系统性硬化症发生肾危象一例
系统性硬化症的肾脏表现
系统性硬化症的肾脏表现
侯勇;李梦涛;曾小峰
【期刊名称】《中华临床免疫和变态反应杂志》
【年(卷),期】2010(4)2
【摘要】系统性硬化症肾脏受累的主要类型包括硬皮病肾危象、慢性肾疾病和炎症性肾损害,肾脏受累仍然是硬皮病的主要并发症之一.硬皮病肾危象需要早期诊断,积极使用血管紧张素转化酶抑制剂.尽管使用血管紧张素转化酶抑制剂,硬皮病肾危象患者的预后仍差.系统性硬化症患者中存在抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎.任何没有高血压的硬皮病患者出现肾功能损害或明显蛋白尿应考虑行肾活检.
【总页数】4页(P136-139)
【作者】侯勇;李梦涛;曾小峰
【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院风湿免疫科,北
京,100032;中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院风湿免疫科,北
京,100032;中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院风湿免疫科,北
京,100032
【正文语种】中文
【中图分类】R593.1
【相关文献】
1.系统性硬化症肺部高分辨率CT影像学表现分析 [J], 韦红星;麻淑环;冯秋花
2.以反复“肠梗阻”为主要临床表现的系统性硬化症1例报道 [J], 郭锐芳;何彩霞;
刘晗;康东;王雪;董琳
3.系统性硬化症的肾脏损害 [J], 周广宇; 徐杰
4.以雷诺现象为首发表现的系统性硬化症 [J], 吕柳
5.以雷诺现象为首发表现的系统性硬化症 [J], 吕柳
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ANCA相关性血管炎
ANCA相关性血管炎临床常见ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic Polyangiitis，MPA）、嗜酸性粒细胞性肉芽肿性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）、抗GBM病，其中GPA ANCA阳性率最高，MPA次之。
1. 肉芽肿性多血管炎（GPA）（1）特点：以坏死性肉芽肿为典型病理表现的系统性血管炎；上呼吸道、肺、肾脏受累最为常见。
（2）实验室检查：ANCA（+）90%（80%～95% c-ANCA，其余p-ANCA）。
（3）组织活检：①肺活检：寡免疫复合物性血管炎，累及动脉、静脉、毛细血管，同时有肉芽肿和组织坏死。
②肾活检：坏死性新月体肾炎（血管炎、肉芽肿少见）。
（4）诊断标准：鼻或口腔炎症（脓性/血性鼻腔分泌物、痛性/无痛性口腔溃疡）；X 线胸片异常（结节、浸润、空洞）；尿沉渣异常（镜下血尿、红细胞管型）；活检显示肉芽肿性炎症（血管壁、血管周围肉芽肿形成）。
（5）治疗：①诱导缓解：激素+CTX或CD20单抗；②若肾脏受累，出现PRGN可血浆置换；③轻型或局限型使用激素+MTX，严重脏器功能受累可激素冲击；④维持治疗：CTX、MTX、AZA、LEF至少2年。
2. 显微镜下多血管炎（MPA）（1）特点：主要累及小血管的系统性坏死性血管炎。
（2）实验室检查：70%ANCA（+）（60%-p-ANCA）。
（3）诊断标准：中年男性，存在系统性炎症性疾病的症状；亚急性进行性肾功能不全；肺出血；肾活检示系膜增殖和新月体形成的局灶节段性坏死性肾小球肾炎；皮肤或其他内脏活检示白细胞碎裂性血管炎；p-ANCA阳性。
（4）治疗：激素联合环磷酰胺。
3. 嗜酸性粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）（1）特点：累及全身中、小动脉的系统性血管炎，患病率为10.7/100万～14/100万。
系统性硬化症肾脏危象的护理查房
饮食控制：主要包括限制钠、水摄入和蛋白质摄入等。
肾脏替代治疗：主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植等。
病例汇报
PART TWO
患者基本信息和病史
职业：教师
病史：系统性硬化症病史5年，近期出现肾脏危象症状
治疗情况：正在接受激素治疗，病情稳定
姓名：张三
年龄：50岁
性别：男
临床表现和诊断结果
患者年龄：45岁
定期进行自我监测，如血压、血糖等指标
遵医嘱按时服药，不擅自调整药物剂量
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
加强锻炼，提高免疫力，降低感染风险
及时就医，出现异常情况及时与医生沟通
心理支持和帮助
心理疏导：帮助患者了解疾病，减轻心理压力
情感支持：鼓励患者与家人、朋友保持联系，获得情感支持
心理干预：针对患者的心理问题，进行心理干预和治疗
护理措施：监测生命体征、预防感染、保持水电解质平衡等
病情发展和转归情况
治疗方案：药物、手术、康复等
患者基本信息：年龄、性别、病史等
病情发展：症状、体征、实验室检查等
转归情况：好转、恶化、死亡等
