小气道病变细支气管炎的分型及影像征象
胸部病变基本征象-小气道病变征象的病理特点、影像表现及临床意义~~~
胸部病变基本征象-小气道病变征象的病理特点、影像表现及临床意义~~~小气道病变征象小气道病变征象小气道是指直径< 2mm的细支气管，小气道疾病（small airway diseases）为一组累及膜性及呼吸性细支气管的炎性病变，包括感染与非感染性疾病，此类疾病临床常表现为呼吸困难与限制性通气障碍，影像学表现，尤其是HRCT具有一定的特征性。
小叶中心结节。
此处小叶指次级肺小叶，为影像学上所能分辨的最小解剖功能单位，切面上呈多边形，大小为1〜2.5cm，中心为肺动脉、支气管构成的小叶核，周边为肺静脉分支及间质构成的小叶间隔，正常情况下，HRCT只能显示小叶核，小叶间隔增厚时才能在CT上辨认。
小叶中心结节表现为小叶核附近的微结节影，边缘清楚或模糊，密度常低于肌肉。
小叶中心结节为小气道病变的标志之一。
如图1，肺结核。
轴位CT平扫，左下叶多发小叶中心结节（箭）。
图2，吸烟相关肺病。
轴位及冠状位重组图，弥漫性小叶中心结节，边缘模糊。
图1图2A图2B树芽征（tree-in-bud）是一种与小叶中心结节密切相关的征象，即终末细支气管病变+小叶中心结节。
正常情况下，HRCT不能显示细支气管，当细支气管炎症导致管壁增厚、支气管周围密度增高时，表现为分支状密度增高，加上小叶中心结节，形成如春天树枝发芽状外观，也称“幼芽征”。
所有细胞性细支气管炎、结核、真菌感染等均可出现此征象。
如图3，感染性小气道炎症。
轴位CT平扫，左肺多发树芽征（箭）及小叶中心结节。
图3空气潴留（air trapping）与马赛克灌注（mosaic perfusion），这两者征象为小气道炎症的间接表现，以缩窄性细支气管炎最常见，也可出现于支气管扩张合并小气道炎症，病理学上为细支气管炎症导致活瓣性阻塞，空气存留于病变远端的气腔内，由于病变的不均匀性，低密度与相对正常密度交错存在，形成马赛克状外观。
如图4，闭塞性细支气管炎伴空气潴留与马赛克灌注。
【胸部CT入门系列】毛细支气管炎
【胸部CT入门系列】毛细支气管炎01临床资料患者，男，46岁，咳嗽2个月。
02影像资料及分析【弥漫性毛细支气管炎】A、B.轴位CT肺窗示双肺多发腺泡结节（黑箭），细支气管扩张（箭头）及“树芽征”表现（白箭）。
临床概述1.毛细支气管炎一种非特异性的细小支气管受累为主的下呼吸道感染。
2.临床表现咳嗽、憋喘、呼吸困难。
3.常见病因病原主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等感染，少数由支原体感染。
03影像学表现（1）直接征象（与细支气管内液体、细胞、感染及纤维组织有关）：a.小叶中心腺泡结节。
b.树芽征。
c.磨玻璃密度、可有肺不张，很少实变影。
d.细支气管扩张。
（2）间接征象（与管腔纤维组织闭塞有关）。
马赛克灌注（下图）细支气管腔阻塞引起肺通气量减低，局部组织缺氯，反射性地引起肺血管收缩和气体贮留，形成相应肺内的低密度区；同时，血流重新分布到相对正常肺组织形成高密度区，形成斑块状低、高密度区。
【马赛克灌注】A、B.轴位CT平扫示小气道病变致气体贮留（黑箭），相对正常的肺组织星相对高密度区（白箭），高、低密度相间形成马赛克样改变。
（3）HRCT对毛细支气管炎检出更为敏感。
04鉴别诊断1.支气管异物常有异物吸入史。
影像发现纵隔移位、纵隔摆动，主要支气管腔内阻塞。
2.喉头水肿起病突然，过敏源接触。
缺乏毛细支气管炎影像学改变。
3.支气管扩张好发于近端中等大小的支气管，而非外围细小支气管。
4.变应性支气管曲霉病好发于近端中等大小的支气管，痰液嵌塞，变化快。
临床IgE检查很重要。
5.支气管肺炎出现明显肺实变，临床高热，中毒症状重。
6.粟粒性肺结核肺内随机分布的粟粒结节。
7.慢性支气管炎中老年患者。
表现为肺气肿、肺大疱、支气管壁増厚，可合并支气管肺炎和间质纤维化改变。
8.结节病一般不会出现憋喘呼吸困难等临床表现。
影像结节主要沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜下分布，树芽征和细支气管扩张少见。
双侧肺门淋巴结增大有强烈提示意义。
