心肌梗死患者的生存率和生活质量
早期诊断和及时治疗
康复和二级预防
加强公众教育，提高对急性心肌梗死的认识， 促使患者早期就诊，接受及时有效的治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้
对患者进行全面的康复指导和二级预防，降 低复发风险，提高患者的生活质量。
禁忌症
有出血倾向、严重肝肾功能不全、活 动性溃疡、近期颅内手术或创伤等。
药物溶栓治疗的效果和风险
效果
药物溶栓治疗能够快速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，缩小梗死面积，降 低死亡率。
风险
药物溶栓治疗可能导致出血、过敏反应、再灌注心律失常等不良反应，但这些不 良反应的发生率较低。
03
介入治疗
介入治疗的原理和种类
风险
介入治疗过程中可能出现血管破裂、心包填塞等严重并发症，需要严格掌握适应症和操 作规范。
04
药物溶栓与介入治疗的 比较和选择
药物溶栓与介入治疗的效果比较
药物溶栓
通过药物溶解血栓，恢复冠状动 脉血流，减轻心肌损伤，降低病
死率。
介入治疗
通过球囊扩张和支架植入，直接开 通阻塞的冠状动脉，恢复血流，减 少心肌坏死范围。
原理
介入治疗是一种通过导管技术对心血 管疾病进行治疗的方法，通过导管将 球囊、支架等器械送至病变部位，达 到扩张血管、疏通血流的目的。
种类
根据治疗目的和操作方式的不同，介 入治疗可以分为经皮冠状动脉成形术、 冠状动脉内支架植入术、心脏瓣膜成 形术等。
介入治疗的适应症和禁忌症
适应症
急性心肌梗死、心绞痛、心肌缺血等心血管疾病。
急性心肌梗死的药物 溶栓及介入治疗ppt课 件
提高急性心肌梗死患者的生存率和生活质量
早期诊断和及时治疗
康复和二级预防
加强公众教育，提高对急性心肌梗死的认识， 促使患者早期就诊，接受及时有效的治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้
对患者进行全面的康复指导和二级预防，降 低复发风险，提高患者的生活质量。
禁忌症
有出血倾向、严重肝肾功能不全、活 动性溃疡、近期颅内手术或创伤等。
药物溶栓治疗的效果和风险
效果
药物溶栓治疗能够快速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，缩小梗死面积，降 低死亡率。
风险
药物溶栓治疗可能导致出血、过敏反应、再灌注心律失常等不良反应，但这些不 良反应的发生率较低。
03
介入治疗
介入治疗的原理和种类
风险
介入治疗过程中可能出现血管破裂、心包填塞等严重并发症，需要严格掌握适应症和操 作规范。
04
药物溶栓与介入治疗的 比较和选择
药物溶栓与介入治疗的效果比较
药物溶栓
通过药物溶解血栓，恢复冠状动 脉血流，减轻心肌损伤，降低病
死率。
介入治疗
通过球囊扩张和支架植入，直接开 通阻塞的冠状动脉，恢复血流，减 少心肌坏死范围。
原理
介入治疗是一种通过导管技术对心血 管疾病进行治疗的方法，通过导管将 球囊、支架等器械送至病变部位，达 到扩张血管、疏通血流的目的。
种类
根据治疗目的和操作方式的不同，介 入治疗可以分为经皮冠状动脉成形术、 冠状动脉内支架植入术、心脏瓣膜成 形术等。
介入治疗的适应症和禁忌症
适应症
急性心肌梗死、心绞痛、心肌缺血等心血管疾病。
急性心肌梗死的药物 溶栓及介入治疗ppt课 件
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
急性心肌梗塞的介入治疗-PPT课件
• 呼吁多中心合作，促进医疗科研事业的 发展
18
急性心肌梗塞的介入治疗
•
•
北京朝阳医院心脏中心
•
王乐丰
1
为什么AMI后需PCI
• 不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 • 溶栓治疗后持续或间断缺血症状 • 急性期替代溶栓治疗
2
定义
• Primary or Direct－直接PTCA • immediate－即刻PTCA • deferred－延迟PTCA • Rescue－挽救PTCA • Faciliated－易化或加快PTCA
％％
％
R％
8．6 5．1 5．7 5．9
6 月 19．3 15．2 10．9 10．8
6 月 TVR 14．2 12．1 7． 5．1
15
挽救PTCA
Labe G roup (n= 759) 6 9 0 （ 9 0 .9 % ） 4 4 （ 5 .8 % ） 715
704 2 3 (3 .3 % ) 4 3 (6 .1 )
备皮 碘过敏试验 口服阿司匹林300mg • 在除颤器监测下前往导管室
9
技术要点
• 临时起搏器：有或可能出现高度 或 III AVB 、心动过缓、心原性休克从而造成 血流动力学损害时
• IABP：心原性休克、机械并发症、左 主干和/或严重三支血管病变以及血流动 力学不稳定时
• 左室造影和non IRAs及侧枝循环 • IRAS罪犯和非罪犯病变
IIb /IIIa re c e p to r a n ta g o n is t
12
直接PTCA和溶栓疗法
• 死亡率统计表
0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01
18
急性心肌梗塞的介入治疗
•
•
北京朝阳医院心脏中心
•
王乐丰
1
为什么AMI后需PCI
• 不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 • 溶栓治疗后持续或间断缺血症状 • 急性期替代溶栓治疗
2
定义
• Primary or Direct－直接PTCA • immediate－即刻PTCA • deferred－延迟PTCA • Rescue－挽救PTCA • Faciliated－易化或加快PTCA
％％
％
R％
8．6 5．1 5．7 5．9
6 月 19．3 15．2 10．9 10．8
6 月 TVR 14．2 12．1 7． 5．1
15
挽救PTCA
Labe G roup (n= 759) 6 9 0 （ 9 0 .9 % ） 4 4 （ 5 .8 % ） 715
704 2 3 (3 .3 % ) 4 3 (6 .1 )
备皮 碘过敏试验 口服阿司匹林300mg • 在除颤器监测下前往导管室
9
技术要点
• 临时起搏器：有或可能出现高度 或 III AVB 、心动过缓、心原性休克从而造成 血流动力学损害时
• IABP：心原性休克、机械并发症、左 主干和/或严重三支血管病变以及血流动 力学不稳定时
• 左室造影和non IRAs及侧枝循环 • IRAS罪犯和非罪犯病变
IIb /IIIa re c e p to r a n ta g o n is t
12
直接PTCA和溶栓疗法
• 死亡率统计表
0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01
急性心肌梗死与冠脉介入治疗课件37页PPT
AMI的鉴别诊断
• 变异型心绞痛 • 心肌炎 • 急性肺栓塞 • 动脉夹层 • 急腹症 • 其它
AMI机械并发症
• 室间隔穿孔 • 乳头肌断裂 • 心室游离壁破裂
AMI血清学指标
谷草转氨酶（GOT）