护理诊断
PART THREE
疼痛
原因：系统性硬化症肾脏危象引起的疼痛
部位：全身各部位，以关节、肌肉、皮肤为主
情感支持：关注患者的情感需求，提供关爱和陪伴
心理干预：针对患者的心理问题，进行心理干预和治疗
心理教育：提供心理教育，帮助患者了解疾病和治疗方法，增强治疗信心
健康宣教
PART FIVE
疾病预防和控制
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
及时接种疫苗，预防相关疾病
加强卫生保健知识，提高自我保健意识
硬皮病肾危象诊治
硬皮病肾危象诊治系统性硬化症的病理特征为弥漫性纤维化(不受控制的胶原沉积)，以及中小血管广泛硬化(增厚变窄)。
少数患者会发生硬皮病肾危象，这是SSc最严重的肾脏表现。
在弥漫性皮肤SSc患者中的发生率高达5%-20%，而仅1%-2%的局限性皮肤SSc患者会出现SRC。
SRC有多个危险因素：弥漫性皮肤受累：皮肤快速增厚是早期SRC的独立预测因素若有可触及的肌腱摩擦感，SRC的风险升高1倍以上糖皮质激素：此前6个月中使用中至大剂量糖皮质激素(≥15mg/d的泼尼松或其他等效剂量药物)使SRC风险大幅度增加(OR 4.37，95%CI 2.03-9.43)使用较大剂量的糖皮质激素可能导致水盐潴留、出现或加重高血压，以及在一部分这类患者中触发SRC。
糖皮质激素还可能刺激肾脏内皮素受体表达增加。
血清自身抗体：抗RNA聚合酶Ⅲ自身抗体与SRC风险增加相关环孢素：引起肾血管收缩的环孢素有可能在SSc患者中加速肾病进展。
其他危险因素：大关节挛缩、新发贫血、新发心脏事件(如心力衰竭或心包积液临床表现SRC是SSc的一种较早期并发症，几乎都发生在起病后的前5年内。
首次出现SSc的非雷诺临床表现后，发生SRC的中位时间为7.5个月。
SRC的特征如下：①高血压：突然发生中至重度高血压，有时伴恶性高血压表现，如高血压视网膜病变(出血和渗出)和高血压脑病。
约10%的患者发生SRC时不存在高血压。
但部分此类患者的血压高于基线。
恶性高血压的其他临床表现可能包括心力衰竭、心包积液、头痛和癫痫发作。
②AKI。
③尿沉渣检查正常。
肾小球肾炎不是SRC的特征，因此镜下血尿或细胞管型不常见。
大量蛋白尿也不是SRC的典型表现。
④可能出现提示血栓性微血管病的实验室异常，如血小板减少、贫血、乳酸脱氢酶(LDH)升高、结合珠蛋白低以及外周血涂片上发现裂体细胞病理学改变肾脏的主要组织病理学改变位于小弓状动脉、小叶间动脉和肾小球。
其特征性表现为导致血管腔狭窄堵塞的内膜增殖和增厚，伴向心性“洋葱皮”样肥大。
系统性硬化病)
系统性硬化病诊治指南(草案)中华医学会风湿病学分会中华风湿病学杂志2004年06期系统性硬化病(systemic sclerosis)是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。
除皮肤受累外，它也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)。
本病女性多见。
发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。
本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展且往往为致命的内脏损害的弥漫性皮肤增厚(弥漫性硬皮病)，到仅有少部分皮肤受累(通常只限于手指和面部)等均可见到后者进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可长达数十年之久。
被称为局限性硬皮病或cREsT(calcin0sis，Raynaud S phenomenon，Esophageal dysmotility，clerodactyly，Telan —giectasia )综合征(钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张)。
此外还有重叠综合征(如硬皮病和皮肌炎重叠)以及未分化结缔组织病等。
系统性硬化病有多种亚型，它们的临床表现和预后各不相同。
一般以皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化分为多种亚型。
本文主要讨论弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。
系统性硬化病的分类如下：①弥漫性硬皮病：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。
②局限性硬皮病(1imitedscleroderma)：皮肤增厚限于肘(膝)的远端，但可累及面部、颈部。
③无皮肤硬化的硬皮病sine scleroderma)：临床无皮肤增厚的表现．但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。
④重叠综合征(in overlap syndrome)：上述3种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎，皮肌炎同时出现。