小气道疾病的HRCT影像特点_武宜
二、 检查方法
对小气道的检查方法包括支气管肺泡灌洗、 痰液诱导、 经支气管镜活检以及小气道的功能性检 查，如最大呼气流量 （ 、第 > . 用力呼气容积 LM!） 、用力肺活量 （ 、 （ !MN>） !N/） !MN O !N/ 、残气量 （ 以及 LM! 13E?J3E 等。但这些方法敏感度较 0N） 差、 可变性较大， 均为对整个肺功能的测量， 不能发 现某一潜在区域的变化和气流阻塞 APD3B， 不能很好地 评估气道损伤的程度。 <0/; 有较好的空间分辨力 和密度分辨力，可反映肺部小于 122?@22 != 的解 剖学上的细节， 接近于观察支气管的 J?K 级细支气 管 APB， 可观察 到 细 小 的 不 能 被 肺 功 能 检 查 方 法 检 出 的小气道的形态学改变 A>B， 对早期损伤的发现、 进展 期损 伤 的 程 度 以 及 治 疗 后 损 伤 的 改 善 均 可 作 出 很 好的评估。且可用来评估肺结构与功能的相关性， 是一种无创性的、 精确的以及具可重复性的影像学 检查方法 A3B。
=1> =B2> =1， ?>
成片状的机化性肺炎， 故称之为阻塞性细支气管炎 伴机化性肺炎 8N#"’*F%",%@%%. "N,%@$#+’. O%@F "#&+’%Z%’&
Y’$XG"’%+PQ[[L: 或 称 特 发 性 机 化 性 肺 炎 （ *#UY@"T
=?> ， 为同一种疾病不同程 &$’%* "#&+’%Z%’& Y’$XG"’%+ ）
。
气道壁的增厚与哮喘的严重程度相关， 与气体交换 系数（ 呈负相关 ， 而与 !CDB &+. @#+’.A$# *"$AA%*%$’@ ） 和气道壁的炎症不具直接相关性。此外， 呼气相和 吸气相扫描对支气管壁增厚的判断亦有影响。
细支气管炎ppt课件
1
细支气管炎
细支气管炎通常指炎症和/或纤维化累及 直径小于2毫米的气道(通常缺乏软骨壁) 和肺泡导管
难点： 非特异性的临床表现 影像学表现类似 确诊困难
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分类
细胞性细支气管炎（cellular bronchiolitis） 炎症细胞浸润为主要特征
缩窄性(纤维性)细支气管炎 外膜和粘膜下纤维化致支气管狭窄
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Nontuberculous mycobacterial infection in a 30-year-old man presenting with chronic cough and sputum production
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2、吸入性细支气管炎： 一种容易忽视的类型
吸入性细支气管炎 第二常见类型 零星的诊断或者误诊 很多临床症状会增加吸入性的风险
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1、最常见的类型： 感染性细支气管炎
根据临床的进程可分为急性和慢性。 急性主要由病毒（呼吸道合胞病毒）和
细菌（如：金黄色葡萄球菌，肺炎支原 体）。 慢性主要由分支杆菌（包括：结核和非 结核分支杆菌感染）或者细菌（如绿脓 杆菌）。
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CT表现
急性 散在簇状树芽征 支气管壁增厚 可以累及一个或数个肺叶
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CT表现
实性或者磨玻璃结节。 由于没有特异性的临床表现，当病情进 展是，放射科医生需要有高度的警觉性， 将滤泡细胞细支气管添加到鉴别诊断中。
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Follicular bronchiolitis in the setting of rheumatoid arthritis in a 68-yearold woman presenting with dyspnea.