• 存在多脏器的胞浆中，以心、肝、骨骼肌和肾 为主
• 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小 时，3-5天后回落至正常值
值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高， 缓慢下降 • 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高， RBC中高浓度，溶血时可明显升高 • 敏感性70%，特异性差
肌红蛋白（MYO）
• 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能 是储存和输送氧气
• 发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，2448小时恢复至正常值
绝对禁忌症 • 活动性出血 • 怀疑动脉夹层 • 最近有头部外伤或颅内肿瘤 • 出血性脑卒中史（原定小于半年） • <2周大手术或创伤 • 凝血功能障碍
AMI溶栓治疗
相对禁忌症
• 高血压180/110mmHg • 活动性消化性溃疡＃ • 脑血管意外史 • 正用抗凝治疗 • 延长CPR • DM出血性视网膜病 • 妊娠 • 心原性休克？
急性心肌梗死与冠脉介入治疗课件
服从真理，就能征服一切事物
急性心肌梗死和冠脉介入治疗
急性心肌梗死概述
AMI病理生理
冠脉斑块破裂
血小板聚集、血栓形成
冠状动脉急性闭塞
心肌坏死
恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）
心肌缺血、ReMI 心力衰竭
死亡
心律失常、猝死
动脉粥样硬化
巨嗜细胞 积聚
坏死核心 形成
• TNT升高1-6小时，达峰10-12小时，持续3周 • TNI升高3-6小时，达峰14-18小时，持续1周 • 敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）
一例左主干病变的介入手术治疗.ppt
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 2.5×23mm 支架送于LAD 闭塞处，
以 14 ATM 扩张、释放
2020/10/1
PCI术
Biortonik球囊 送于LM中远段 病变处
释放后即刻
2020/10/1
释放后即刻
2020/10/1
2020/10/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
回撤球囊于 LM-LAD及 LM-LCX于 左主干分叉处
以6ATM扩张 1次后 残余狭窄85% TIMI3级
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
以 8 ATM 同时扩张行 对吻一次、造影 无残余狭窄， TIMI3级
对吻后即刻
2020/10/1
对吻后即刻
2020/10/1
2020/10/1
3个月造影
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。
3个月患者 再次复查造影
2020/10/1
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。 3个月患者 再次复查造影
LCX 未见异常 TIMI3级
急性心肌梗死的介入治疗ppt课件
介入治疗有延误
转运时间长 门诊到球囊扩张时间大于90分钟。 门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1 小时
直接PCI
• 指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先 • • • • •
前未接受溶栓治疗。 23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率， 心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I， PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia） 如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严 重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。 （Ic） 〈 3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但 倾向PCI，因可降低卒中。 3~12小时患者， PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic） 支架优于单纯球囊扩张。
易化PCI
指在胸痛或其他症状出现后12小时 内计划实施介入治疗，而在接诊到实施 PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa 受体抑制剂治疗。
补救性（挽救性）PCI
• 补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60
分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落 应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠 脉病变伴〈TIMI3级血流）。 • 主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶 栓和保守治疗。 • 支架优于单纯球囊扩张。
心源性休克
休克早期，根据院内临床表现诊断 休克晚期，根据心动超声排除机械性功 能障碍
PCI 在心源性休克时的处理
心源性休克
休克早期，根据院内临床表现诊断
如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症
转运时间长 门诊到球囊扩张时间大于90分钟。 门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1 小时
直接PCI
• 指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先 • • • • •
前未接受溶栓治疗。 23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率， 心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I， PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia） 如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严 重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。 （Ic） 〈 3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但 倾向PCI，因可降低卒中。 3~12小时患者， PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic） 支架优于单纯球囊扩张。