⑤未分化结缔组织病(undifferentiated connec—tive tissue disease)：雷诺现象伴系统性硬化病的临床和(或)血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。
系统性硬化症肾脏危象的健康宣教
生活方式调整：保持良好的生活习惯， 如合理饮食、适当运动、避免感染等
药物选择
糖皮质激素：用于控制炎症 反应，减轻症状
利尿剂：用于减轻水肿，改 善肾功能
抗凝血药：用于预防血栓形 成，减少肾损伤
补钙剂：用于预防骨质疏松， 保护骨骼健康
降脂药：用于降低血脂，保 护心血管健康
免疫抑制剂：用于抑制免疫 系统，减少自身免疫反应
降压药：用于控制高血压， 保护肾脏功能
抗血小板药：用于预防血栓 形成，减少肾损伤
维生素D：用于补充维生素D， 维持骨骼健康
抗感染药：用于预防和治疗 感染，减少肾损伤
患者自我管理
饮食控制
低盐饮食：减少钠的
01
摄入，降低血压
适量饮水：保持水分
04
平衡，避免脱水
心理调适
01
04
培养兴趣爱好：培养兴趣 爱好，转移注意力，减轻 心理压力
03
寻求支持：寻求家人、朋 友、医生的支持，共同应 对疾病挑战
02
学会放松：学会放松身心， 减轻心理压力，提高生活 质量
保持积极心态：面对疾病， 保持积极乐观的心态，增 强战胜疾病的信心
家庭护理
家属支持
家属应了解系统 性硬化症肾脏危 象的症状和治疗 方法，以便及时 发现并采取措施。
低蛋白饮食：减少肾脏
02
负担，保护肾脏功能
03
高纤维饮食：增加饱 腹感，控制体重
运动锻炼
运动方式：根据个人身体状况和医生建议选择合 适的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等。
运动强度：根据个人身体状况和医生建议控制运 动强度，避免过度劳累。
运动时间：每天保持一定的运动时间，如30分钟 至1小时。
一例系统性硬化病病例分析
治疗
• 血管病变的治疗:扩张血管、改善微循环等。 • 肾危象的治疗：使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制高
血压。 • 抗纤维化治疗：D-青霉胺、秋水仙碱等 • 消化系统受累的治疗：抗酸药及促胃肠动力药 • NSAIDs • 抗感染治疗
一例系统性硬化病病例分析
概述
➢ 系统性硬化病（systemic sc lerosis ， SSc ） ： 是 一 种 以 局限性或弥漫性皮肤增厚 和纤维化为特征，可影响 内脏（心、肺、肾、消化 道等）的全身性结缔组织 病。
病因
以遗传易感为背 景，在环境因素的作用 下，由于反复的慢性感 染等因素导致的自身免 疫性疾病，最后引起组 织代谢和血管异常。
抑制血小板的聚集 全面抑制血栓的形成与增长
降低蛋白尿、保护肾脏
1）修复肾小球毛细血管基底膜结构及恢复电荷
临床表现
• （一）早期表现—雷诺现象
• 可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红 • 微血管的舒缩功能障碍 • 因寒冷或情绪波动诱发 • 首发症状（90％） • 可见于其他疾病
临床表现
• （二）皮肤病变
经过三个时期： 水肿期 硬化期 萎缩期
临床表现
• （三）消化系统
口腔 食管 小肠 大肠
临床表现
• （四）肺部病变
肾缺血较严重，此时应停用ACEI； 3. 若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用正常， 则可再用ACEI；否则不宜再
用。
识》
—《2013ACE抑制剂在肾脏病中应用的共
改善微循环
D1
前列地尔注射液+NS 10 ug+100 mL 静脉输液 1/日
系统性硬化症的几个问题PPT
诊断（分类）标准的更新 预后的判断 治疗的选择
SSc并UIP的治疗
PANTHER-IPF 研究
死亡率 (Mortality)
住院率 (Hospitalization)
严重不良事件 (SAE)
FVC下降
依从性 （Study drug adherence)
Pre/AZA/NAC 11%
29%
31%
• 明显的磨玻璃影
气管扩张
• 较多的小结节影
• 缺少列表中不符合UIP的表 • 缺少列表中不符合UIP的表 • 散在的囊性影
现 (第三列 )
现 (第三列 )
• 弥漫性马赛克征 /气体
分布不均
• 支气管肺段或叶实变
Subjected to external review
UIP
可能UIP
不符UIP
常见CTD的IIP病理表现
Cumulative survival (%)
100 90 80 70 60 50 01
Minimal pulmonary fibrosis (n = 467) Moderate pulmonary fibrosis (n = 213) Severe pulmonary fibrosis (n = 116)
p <0.01
2345678
Time from disease onset (years)
9 10
Steen VD, et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1283-9.