疾病存在肺动脉充盈缺损，肺动脉干的 扩张，右心室增大。
细支气管病变的分类及临床病理特点
呼吸性细支气管炎（ 吸烟性细支气管炎 ）
矿 尘 沉 积性 小 气 道病 变 滤 泡 性 细支 气 管 炎
其它（ 如吸人性细支气管炎、 淋巴细胞性细支气管炎）
间质 性 肺 病 累 及小 气 道
呼吸性细支气管炎伴间质性肺病／ 脱屑性间质性肺炎
机 化 性 肺 炎 （ Ｏ 、 生 性细 支 气 管 炎 ） Ｃ Ｐ增 过 敏 、 ＣＰ 如 Ｌ Ｈ、 Ａ Ｉ） 大气道病变累及小气道
慢 性 支 气管 炎 支 气 管 扩张 症
哮 喘
Ｃ Ｐ 隐源 性 机化 性 肺 炎 ；Ｌ Ｈ， 朗格 汉 斯 组 织 细 胞增 生 症 ； Ｏ， ＰＣ 肺 Ａ Ｉ ， 道 中 心性 间 质 性肺 炎 ＣＰ气
变 为主要病理改变 ） 合并存在 于大气道和肺实质病 变的细 、
细支气管也称小气道 ， 是介于支气管 和肺实质之间的通 气管道 ， 为呼吸系统的重要组成部分。由于其特殊的解剖结 构和生理功能是病 变容易发生和 累及 的部 位虽然在 活检标
本 中经 常 见 到 ， 因 常 常 不是 病 变 的 主 体 而被 忽 视 。本 文 通 但
支气 管 病 变 分 为 特 征 性 细 支 气 管 病 变 （ｅｔ ｅ ｕｇｓｖ ｆ ｆ ｕ ｓｓｇｅｔ ｅｏ ａｒ ｉ
２ 细 支气 管 病 变 的 概念 和分 类
细支气管病变也称 广义 的细 支气 管炎 ， 指各 种致 病原
因 ， 致 细 支气 管 的 损 伤 ， 起各 种 炎 症 细 胞 浸 润 、 维 组 织 导 引 纤
显增大 ， 气体流速明显减慢 。由于细支气 管介于支气管和肺
实质之 间， 大气道和肺实质 的病 变均可累及 ， 由于细 支气 还 管纤毛柱状上皮减 少、 无软骨 支撑 、 气流缓慢 等本身 的生理 功能特点 ， 导致 该部位 是呼 吸系统病 变最 常累及 的部 位之
(参考课件)小气道病变
全细支气管炎
原因不明的慢性炎症疾病，多见于东 方人。
组织学上为呼吸细支气管的单核细胞 炎症。
临床可见非特异性进行性呼吸困难， 咳嗽，咳痰及慢性副鼻窦炎。
虽然红霉素治疗有效，但远期预后不 良。
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全细支气管炎
胸片 多发性1-5mm边缘模糊结节。 HRCT
1，小叶中心分布的1-3mm、边缘模糊小结 节，距小叶边缘2-3mm。
为小气道被脓液、黏液或炎症渗出所扩张 或/和充盈的结果。
和小叶内小动脉的鉴别为TIB 边缘较不规 则，远端不变细，小分枝的尖部有结节或大泡。
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小气道病变的HRCT表现
直接表现 树芽征（TIB） 发生于：感染、免疫病、先天性病、吸入
和特发病。 见于：全细支气管炎、结核或非结核分枝
杆菌支气管播散、囊状纤维化、支气管肺炎、 任何原因的支气管扩张、任何有脓液或黏液潴 留在小气道内的气道病。
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呼吸细支气管炎-间质性肺病 （RB-ILD）
胸片 70%可见网结节影，细小、弥漫，有的以下
肺为多。 HRCT
微结节，2-3mm，边缘模糊，上野为多 （27%）。
磨玻璃影（20%）。 小叶内和小叶间隔增厚，肺气肿，马塞克征。 无特异性，诊断须开胸活检。
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滤泡性细支气管炎
病理：为细支气管壁淋巴样滤泡过度 增生和淋巴细胞浸润。致细支气管狭窄。
2，与结节相连的分支、线状影（树芽征）。 当小气道内容物物排出后，结节呈环状或卵圆 形结构和小叶中心支气管血管束相连。
3，支气管扩张，细支气管扩张，马塞克灌 注，空气潴留。
和其它原因所致广泛支扩相似。
