用药错误之RCA分析ppt课件
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RCA分析之给药错误ppt课件
• 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配 置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规 放置在配药室出门右手边台面上。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
用药错误之RCA分析PPT课件
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第一阶段——界定问题
发生 时间 事件 补充 资料 正确 做法
差异 问题
2017.4.25 6:25
给予32床氯诺昔康肌注
4.25 6：30
30床有早氯诺昔康肌注
该患者每天都是诉全身不 患者神志恍惚，无家属 舒服
询问患者具体问题，根据 患者及家属提出的问题及 时与值班医生沟通，遵医 嘱用药或给予其他护理
总结
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感谢您的观看！
第18页/共18页
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
法
环境
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给药错误
第三阶段：剖析原因、找出对策
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
第12页/共18页
完善护理操作 规范标准及指引
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策 • 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是
真因。 • 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查
携PDA扫描患者腕带，由患者或 家属自己陈述患者姓名，匹配成 功，然后对药物及条码进行三查 八对，注射前再次核对正确后， 方可执行
患者诉疼痛，当事人就以 为同病房有肌注氯诺昔康 是32床，未查对直接肌 注
当事人凭自己印象直接去32床呼 叫患者姓名为患者肌注上
第一阶段——界定问题
发生 时间 事件 补充 资料 正确 做法
差异 问题
2017.4.25 6:25
给予32床氯诺昔康肌注
4.25 6：30
30床有早氯诺昔康肌注
该患者每天都是诉全身不 患者神志恍惚，无家属 舒服
询问患者具体问题，根据 患者及家属提出的问题及 时与值班医生沟通，遵医 嘱用药或给予其他护理
总结
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感谢您的观看！
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到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
法
环境
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给药错误
第三阶段：剖析原因、找出对策
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
第12页/共18页
完善护理操作 规范标准及指引
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策 • 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是
真因。 • 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查
携PDA扫描患者腕带，由患者或 家属自己陈述患者姓名，匹配成 功，然后对药物及条码进行三查 八对，注射前再次核对正确后， 方可执行
患者诉疼痛，当事人就以 为同病房有肌注氯诺昔康 是32床，未查对直接肌 注
当事人凭自己印象直接去32床呼 叫患者姓名为患者肌注上
药物不良事件RCAPPT课件
10:15
10:20 10:25
一、事件详细描述
时 间 10:28 过程描述 麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清 事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救 箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊 科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内 备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120 次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主 任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车 将患者转运至急诊科抢救室。 患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电 监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。
•
• 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练 存在问题与持续质量改进
– 患者充分告知需要进一步加强和改进
谢谢！
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
5、药品不良反应报告（ADR） 无报告制度
实施方案
总结实施情况 持续改进目标
制定院内急救预案 完善造影剂不良反应应急预案 全院急救车备药标准化管理
全院应急演练 急救车备药月查 患者充分告知抽查
组织心肺复苏培训与考试 造影剂不良反应应急预案培训 和考核
《药物不良事件RCA》PPT课件
一、事件详细描述
时间 10:28
10:33
过程描述
麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清 事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救 箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊 科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内 备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120 次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主 任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车 将患者转运至急诊科抢救室。
• 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练 • 存在问题与持续质量改进
– 患者充分告知需要进一步加强和改进
谢谢！
开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查； 患者扫描中的心率为62-64次/分。
患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到， 意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩 吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在 70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这 里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！” 。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦 无患者。急诊当班医师只有一人。
2.强化医生充分告知，病人完全理解 放射科
和自主选择
2008.8.1 2009.2.28
应急演练考核记录
根因原因分析法(RCA)PPT课件
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
护理不良事件RCA分析ppt课件
二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
17
近端原因分析
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
事件经过描述
对患者造成的 影响
患者于18:50胸腔 管不慎脱落，由旁 边家属告知后，立 即跑至床旁捏住伤 口，并通知医生， 行凡士林纱布包扎， 于19:30在局麻下 胸腔闭式引流术
无明显影响
事件结果
治愈出院， 无投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件经过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
用药错误之RCA分析 PPT
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
RCA课件从错误中学习ppt课件
选择RCA的原因
基本理念 执行过程 最终成果
改善系统 而非归咎责任
全面性 可靠的分析
提出具体的行动 计划，避免类似 疏忽再度发生
根本原因分析的核心价值
找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责 最終成果是要产出可行的「行动计划」
营造安全文化的过程之一
异常事件严重度评估
Severity Assessment Code (SAC) Matrix
严重程度
死 亡 极重度 重度 中度 轻度 无伤害
数周 １ １ ２ ３ ３ ４ 发
一年数次 １ １ ２ ３ ４ ４ 生 频 1～2年一次 １ ２ ２ ３ ４ ４ 率 2～5年一次 １ ２ ３ ４ ４ ４
5年以上 ２ ３ ３ ４ ４ ４
Yes
或标准作业程序
境下犯同样行为
Yes
Yes
Yes
No
是否故意要
安全作业规范或标准
是否存在 Yes 作业程序書是否正确、
在教育训练或 督导上是否有 Yes
造成不好的结果 No 已知的疾病？
容易取得执行、 且常规使用?