危险因素：
弥漫型SSc, 抗Scl-70或核仁型ANA 病程早期(<18 m) FVC <75% 每年FVC下降 >10% 既往FVC <65%，新发气短
系统性硬化症肾危象3例
辅 助 检 查 ： 肌 酐 进 行 性 升 高 由 １０ ｍ ｌＬ 最 高 升 至 血 ３ｔ ｏ／ ￣ ２ ３ ｍｏ／ ３／ ｌＬ。抗 核抗 体 斑 点 性 １ １８ ， Ｒ Ｐ抗 体 阳 性 ， ￣ ：２０ 抗 Ｎ 抗 ｓ 抗 体 、 ｄ— ＮＡ 抗 体 均 阴 性 、 ｓ Ｌ７ ｍ 抗 ｓ Ｄ 抗 Ｃ ＿Ｏ抗 体 阴 性 。
胀 ， 手 为 著 。２ １ 双 Ｏ Ｏ年 １月 双 手 肿 胀 进 一 步 加 重 ， 部 皮 局
肤 增 厚 ， 年 医 院考 虑 “ 统 性 硬 化 症 ” 予 甲 基 强 的松 龙 当 系 给
４ ｍｇ及 环 磷 酰 胺 每 月 １ ０ ｇ治 疗 ， 手 肿 胀 明显 减 轻 。１月 双 后 开始 甲基 强 的松 龙 每 日 ３ ｒｇ 环 磷 酰胺 ５ ｍｇ每 日 ２次 。 ５ ， ａ ０ ４月 份 停 用 环 磷 酰胺 及 甲基 强 的松 龙 。２ １ ０ ０年 ４月 １ 日 ９
例 １ 患 者 ， ， ５ 。因 双手 雷 诺 现 象 ３ ， 发 头痛 伴 ． 女 ４ 岁 ａ突
ＨＲ Ｔ： 肺 下 叶 少许 磨 玻 璃 影 ， 声 心 动 图提 示肺 动 脉 压 Ｃ 双 超 为 ５ｍ ５ ｍＨｇ 肺 功 能示 轻 度 弥 散 功 能 下 降 ， 虑系 统 性 硬 化 ， 考 症 、 间 质 改 变 、 动 脉高 压 ， 予 泼 尼 松 ４ ｍｇ每 日 １ 、 肺 肺 给 ０ 次 复 方 环 磷 酰 胺 １０ ０ ｍｇ每 日 １次 ， 搏 通 １． ｍｇ每 ８ 开 ２５ ｈ口 服 ， 情未 见 明显 好 转 ， 酐 进 行 性 升 高 ， 病 肌 ６月 ２ 日已 升 至
１０ ］ ０ ９ ／ ２ ｍｍＨｇ 四肢 肢 端 皮 肤 紧 绷 ， 端 凹 陷 性 小 疤 痕 。 ， 指
系统性硬化症
系统性硬化症一、概念：系统性硬化症曾称硬皮病、进行性系统性硬化，是一种原因不明，临床上以局限性或弥散性皮肤增厚和纤维化为特征，可影响心、肺和消化道等器官的全身性疾病。
二、病因：一般认为与遗传易感性和环境等多因素有关1、遗传：尚不肯定，有研究显示与HLA-Ⅱ类基因相关2、环境因素：工作中常暴露于二氧化硅的人群患此病相对危险性增高。
3、性别：育龄期妇女发病率明显高于男性，雌激素与本病发病可能有关。
4、免疫异常（广泛）：近年研究发现病毒抗原与自身抗原的交叉反应促使本病的发生，本病可能在遗传基础上反复慢性感染以致引起结缔组织代谢及血管异常。
三、病理特点：①受累组织广泛的血管病变②胶原增殖③纤维化三、临床表现：1、早期表现：起病隐匿。
80%首发症状为雷诺现象（患者在受凉或紧张时突然手足发冷、指（趾）端颜色苍白，继而变紫。
外界刺激结束后10～15分钟，血管痉挛恢复，指（趾）端颜色变为正常，呈红色或斑点样杂色，此种改变称发作性血管痉挛（雷诺现象）。
鼻尖、舌尖、口唇和耳垂等肢端部位也可出现寒冷诱发的苍白。
）2、皮肤：为本病的标志性病变，呈对称性分布，一般先见于手指及面部，然后向躯干部蔓延（1.肿胀期2.硬化期3.萎缩期）3、关节、肌肉：关节周围肌腱、筋膜、皮肤纤维化可引起关节疼痛。
4、胃肠道：70%病人出现消化道异常。
反酸、烧心、胸骨后烧灼感是硬皮病中最常见的症状。
肛门括约肌受损可引起大便失禁。
5、肺：2/3以上病人有肺部受累情况，是本病最主要的死亡原因。
6、心：包括心包、心肌、心脏传导系统病变，与心肌纤维化有关。
最常见的为缓慢发展的无症状心包积液。
7、肾：硬皮病常伴有肾脏受累。
硬皮病性肾危象是弥漫性硬皮病的一个主要死亡原因。
肾病性高血压和/或急进性肾衰比较常见。
8、其他：常伴眼干、口干症状。