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呼吸细支气管炎
小气道病变影像课件
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小气道病变小结
• 细支气管炎和细支气管扩张是小气道的非特 异性炎症过程，有各种、有时是特征性的HRCT 表现。
• 熟悉这些疾病的影像学表现对作出准确诊断 是非常重要的。
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BOOP（COP）
• BOOP（伴机化性肺炎的闭塞性细支气管炎） • 细支气管和肺泡管腔内有肉芽肿息肉，并有
• HRCT
• 1，小叶中心分布的1-3mm、边缘模糊小结节， 距小叶边缘2-3mm。
• 2，与结节相连的分支、线状影（树芽征）。 当小气道内容物物排出后，结节呈环状或卵圆
形结构和小叶中心支气管血管束相连。
• 3，支气管扩张，细支气管扩张，马塞克灌注， 空气潴留。
• 和其它原因所致广泛支扩相似。
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• 但在许多情况下，仍须开胸活检
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呼吸细支气管炎
• 也称吸烟者细支气管炎 • 病理 • 呼吸细支气管轻度炎症，管腔及邻近肺泡内
呼吸系统—支气管疾病的影像学表现(医学影像诊断学)
牙托等。较少见。
③动物性异物：食物中的碎骨，碎壳．鱼刺等，少见。
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【病理与临床】
异物引起的病理改变：
机械性阻塞
支气管扩张症
2.CT：首选方法。HRCT。柱状支扩：“轨道征”（扩张的支气管走行与CT层面平行时，两侧管壁呈平行致密影）、“戒指征”（扩张支气管与CT层面垂直时，由扩大的支气管腔与周围正常血管断面构成）；囊状支扩：葡萄串状，合并感染可出现液平面。曲张型支扩：类似“轨道征”，但管腔粗细不均，壁不规则，可呈念珠状。扩张管腔内充满分泌物时呈棒状或结节状高密度影，称指状征。
与食管异物鉴别。
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2．支气管异物
直接征象：不透x线异物可直接显示其部位、
形态和大小。
间接征象：①纵隔摆动：
②阻塞性肺炎：异物存留时间较
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【鉴别诊断】
气管内高密度异物时与食管异物鉴别。
侧位胸片上，气管异物位于气道的透明影内，而食管异物则在其后。
在发现支气管异物和观察大小、形态、位置等方面均优于X线。
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气管异物片
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I．气管异物：
直接征象：动物性或矿物性异物多可直接
见于气管的透光气柱内。
间接征象：气管内异物多引起呼气性活瓣阻
塞，两肺含气量增多，吸呼气时 肺野透亮度改变不 明显，而且心影在呼气时反比吸气小，异物小时可无异常发现。
久，相应肺叶可发生肺炎，
甚至肺脓肿。
③阻塞性肺气肿：
④阻塞性肺不张。
根据病变支气管的形态可分为柱状、囊状及曲张型支扩。可弥漫、局限。儿童、青壮年。支气管扩张主要症状：咳嗽、咯血、大量脓痰。常伴有肺部炎症。
支气管扩张症
影像学表现：1.X线平片：扩张而含气的支气管可表现为粗细不规则的管状透明影，扩张而充满分泌物的支气管表区常有肺叶或肺段不张。肺纹理增多、增粗、紊乱或呈网状。可伴有肺内炎症（小斑片状模糊影）。
马赛克征表现