易化PCI
指在胸痛或其他症状出现后12小时 内计划实施介入治疗，而在接诊到实施 PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa 受体抑制剂治疗。
补救性（挽救性）PCI
• 补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60
分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落 应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠 脉病变伴〈TIMI3级血流）。 • 主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶 栓和保守治疗。 • 支架优于单纯球囊扩张。
心源性休克
休克早期，根据院内临床表现诊断 休克晚期，根据心动超声排除机械性功 能障碍
PCI 在心源性休克时的处理
心源性休克
休克早期，根据院内临床表现诊断
如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗： 1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症
老年人左主干病变所致急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的疗效与特点
中华 老年 心 脑血 管病 杂 志 ２ ０ １ ４年 １月 第 １ ６卷 第 １ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ Ｈｅ ａ ｒ ｔ Ｂ ｒ ａ ｉ ｎ Ｖ ｅ ｓ ｓ ｅ ｌ Ｄ ｉ ｓ ， Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ ｌ １ ６ ， Ｎ ｏ ． １
死 于 导 管 室 。 与存 活组 比较 ， 死 亡 组 无 侧 支 循 环 比例 明 显 增 高 （ １ ０ ０ ｖ ｓ ４ ２ ． ９ ， Ｐ一 ０ ． ０ ２ ） 。 结论 老年 左 主 干 急 性病 变所 致 ＡＭＩ 患者急性期病死率 高， 尤 其合 并 心 源性 休 克 患 者 ， 但 存 活 者 远 期 预 后 较 好 。对 于左 主 干 非 完 全 闭 塞且 有较 好 侧 支循 环 者 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 可 能会 降低 院 内病 死 率 。 关键 词 ： 心肌梗死 ； 冠状 血 管 造影 术 ； 休克 ， 心 源性 ； 药物洗脱支架 ； 经皮 冠状 动 脉 介 入
．
临床 研 究 ．
老年 人 左 主干 病 变 所致 急性 心肌 梗 死 急诊 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治疗 的疗 效 与特 点
张 大鹏 ， 王 乐丰 ， 徐立， 王红石 ， 李 惟铭 ． 倪祝华， 夏昆， 刘宇， 杨新 春
摘要 ： 目的 探 讨 老 年 人 左 主 干 急 性 闭塞 或 严 重 狭 窄所 致 的 急 性 心 肌 梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 的 疗 效 与 特 点 。方 法 选择 在我 中心 完 成 ＡＭＩ 行急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 的 患 者 中 以梗 死 相 关 血 管 为 左 主 干 的 老 年 患 者 １ ４例 ， ７例 合 并 心 源 性 休 克
（ ５ ０ ． ０ ） ， 根 据住 院 期 间 是 否 死 亡 分 为 死 亡 组 ７ 例 和存活组 ７ 例， 对 比 ２组 的 临床 及 冠 状 动 脉 造 影 资 料 ， 对存 活患
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ Ｈｅ ａ ｒ ｔ Ｂ ｒ ａ ｉ ｎ Ｖ ｅ ｓ ｓ ｅ ｌ Ｄ ｉ ｓ ， Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ ｌ １ ６ ， Ｎ ｏ ． １
死 于 导 管 室 。 与存 活组 比较 ， 死 亡 组 无 侧 支 循 环 比例 明 显 增 高 （ １ ０ ０ ｖ ｓ ４ ２ ． ９ ， Ｐ一 ０ ． ０ ２ ） 。 结论 老年 左 主 干 急 性病 变所 致 ＡＭＩ 患者急性期病死率 高， 尤 其合 并 心 源性 休 克 患 者 ， 但 存 活 者 远 期 预 后 较 好 。对 于左 主 干 非 完 全 闭 塞且 有较 好 侧 支循 环 者 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 可 能会 降低 院 内病 死 率 。 关键 词 ： 心肌梗死 ； 冠状 血 管 造影 术 ； 休克 ， 心 源性 ； 药物洗脱支架 ； 经皮 冠状 动 脉 介 入
．
临床 研 究 ．
老年 人 左 主干 病 变 所致 急性 心肌 梗 死 急诊 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治疗 的疗 效 与特 点
张 大鹏 ， 王 乐丰 ， 徐立， 王红石 ， 李 惟铭 ． 倪祝华， 夏昆， 刘宇， 杨新 春
摘要 ： 目的 探 讨 老 年 人 左 主 干 急 性 闭塞 或 严 重 狭 窄所 致 的 急 性 心 肌 梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 的 疗 效 与 特 点 。方 法 选择 在我 中心 完 成 ＡＭＩ 行急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 的 患 者 中 以梗 死 相 关 血 管 为 左 主 干 的 老 年 患 者 １ ４例 ， ７例 合 并 心 源 性 休 克
（ ５ ０ ． ０ ） ， 根 据住 院 期 间 是 否 死 亡 分 为 死 亡 组 ７ 例 和存活组 ７ 例， 对 比 ２组 的 临床 及 冠 状 动 脉 造 影 资 料 ， 对存 活患
急性心肌梗死溶栓介入及治疗
静脉溶栓检测项目
检测血凝和纤溶指标 凝血四项：凝血酶原时间(PT)
活化的部分凝血酶原时间(aPTT) 标准化凝血酶原时间(PT-INR) 纤维蛋白原(FIB) 使用前测，使用中q6h测一次（aPTT50~70s） CK、CK-MB检测 溶栓前、溶栓后q2h×10次→画曲线
冠脉再通的临床指征
急性冠脉综合征(ACS)
阻塞性血栓
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
猝死 ST抬高心肌梗死
附壁血栓 不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