四、分型：1、弥漫皮肤型2、局限皮肤型3、无皮肤硬化4、硬皮病重叠综合征5、未分化五、诊断：1.主要标准：近端硬皮病，即指（趾）端至掌指（趾）关节近端皮肤对称性增厚发紧和硬化。
疑难病例析评 第19例 系统性硬化症——系统性红斑狼疮——急性肾功能衰竭(Ⅱ)
而 使 用 Ａ Ｅ 以后 的 １年 存 活 率 达 ８ ％ … 。 Ｓ Ｃ病 人 早 期 及 ＣＩ ５ Ｒ
时 给 予 Ａ Ｅ 并 持 续 用 药 ， 血 肌 酐 小 于 ２ ５ｋ ｏ Ｌ ３ｍ， ＣＩ 在 ６ ｔ ｌ （ ｒ ｍ ／ ／ ｄ） 病 人 可 避 免 透 析 ， 透 析 的 病 人 如 长 期 使 用 Ａ Ｅ 则 １的 需 ＣＩ ５ ％ 可 摆 脱 透 析 Ｊ ５ 。本 病 曾 予 多 种 降 压 药 口服 ， 压 未 能 很 血 好 控 制 ， 且 肾 功 能 进 行 性 下 降 ， 腹 膜 透 析 的 保 驾 下 及 时 并 在 加用开 博通 治疗 ， 压 很快 得 到控 制 ， 功 能 也 趋 于稳 定 。 血 肾 出 院 后 患 者 继 续 腹 膜 透 析 及 Ａ Ｅ 治 疗 ， 肌 酐 稳 定 在 ５０～ ＣＩ 血 ７ ５４￣ ｏ Ｌ之 间 ， 情 一 直 平 稳 ， 再 发 展 。 ＳＣ的 预 后 与 患 ９ ｔ ｌ ｍ／ 病 未 Ｓ 者 是 否 有 肾损 害 密 切 相 关 ， 用 Ａ Ｅ 可 使 预 后 改 善 ， 此 ， 使 ＣＩ 因 临 床 上 对 ＳＣ病 人 应 注 意 监 测 血 压 、 受 累 情 况 ， 时 合 理 Ｓ 脏 及
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中 华 医 学 杂 志 ２０ ０２年 ７月 ２ ５日第 ８ ２卷 第 ｌ ４期 Ｎｔ Ｍ ｄＪＣ ｉａ Ｊｌ ２ ，２０ ，Ｖ ｌ ２ ｏ １ ａｌ ｅ ｈ ， ｕｙ ５ ０ ２ ｏ ８ ，Ｎ ．４ ｎ
疑 难 病 例 析 评
第１ ９例 系统 性 硬 化 症 一 系统 性 红 斑 狼 疮一 急 性 肾功 能 衰 竭 （ Ⅱ）
112.系统性硬化症
112.系统性硬化症概述系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。
SSc主要可以分为局限性皮肤型SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型SSc（dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）和重叠综合征（overlap syndrome）。
由于该病发病率低，临床表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。
病因和流行病学SSc的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素均有参与。
与其他自身免疫病类似，SSc也与HLA的多态性相关，目前认为HLA-DBQ1-0501与抗着丝点抗体（ACA）相关，而HLA-DRB1-1104和DPB1-1301均与抗拓扑异构酶抗体相关。
除HLA之外，一些易感基因例如STAT4、BANK1等也与疾病发生相关。
易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维化的发生。
SSc目前在世界范围内的患病率为1/10000，女性多见。
我国尚缺乏明确的流行病学数据。
临床表现系统性硬化症常以雷诺现象起病。
疾病早期可能会合并胃食管反流。
随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。