由于气体潴留引起的马赛克灌注 小气道引起两侧肺的马赛克灌注
由于气体潴留引起的马赛克灌注 小气道病变引起的两侧肺的气体潴留
HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注
★常见疾病： Ø 肺实质病变：以各种肺炎最常见； Ø 肺间质病变：间质性肺炎，特发性肺间质纤维化等； Ø 慢阻肺病变：COPD疾病的不同时期； Ø 结缔组织肺病：SLE、RA、皮肌炎、结节病等； Ø 肿瘤病变：如细支气管肺泡癌，癌性淋巴管炎； Ø 其他：如百草枯中毒、毒气吸入等。
★影像学特点：
肺实质病变：以肺实质为主的病变中, 多表现为弥漫 性分布,常伴肺内渗出和实变；
肺间质病变：多分布于肺的周边部位、胸膜下或沿 支气管血管束分布,边界多模糊；
慢阻肺病变：呈斑片状或小叶、肺亚段分布，常合并 较明显的气肿征象。
闭塞性细支气管炎
肺动脉高压
慢性阻塞性肺疾病
脱皮的间质性肺炎
张；呼气时气体潴留征；肺实变或肺不张；闭塞性细 支气管炎感染 后可见黏液栓；网状结节影；树芽征等。
(4)肺囊性纤维化肺囊性纤维化CT可见马赛克样实变影 外，还可见中小气道阻塞出 现肺脏过度充气，柱状和
囊状支气管扩张，多发的边界模糊的结节影。支气管 黏液栓：由于 黏液分泌物潴留在气管内形成，依据黏 液存留的支气管走向不同而形态各异，多呈圆形或椭 圆形、管状或尖端指向肺门的“V”形或“Y”形高密度 阴影，密度均勻，边缘光滑锐利。
★临床意义： ü 非特异性征象； ü 显示病变的范围和严重程度征象； ü 早于肺功能改变出现，有利于小气道病变的早期诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้
(2) 弥漫性泛细支气管炎胸部HRCT对诊断弥漫性泛细支气 管炎更有帮助，其主要 表现为。两肺呈弥漫分布小叶中心 可见的小结节影，直径2?5mm，边缘稍模糊。主要为两 下 肺叶及肺外带显著；双肺外带见树芽征表现。小支气管与 细支气管扩张。支气管壁增厚， 肺内可见结节影、线状影、 高密度黏液栓等。
细支气管疾病和闭塞性细支气管炎
细支气管疾病和闭塞性细支气管炎1 细支气管疾病的定义及特征所谓“细支气管疾病”是一种非特异性的描述性名称，包括诸多病变，主要累及内径小2mm的气道，包括细支气管和终末细支气管(12～16级)，以及呼吸性细支气管，还包括部分内径较小的小支气管(7～11级)，以阻塞性病变为特征。
多数患者临床主要症状和体征为呼吸困难、咳嗽、阻塞性通气功能障碍和胸部影像有过度充气。
上述虽然在概念上似乎已较清楚，但在临床上诊断却非常困难。
这是因为在细支气管疾病，许多已有描述的组织病理类型与临床和影像之间缺乏明确的关联，即便存在明确关联者，可能因为有限的病理改变难以转化或解释其影像和不能引起需要临床诊断的症状及功能减退，从而影响临床诊断。
另外，由于在解剖上其连接支气管和肺实质(肺泡)，从病因上细支气管疾病常常可能是远端肺间质或近端支气道疾病的一部分，各种感染或非感染性因素均可能损害细支气管导致可逆或不可逆损伤(阻塞)，并同时影响支气管和肺实质，如病毒感染、结缔组织病和其他免疫性疾病、吸入性损伤、药物反应、异体移植物移植及许多其他疾病，而一些支气管和肺实质疾病，也常累及细支气管。
同时在判别细支气管病变呼吸功能减退时，还应考虑肺实质病变及支气管受累的影响。
再者，细支气管病无论从临床，影像和病理学均表现的十分复杂、多变。
病程可以为急性，也可以是慢性。
影像既可表现为局限、多发或弥漫性，也可显示为远端小气道病变。
至于病因，虽然可以明确，但大多数不清楚。
2 细支气管疾病分类细支气管疾病的组织病理学分型及临床特征复杂多样，也导致疾病命名不清、词条冗余或概念范畴重叠。
虽然临床医生、病理学家和放射学家等从各自的视角进行了不同的分类，至今尚无一个被人们广泛接受。
通常疾病分类主要是根据组织病理学分型或病因学。