热点争论问题
成功心肌再灌注 1、血管水平再灌注——CAG(TIMI分级) 2、心肌组织水平再灌注 评价心肌中造影剂的充盈和清除情况 (TMP分级) 心肌造影超声心动图(MCE) 多巴酚丁胺负荷试验 多普勒导丝、MRI核同位素PET
急性心肌梗死介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗
再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias,RS) 发生率80%
加速性室性自主心律— 最常见，具有特异性 一过性低血压及其他过敏反应
溶栓后辅助治疗
抗血栓治疗 1、抗凝治疗
普通肝素、低分子肝素 2、抗血小板治疗
阿斯匹林（肠溶阿司匹林0.1） 噻氯匹啶（抵克力得、力抗栓、齐洛） 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
斑块进展
斑块进展
斑块形成
脂纹
左主干分叉病变介入治疗病例共38页文档
讨论
在分叉病变的PCI术中，对一些不适合做双支 架的病变，如果分叉口部斑块负荷重或分支角度 小或分支很重要，用导丝保护不够安全，球囊保 护可大大降低分支闭塞的风险。
操作要点：球囊不宜大，压力不宜高，加压时 先球囊后支架。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
农活，近一月恶化，心绞痛频繁，多为劳累发作。 • 吸烟20支/日。 • 超声心电图：左室扩大，LV 60mm,前壁变薄，运动幅度减
低，EF38%。 • 心电图：V1-3 QS波。
左主干分叉病变介入治疗病例
---我的处理方法
太钢总医院 王慧峰
治疗策略选择
• 单支架术 • 球囊保护分支 • 必要时双支架
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
左主干分叉病变介入治疗病例
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
左主干分叉病变介入治疗病例
太钢总医院 王慧峰
患者资料
• 男性，56岁。 • 发作性胸痛6年，加重1月。 • 既往6年前患急性前壁心梗，病情一直稳定，可胜任一般
急性心肌梗塞的溶栓治疗李瑜辉文稿演示
16.10% 13.50%
0.00%
<54
55-64
64-74
溶栓组
对照组
>75
溶栓治疗（Ⅱb类）
ST段抬高，时间 介于12-24小时
就诊时SBP>180, DBP>110伴高危 心肌梗塞
评注
进行性缺血性胸痛时 间可放宽
血压180/110与ICH风 险有关，可先降压或 PTCA、CABG
溶栓治疗（Ⅲ类）
对照组 A&SK rt-PA
发病时间与溶栓病死率降低的关系
35 35
每
30
千
25 25
例
20
19 16
挽
15
救
10
病
5
0
0-1
2--3
4--6
7--12
人 数
在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失 1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小
时（每1000人0.6个）更大, 入门到注射时间应当<30分钟
抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接 PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有
效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定 是否进行介入干预。
AMI 12小时内发病， ECG见ST↑，或LBBB
急性心肌梗塞 的治疗程序
Aspirin 300mg，Betaloc， 肝素？
休克或 肺水肿
溶栓禁忌
适合 溶栓
紧急冠脉造影及 PTCA
Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞
也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形 成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治 疗没有实际意义
ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动 脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是
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术后2周病情稳定办理出院。
一、回顾该病例临床情况比较复杂：
1、前降支起始部闭塞 2、左主干分叉部位血栓性病变 3、术中左主干夹层
二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？
ESC2014关于STEMI直接PCI策略
关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI 仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。
急性心肌梗死左主干病变介入治疗文稿演示
查体
P：90次/分 R18次/分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒 张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯， 心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下 未触及，双下肢无水肿。
处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师 都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同 时还要有外科支持。
经验教训
该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽 视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管”， 容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及 造影所提供的信息。
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者
适应证/证据
III /B
III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B
IIa /B I /B I /A
IIa/ B IIa / B
无保护左主干病变适应症
左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口 和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中 一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐 受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥 吻合的病人。