lcSSc的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为dcSSc。
除皮肤受累之外，SSc患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。
此外，SSc患者可能会出现多个内脏器官受累。
其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。
SSc患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。
少数患者可能会出现肾危象，主要表现为急性肾功能不全，并且常合并高血压。
系统性硬化症(硬皮病)护理
系统性硬化症（硬皮病）护理
系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSC）曾称硬皮病、进行性硬皮症，是一种原因不明的弥漫性结缔组织，以皮肤和某些内脏的小血管壁增生、管腔阻塞而造成皮肤广泛的纤维化和脏器功能不全为特点。
【病情观察】
1、观察皮肤紧张变厚、手指伸屈受限、张口及闭眼困难程度、皮肤表面温度。
2、观察有无关节周围肿胀、肌无力、肌疼痛、肢端硬化。
3、观察各系统症状。
消化道症状：干食吞咽困难、反酸、腹泻便秘交替。
心脏：呼吸困难、心悸、胸痛。
肾脏危象：视力下降、恶性高血压、头痛、呕吐。
【护理措施】
1、肢端保暖，避免外伤，加强皮肤清洁，避免使用碱性清洁剂，可涂甘油润肤。
2、食管硬化患者，饮食少吃多餐，进食后不可立即卧床，休息时采取头高脚低位。
3、防止受凉，避免肺部感染，不能自行翻身者应加强皮肤护理，定时翻身、拍背。
4、注意观察激素及免疫抑制剂的副作用。
5、保持呼吸道畅通，必要时吸氧。
【健康教育】
1、本病病因不明，治疗效果不明确，加强心理护理。
2、注意皮肤保护，避免外伤，预防受凉感冒。
3、加强营养，饮食以流质、半流质为主，避免呛咳、吞咽困难。
4、鼓励患者坚持适当的肌力锻炼，防止关节强直。
系统性硬化的诊治进展
着丝点抗体(ACA)，抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70抗体），或抗RNA多聚酶III抗体阳性。
第5页/共39页
2013年ACR/EULAR SSc分类标准
项目
子项目
权重/积分
双手手指皮肤增厚延伸至掌指关节（有效标准）
-
9
手指皮肤增厚（仅取较高分）
手指肿胀
2
手指指端硬化（掌指关节以远，近端指（趾）间关节以近）
第12页/共39页
系统性硬化合并肺动脉高压的评估
鉴别诊断确定肺纤维化排除血栓栓塞性疾病排除肺静脉高压其他原因：HIV、门脉HT、食欲抑制剂、慢性血栓栓塞性PAH、外周血管闭塞性疾病
临床可疑呼吸急促晕厥胸痛
定期筛查每年对所有SSc患者评估超声、肺功能、临床等
危险分层WHO功能分级*，呼 吸困难指数次极量运动试验（如6min步行距离）心脏动力学评估：肺动脉最高压和平均压、心脏指数、肺血管阻力
系统性硬化自身抗体与临床关系
*北美患者的发生率CREST：钙质沉着、雷诺现象、食管运动功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。
抗体
阳性率（%） 临床表现
抗核抗体
＞95
局限型和弥漫型亚型
抗拓扑异构酶-1抗体（Scl-70）
1520
弥漫皮肤受累，肌腱摩擦感，肺纤维化，死亡率增高
抗着丝点抗体
10
25
甲状腺
15
10
第8页/共39页
心肌炎SSc患者（n=7）
SSc对照组（n=174）
P
年龄（年）
53.7+13.8
58.7+13.7
Ns
性别（女性百分比）
88%
89.1
Ns
系统性硬化症治疗进展
系统性硬化症治疗进展系统性硬化症（SSc）是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的，可累及多系统的全身性自身免疫病，又被称为“硬皮病”。