10年前，Wright及其同事提出了关于“小气道疾病” 的权威性综述，其中包括了吸烟、矿物粉尘、移植性细支气管炎、闭塞性细支气管炎以及BOOP。
气道解剖及其常见疾病影像学表现
气道解剖及其常见疾病影像学表现No.1气管与支气管解剖气管：上界环状软骨上缘(C6 下缘), 下界胸骨角平面(T4 下缘); 全长以胸廓上口为界，分颈部和胸部气管隆嵴(突)：位于气管衩内面，略偏向左侧，是支气管镜检时判断气管分叉的定位标气管由气管软骨、平滑肌、结缔组织和黏膜等构成。
气管软骨为透明软骨，有 14-17 个，呈 C 形，缺口向后。
气管软骨缺口由弹性纤维和平滑肌封闭(横断位) 气管通常为圆形、卵圆形或后缘扁平的卵圆形(红箭头)。
40 岁以后常可见气管软骨环钙化，且随年龄增长而更为多见成人气管管径大小主支气管及段支气管儿童左右主支气管分叉较为对称，成人右主支气管较左侧走行更笔直，气管异物多进入右主支气管气管及支气管断层解剖及影像No.3气管及支气管组织结构1. 二者管壁由内向外均依次为黏膜、黏膜下层和外膜（源自网络图片）2. 肺组织包括肺实质及肺间质，肺实质由肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡构成(源自网络图片)3. 肺泡上皮细胞Ⅰ型肺泡细胞：覆盖了肺泡约95% 的表面积, 是进行气体交换的部位Ⅱ型肺泡细胞：散在凸起于Ⅰ型肺泡细胞之间(5%), 产生肺泡表面活性物质(二棕榈酰卵磷脂为主), 降低肺泡表面张力，稳定肺泡大小早产儿因Ⅱ型肺泡细胞尚未发育完善，生后易呼吸困难No.4常见气道疾病与慢性气道阻塞气管疾病：⒈外伤后气管狭窄；⒉传染性气管支气管炎；⒊气管原发性恶性肿瘤；⒋气管继发性恶性肿瘤；⒌气管良性肿瘤；⒍Wegener 肉芽肿；7 多发性多软骨炎；⒏气管支气管淀粉样变性；⒐结节病累及气管；10 炎症性肠病累及气管；11 气管支气管软骨病：12 剑鞘气管；13 巨气管支气管症；14 气管支气管软化；15 气管支气管瘘和气管支气管破裂；16 气道异物支气管扩张支气管结石病毛细支气管炎COPD哮喘1. 气管疾病外伤后气管狭窄，继发于气管损伤、插管或颈部外伤; 病变包括肉芽组织导致的黏膜和黏膜下纤维化及与之相关的软骨板变形；X 线: 环形或偏心狭窄伴节段性软组织增厚；CT：狭窄范围显示清，多为向心性狭窄55Y/M 气管插管；病理证实肉芽组织增生传染性气管支气管炎急、慢性传染病(细菌性气管炎、肺结核常见) 累及气管及近端支气管，造成局灶性和弥漫性气道疾病，随后的纤维化致局限性气道狭窄气管原发性恶性肿瘤一文读懂大气道肿瘤及肿瘤样病变少见(＜胸部恶性肿瘤的1%)，多为鳞癌和腺样囊性癌；CT：软组织肿块，常无蒂偏心性生长，鳞癌表面多不光滑，腺样囊性癌表面多光滑气管继发性恶性肿瘤大气道继发性恶性肿瘤，可为恶性肿瘤的血源性转移，也可为食管、甲状腺、或肺的恶性肿瘤直接侵犯。
小儿支气管病变CT
右肺-2：
气管分叉处、尖段支气管
右肺-3：
右上叶支气管、前段支气管
右肺-4：
右上叶支气管、后段支气管
右肺-5：
右肺上叶支气管、前段及后段支气管
右肺-6：
右肺中间段支气管
右肺-7：
右肺中叶支气管开口、下叶背段支气管
右肺-8：
右肺中叶支气管干支、右下叶支气管
右肺9：
右中叶支气管内外侧段、下叶支气管
中上叶病灶鉴别
2012-2-26
2012-3-31
2、VR显示
透明化处理
不透明处理
桥支气管
食管气管瘘
三、支气管病变的CT征象
1、细支气管的改变
细支气管炎的特征性表现：树芽征
树芽征（叉状结构与顶端的结节）
小儿细支气管炎（树芽征）
细支气管增粗（树芽征）
“树芽征”不是细支气管炎的独有征象
小儿支气管病变CT
一、肺叶与肺段支气管的横断解剖
了解支气管横断解剖的特点
支气管的识别： 与扫描层面平行：管状 与扫描平面垂直：圆形 与扫描平面斜行交叉：长圆形
不同走行方向支气管的断面示意：
与右上叶支气管及前后段支气管平行 与左主支气管斜行交叉 与左上叶尖后段支气管垂直