入院心电图
入院后实验室检查
生化：尿素氮 8.20mmol/L 、肌酐 66umol/L 钾3.98mmol/L、血糖 7.6mmol/L 甘油三酯 1.77mmol/L 、总胆固醇7.8mmol/L 、低密度脂蛋 白6.06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L
入院诊断
冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Killip I级
2、前降支植入支架后，血流良好，左主干血栓是否可不 予植入支架，而采取药物抗栓治疗？
3、急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻，为以 后处理回旋支病变遗留隐患，针对这个病例是否还有其 他更合适的处理办法？
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（LVEF<40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心 功能差； 右冠脉闭塞； Syntax score≥33 左主干短（<8mm）； LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围 广。
左主干 PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率 高）； 器材受限（大直径的支架）； ……
术前及术后
术后心电图
术后冠心病2级预防治疗：
阿司匹林
100mg
日1次
硫酸氢氯吡格雷 150mg
日1次，建
议服用1个月后改为75mg/日。
阿托伐他汀钙 20mg
日1次
单硝酸异山梨酯 20mg
日2次
术后1周心脏彩超
LA：42mm LVED ：47/33mm EF：56% 左室前壁心尖段运动减弱 主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全
左主干 PCI术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
目前的问题及建议
对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左 心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有 较理想结果的治疗方案。
在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将 冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以 来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左 主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架 一定要慎重。
指南 2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA Stable-CAD
2004 ACC/AHA STEMI
2010 ESC PCI
临床/重建方式
SAP UA/NSTEMI
适合CABG者 不适合CABG者
不适合CABG者 适合CABG者
操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作 ，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。
对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。
讨论
1、该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成，造影 时未发现，如PCI前已知血栓存在治疗有何不同策略？血 流动力学稳定是否常规应用IABP为PCI保驾？
高脂血症
入 院 抗血小板治 疗，拟行急诊CAG
阿司匹林
300mgБайду номын сангаас
硫酸氢氯吡格雷600mg
左冠造影
左冠造影
左冠造影
右冠造影
TRANSRADIAL，6FXB3.0GC，PILOT50 GW
GOODMAN2.0*20mm球囊10-12atm*5〞预扩, 冠脉内注
入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，
对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗 死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不 稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时 ，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）
血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左 主干体部线性夹层
决定先LAD植入FB23.5*29mm支架10atm*5秒释放，夹 层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分 叉处仍可见血栓影
首先回旋支 送入BMW GW保护 CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.0*23mm支架10atm 释放，最后GOODMAN4.0*12mm球囊由远及近以818atm后扩
一、回顾该病例临床情况比较复杂：
1、前降支起始部闭塞 2、左主干分叉部位血栓性病变 3、术中左主干夹层
二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？
ESC2014关于STEMI直接PCI策略
关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI 仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。
急性心肌梗死左主干病变介入治疗文稿演示
查体
P：90次/分 R18次/分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒 张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯， 心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下 未触及，双下肢无水肿。
处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师 都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同 时还要有外科支持。