该病女性多见，多数发病年龄在30～50岁。
本文主要阐述SSc的发病机制及治疗进展。
硬皮病发病机制SSc的病因尚不明确，有研究表明与遗传、感染及环境因素有关。
血管病变、免疫功能失调、纤维化及三者间的相互作用是导致SSc发生发展的重要因素。
1. 血管病变微血管损伤和内皮细胞的活化是SSc进程中最早出现的主要病变，可由缺氧、感染、免疫介导的细胞毒作用等原因造成，可导致微循环血管减少、血管壁增厚及管腔缩窄，引发组织缺氧及氧化应激反应，进而造成雷诺现象、肺动脉高压以及肾危象等。
2. 免疫功能紊乱固有免疫和适应性免疫均参与了系统性硬化症的发病，有研究表明，SSc患者体内包括单核及巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞在内的非特异性免疫细胞以及包括T淋巴细胞及B淋巴细胞在内的特异性免疫细胞均被激活。
3. 纤维化SSc肺纤维化是最常见及导致死亡的重要原因。
其发病机制复杂多样，至今尚不明确。
研究发现，肺泡上皮细胞、巨噬细胞、TGF-β及Wnt信号通路等共同参与了成纤维细胞的增殖和向成肌纤维细胞的分化，从而调控细胞外基质的大量生成和沉积，最终导致肺纤维化。
治疗进展SSc尚无特效治疗药物，原则为早期诊断、早期治疗，有利于防止疾病进展，其主要措施包括抗炎及调节免疫、血管病变的治疗及抑制纤维化等。
1. 抗炎及调节免疫（1）糖皮质激素激素治疗SSc尚有争议，对于皮肤病变的早期（水肿期）、间质性肺病的炎症期有一定疗效。
大剂量使用激素可能有诱发SSc肾危象的风险，故使用时剂量需要慎重。
（2）免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）、甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤等免疫抑制剂均可在一定程度上减缓皮肤和肺纤维化进程，与糖皮质激素联合使用时可提高疗效并减少激素用量。
CTX是唯一有RCT证据的免疫抑制剂，可有效改善患者肺间质病变。
系统性硬化病的治疗
系统性硬化病的治疗虽然近年对SSc的治疗取得了一定的进展，但仍面临着诸多的困难，目前仍然没有单一的药物可以阻止SSc患者疾病进程，早期诊断、早期治疗是影响治疗效果和预后的关键。
治疗的目的在于预防内脏受累，改善已经受累的内脏的损害，提高患者生存率。
目前的治疗方法：包括免疫调节治疗、抗纤维化治疗和针对受累脏器的特异性治疗。
治疗的第一步是明确疾病亚型和阶段。
疾病早期患者可进展更快，而晚期纤维化则趋于稳定。
目前研究显示针对特定受累脏器的治疗，可一定程度上改善患者生活质量，即延长患者的生存时间。
一、雷诺现象和肢端溃疡嘱病人勿抽烟，手足注意避冷保暖，以免引起血管痉挛。
药物治疗方面以扩血管药物为主。
二氢吡啶类钙离子拮抗剂如硝苯地平可减少雷诺现象发作的频率以及严重程度，指南建议作为SSc相关雷诺现象的一线治疗，推荐用法为20毫克/次每日三次。
静脉注射伊洛前列素可用于治疗严重的雷诺现象和肢端溃疡。
5型磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非、他达拉非及内皮素一1受体拮抗剂在临床上主要用于治疗SSc相关肺动脉高压。
但近几年有研究显示，上述两种药物可提高患者肢端溃疡的愈合以及减少新发肢端溃疡的数量，在指南中均为A类推荐。
二、皮肤受累和肺间质病变甲氨蝶呤可以改善早期弥漫性SSc的皮肤硬化，但未证实对皮肤病变晚期及其他脏器受累亦有效。
故现仅被推荐用于治疗弥漫性SSc的早期皮肤症状，其他免疫抑制剂如青霉胺、松弛素、秋水仙碱、环孢素等由于缺乏证据、毒副作用等指南未做推荐。