右肺-1：
气管、右上叶尖段支气管亚段
正常对照
印戒征
囊状支气管扩张
印戒征
肺外带看到支气管管腔 当视为支气管扩张
B、柱状支扩：
正常对照 当大于等于2cm长的距离，支气管壁呈“轨道征 ”（两侧壁平行走行），则视为柱状支气管扩张
横断图像上，长轴走行的柱状支扩 容易被误判为囊状支扩
C、静脉曲张样支扩
长轴观察表现为支气管壁凹凸不平 ，呈串珠样形态时，称为静脉曲张样支 扩。肺间质改变时，纤维化的牵拉常导 致静脉曲张样支扩。
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小气道病变细支气管炎的分型及影像征象
让学习成为一种习惯！医学影像服务中心拥有500 例病例+征象+讲座【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。
让我们在收获知识的同时，为赵教授打call 。
高分辨CT 应用以来，对肺部疾病诊断及影像征象的认识日新月异，笔者临床工作和影像教学之余，再次分享一下'砍柴挑水做饭'之心得及体会，并且建议影像教课书中，加入'小气道病变部分'，因为小气道病变是独立于肺实质和间质以外的病变，而且影像具有一定的特征性。
小气道定义小气道是指直径小于2mm 缺乏气管软骨和粘液腺的细支气管，细支气管炎属于小气道病变，原则上后者范围更大，但是实际上广义的细支气管炎即是小气道病变。
解剖学基础相关知识小叶定义：肺小叶由3-5 个终末细支气管及其远端肺组织组成解剖结构的基本单位，呈多边型，大小约1-2.5cm ，正常的小叶间隔无法显示。
通过观察肺小叶基础上的细支气管及其相关改变，可以较好地反映小气道疾病即细支气管炎，进而做出明确的病因学诊断。
图A 为模拟显示小叶间隔，小叶呈多边形，大小为1-2.5cm 。
图B 为不显示小叶间隔的图像，正常情况下看不到小叶间隔。
小气道病变的影像征象小气道病变的影像征象包括直接征象和间接征象。
直接征象包括小叶中
心结节( Centrilobular Nodules )和树芽征( Tree-in-bud Opacities )间接征象包括空气滞留( Air Trapping )和马赛克征(Mosaic Attenuation ) 图A和B为小气道病变直
接征象图A 为模拟显示小叶，网格状的灰线为模拟的小叶间隔,A为小叶中心磨玻璃结节，'B'为小叶中心实质结节，'C' 为树芽征。
图B 为不显示小叶间隔模拟图，小叶间隔在HRCT 上通常是不可见的，所以小叶结节和树芽征的位置是通过它们与相邻的胸膜表面(0.5-1.0 厘米)的距离和小叶的虚拟边界推断。
小气道病变间接征象A 图中描绘了空气滞留和马赛克征，其特征是地图样局限性低密度区域，其轮廓是由灰色线所描绘的潜在多边形肺小叶的间隔线。
图B 为不显示小叶间隔线的模拟图，因此更接近于CT 和HRCT 上所见。
病理学分类病理学上，细支气管炎被传统的分为细胞性细支气管炎(Cellular Bronchiolitis) 和缩窄性细支气管炎(Constrictive Bronchiolitis)) 两大类，结合临床和影像特点把小气道病变具体划分为1.感染性细支气管炎( Infectious Bronchiolitis ) ;2. 吸入性细支气管炎
( AspirationBronchiolitis ) ;3. 呼吸性细支气管炎(Respiratory
Bronchiolitis);4. 过敏性肺炎( Hypersensitivity Pneumonitis ) ;5.滤泡性细支气管炎( Follicular Bronchiolitis ) ;6. 弥漫性泛细支气管(DiffusePanbronchiolitis ) ;7.缩窄性细支气管炎
( Constrictive
Bronchiolitis）。
1.感染性细支气管炎感染性细支气管炎是最常见的小气道疾病，主要是由于病毒、细菌和分枝杆菌引起的急、慢性炎症，也可见于一些支原体、衣原体和真菌感染。