经验教训
该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽 视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管”， 容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及 造影所提供的信息。
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者
适应证/证据
III /B
III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B
IIa /B I /B I /A
IIa/ B IIa / B
无保护左主干病变适应症
左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口 和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中 一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐 受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥 吻合的病人。
入院心电图
入院后实验室检查
生化：尿素氮 8.20mmol/L 、肌酐 66umol/L 钾3.98mmol/L、血糖 7.6mmol/L 甘油三酯 1.77mmol/L 、总胆固醇7.8mmol/L 、低密度脂蛋 白6.06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L
入院诊断
冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Killip I级
2、前降支植入支架后，血流良好，左主干血栓是否可不 予植入支架，而采取药物抗栓治疗？
3、急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻，为以 后处理回旋支病变遗留隐患，针对这个病例是否还有其 他更合适的处理办法？
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（LVEF<40%）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心 功能差； 右冠脉闭塞； Syntax score≥33 左主干短（<8mm）； LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围 广。
左主干 PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率 高）； 器材受限（大直径的支架）； ……
术前及术后
术后心电图
术后冠心病2级预防治疗：
阿司匹林
100mg
日1次
硫酸氢氯吡格雷 150mg
日1次，建
议服用1个月后改为75mg/日。
阿托伐他汀钙 20mg
日1次
单硝酸异山梨酯 20mg
日2次
术后1周心脏彩超
LA：42mm LVED ：47/33mm EF：56% 左室前壁心尖段运动减弱 主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全
左主干 PCI术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
目前的问题及建议
对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左 心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有 较理想结果的治疗方案。
在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将 冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以 来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左 主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架 一定要慎重。
指南 2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA Stable-CAD
2004 ACC/AHA STEMI
2010 ESC PCI
临床/重建方式
SAP UA/NSTEMI
适合CABG者 不适合CABG者
不适合CABG者 适合CABG者
操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作 ，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。
对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。
讨论
1、该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成，造影 时未发现，如PCI前已知血栓存在治疗有何不同策略？血 流动力学稳定是否常规应用IABP为PCI保驾？
高脂血症
入 院 抗血小板治 疗，拟行急诊CAG
阿司匹林
300mgБайду номын сангаас
硫酸氢氯吡格雷600mg
左冠造影
左冠造影
左冠造影
右冠造影
TRANSRADIAL，6FXB3.0GC，PILOT50 GW
GOODMAN2.0*20mm球囊10-12atm*5〞预扩, 冠脉内注
入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，
对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗 死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不 稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时 ，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）
血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左 主干体部线性夹层
决定先LAD植入FB23.5*29mm支架10atm*5秒释放，夹 层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分 叉处仍可见血栓影
首先回旋支 送入BMW GW保护 CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.0*23mm支架10atm 释放，最后GOODMAN4.0*12mm球囊由远及近以818atm后扩