糖皮激素亦可用于治疗SSc皮肤病变的早期，但用量方面仍然存在争议，考虑到激素与SSc肾危象风险增加有关，故推荐小剂量(15毫克/d以下)，应用中到大剂量时需要密切监测肾功能。
另外，指南提到有研究显示吗替麦考酚酯、口服环磷酰胺对皮肤病变亦有效，但由于研究规模小，循证医学证据不足，故未进行推荐。
糖皮激素可用于治疗肺间质性病变的炎症期，环磷酰胺有助于稳定SSc肺间质病变的病情，尤其是对于肺部病变持续进展的SSc患者。
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系统性硬化症发生肾危象一例
2011-04-01 姜艳 曾小峰 张火亘
患者：男性，65岁。因全身皮肤肿胀变硬11个月，活动后喘憋2个月，于1998年11月24日入院。病史：1998年1月无诱因出现双手遇冷后剧烈疼痛，无颜色变化，保暖20～30 min后可缓解。渐出现双手对称性指、背、腕肿胀，并进行性加重，对称性累及双侧手臂、面部、颈部、胸、腹部，受累部位皮肤瘙痒明显伴局部肌肉酸痛。5月出现双下肢皮肤肿胀变硬，伴髋膝关节活动受限，于皮肤科按“成人硬肿病”予内外用药物治疗，症状无改善。9月明显行走困难，活动后胸闷、喘憋，血Cr 194.5 μmol/L，BUN 14.2 mmol/L。胸部CT：肺间质纤维化，双侧胸腔积液并右胸膜增厚，心包积液，纵隔内淋巴结肿大。既往无高血压病。体检：血压170/100 mm Hg，全身皮肤肿胀变硬，指压有轻度凹陷，有色素沉着，指趾有蜡样光泽。双肺底散在爆裂音，脊柱及全身大小关节活动受限，无肿胀压痛。实验室检查：血小板86×109/L，Hb 106 g/L，尿Pro 150～1 000 mg/L，RBC (25～50)×106/L，24 h尿蛋白0.6 g，ANA、抗ds-DNA、抗ENA、抗Jo-1、ACA均阴性，抗Scl-70阳性。入院后先后给予洛汀新、哌唑嗪、心痛定、尼群地平、开搏通降压，强的松60 mg/d、CTX、复方丹参片、肠溶阿斯匹林及非透析治疗，患者尿量1 500 ml/d左右，肾功能进行性恶化，血压控制不满意，血压(170～150)/(100～90) mm Hg，1月6日Cr升至689.5 μmol/L，1月8日患者出现阵发性抽搐、意识不清，Cr升至733.7 μmol/L，考虑尿毒症脑 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科）
曾小峰（100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科）
张火亘（100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科）
讨论：根据患者皮肤肿胀变硬的部位、特点与肺间质纤维化，抗Scl-70阳性，系统性硬化症可以诊断。患者肾功急剧恶化，1月余Cr即由194.5 μmol/L升至733.7 μmol/L，符合肾危象(SRC)。肾危象易发生于老年男性，其定义为突发进展性高血压，急性肾功能不全，微血管内溶血性贫血，消耗性血小板减少伴高肾素血症。下列情况预示SRC：①早期迅速发展为弥漫性硬皮病。②新近出现贫血，血小板下降，进行性高血压。③血Cr升高，急进性肾衰，血浆肾素升高。④充血性心衰和无症状性心包积液。⑤呼吸困难，头痛，抽搐。⑥眼底检查和尿分析异常。本病人即符合以上多项。关于治疗，主张尽早使用ACEI类药物，尽可能在短期内使血压正常，肾功能不全者仍可使用。对于SRC，激素被认为无效，而对肺间质纤维化处于肺泡炎期有使用皮质激素指征。另外国外有研究针对免疫病如系统性硬化症、系统性红斑狼疮行造血干细胞移植术，重建正常免疫功能。本病人发生SRC也与疾病初期诊治不利有关。作者认为对于系统性硬化症应早诊断、早治疗，注意全身受累情况，尽可能减少SRC发生。