细菌性细支气管炎36 岁，男性，发热和咳嗽伴胸痛。
A 胸片中示左肺中野局限网织状阴影，如黑箭头所示。
B 轴位CT 见左肺上叶舌段及下叶树芽状阴影，如箭头所示。
病毒细支气管炎45 岁，男性，咳嗽伴发热。
CT 表现为双侧肺小叶中心结节和树芽征，不累及胸膜和正常肺组织。
毛细支气管炎8 个月，早产儿，咳嗽、喘憋伴哮鸣音，轴位CT 可见空气滞留所致马赛克征。
结核杆菌细支气管炎39 岁，男性，左肺多形性病灶，可见空洞（红箭头）和实变（蓝箭头）及小气道病变的树芽征（黑圈内）。
2. 吸入性细支气管炎吸入性细支气管炎是细支气管炎的第二大常见类型，常常误诊为感染性细支管炎。
多见于神经系统病变（脑血管病变、头外伤、帕金森病、多发硬化和肌萎缩性脊髓侧索硬化症），头颈部癌，食管异常（如失弛缓性、食管炎、食管切除术、蠕动障碍和大型食管裂孔疝）等疾病。
吸入性细支气管炎58 岁，女性，慢性咳嗽，返流性食管炎病史，A 轴位CT 见左肺小叶中心结节和树芽征，以下肺为著。
B 轴位CT 示食管扩张积液。
3. 呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎发生在吸烟者中，并且这种改变几乎见于所有吸烟者的尸解中。
主要累及呼吸性细支气管，特征性改变是呼吸性细
支气管轻度的慢性炎症并周围肺泡的巨噬细胞聚集。
呼吸性细支气管炎63 岁，男性，吸烟史，图A 为HRCT 显示小叶中心磨玻璃结节，图B 为一定厚度的轴位CT 图不仅显示小叶中心磨玻璃结节而且显示树芽征。
4. 过敏性肺炎过敏性肺炎指由吸入各种具有抗原性的有机粉尘微粒引起的肺部过敏性疾病。
病理表现为微小有机体或蛋白质复合物附着在终末细支气管、呼吸细支气管和肺泡中，并诱发一种肺泡炎和炎症性肉芽肿。
临床表现多以胸闷、气急、哮喘等症状为主，病灶可呈一过性、游走性，血液嗜酸粒细胞明显升高是其主要特征。
图A 和B 中白箭头所示为小气道病变/细支气管炎所导致的'空气滞留征'，往往被误读为间质纤维化或肺气肿。
图A 中圆圈内为小叶中心磨玻璃结节。
图B 为马赛克灌注征，方框内为空气滞留征、磨玻璃影和正常肺组织并存称为'芝士头征'。
5. 滤泡性细支气管炎滤泡性细支气管炎病理表现主要是沿细支气管或其周围的淋巴组织增生性的细支气管炎，也可累及支气管，但不累及肺组织。
多数合并胶原血管性疾病，如类风湿病、干燥综合征及其他还有免疫缺陷疾病。
68 岁，女，风湿病史。
图A 轴位CT 显示小叶中心结节和树芽征。
图B 为一定厚度MIP 图能更好的显示树芽征。
6.泛细支气管炎泛细支气管炎是一种少见进行性的细支气管炎，包括终末细支气管、呼吸性细支气管的弥漫性炎症，之所以称其为'泛'细支气管炎，就在于本病的特
点是'全层性'的呼吸性细支气管炎，气道进一步损害可出现支
气管扩张和囊腔形成，主要见于亚洲，尤其是日本、韩国和中国人。
63 岁，日本女性，慢性咳嗽。
图中箭头为支气管扩张，圆圈内为小叶中心结节及树芽征，方框内为空气滞留。
7. 缩窄性细支气管炎缩窄性细支气管炎主要有毒气体吸入、肺移植、骨髓移植患者和儿童的细菌或病毒感染。
病理基础是细支气管的炎症反应所致的细支气管周围的纤维化。
CT 表现为气管壁增厚、磨玻璃影和空气滞留征等，而树芽征和小叶中心结节相对少见。
缩窄性支气管炎52 岁，女性，肺移植术后。
图A 为吸气相CT 显示左肺轻度马赛克征，图B 为呼气相CT 显示明显空气滞留所致的马赛克征。
缩窄性细支气管炎33岁，男性，Swyer-James 综
合征病史，图A 右上肺轻度透过度增强，图B 轴位CT 显示双肺空气滞留征，以右上肺为著。
总之，小气道病变在临床工作中很常见，'精准医学，影像先行'，正确认识小气道病变的影像特点在临床实践中更彰显意义重大。
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