No 任何缺失？
Yes
No
No
是否有证据显示 采取了不被接受
注:修改來自澳洲南威尔斯省开发之SAC Near miss 请以错误一但发生,可造成之最严重后果归类
开始
刻意伤害检视
异常事件决策树
可针对每一个牵涉的个人做以下的判断开始
能力检视
外部检视
情境检视
该行为 是否为蓄意
是否有健康上 No 的问题或药物 No
滥用的情形
行为是否偏离 已有的安全规范
No
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法医学PPT课件
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。 • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。 • 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果， 包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
21
医疗不良事件 （Adverse Event） （严重差错）
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害，并因而导致病人住院时间的延长， 或在出院时仍带有某种程度的残疾。
22
未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
35
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性， 并有优秀的分析技巧
36
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤二：情境简述 • 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能 清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流 程、设备、记录
用药错误之RCA分析
制定整改措施
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
.
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
.
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培. 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
.
第三阶段：剖析原因、找出对策
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
.
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
.
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
.
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培. 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
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第三阶段：剖析原因、找出对策
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
根因分析及案例整改剖析ppt课件
16
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大
野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽 车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个 为什么
17
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
27
RCA的成功要素
领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 31
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入 急诊大厅
32
事件经过
静
用药错误之RCA分析课件
用药错误之RCA分析课件目录一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31.1 用药错误的定义与分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3 1.2 用药错误的影响与后果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41.3 RCA的概念与应用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6二、用药错误常见类型与案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．72.1 药物剂量错误．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 2.1.1 用药剂量过大．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 2.1.2 用药剂量过小．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 2.2 药物使用不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10 2.2.1 错用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 2.2.2 滥用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 2.3 用药时机不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15 2.3.1 用药时机过早．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16 2.3.2 用药时机过晚．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17 2.4 药物配伍禁忌．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19 2.4.1 药物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．202.4.2 药物与食物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22三、RCA分析方法与步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．233.2 RCA分析的步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25 3.2.1 确定问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26 3.2.2 描述问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27 3.2.3 寻找原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27 3.2.4 确定根本原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．283.2.5 制定改进措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30四、用药错误RCA案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．314.1 案例一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32 4.2 案例二．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33 4.3 案例三．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．354.4 案例四．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36五、改进措施与预防策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．375.1 加强药品管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38 5.1.1 完善药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40 5.1.2 提高药品管理水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41 5.2 提高医务人员专业素养．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43 5.2.1 加强培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44 5.2.2 建立责任制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44 5.3 强化患者教育与沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46 5.3.1 提高患者用药依从性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47 5.3.2 加强医患沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．496.1 用药错误RCA的重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．506.2 未来研究方向与展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．51一、内容综述1.1 背景介绍随着临床用药的日益复杂，用药错误已成为全球医疗领域关注的热点问题。
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制定-整改措施
Байду номын сангаас
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
-
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
给药错误
法
环境 -
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
-
What！
发生了什么？？？
-
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
-
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
-
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
-
总结
通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范了科室护士PDA使用及正确的查对 方法的落实 提高了科室的PDA使用率 杜绝了用药错误的再次发生 提升了护理人员的相关各项流程的依从性 有效保证了持续质量改进
总结
-
-
第一阶段——界定问题
-
第二阶段——找出原因
→
→
↓
←
30床 杨玉兰用药错误流程图
-
第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不 查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培- 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
-
第三阶段：剖析原因、找出对策
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
-
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
-
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对 不到位
-
问题树
夜班一人值班， 精神注意力不集中
第三阶段：剖析原因、找出对策
Why
给药错误 护士未认真核对
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落- 实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
Байду номын сангаас
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
-
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
给药错误
法
环境 -
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
-
What！
发生了什么？？？
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第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
-
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
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第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
-
总结
通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范了科室护士PDA使用及正确的查对 方法的落实 提高了科室的PDA使用率 杜绝了用药错误的再次发生 提升了护理人员的相关各项流程的依从性 有效保证了持续质量改进
总结
-
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第一阶段——界定问题
-
第二阶段——找出原因
→
→
↓
←
30床 杨玉兰用药错误流程图
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第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不 查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培- 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
-
第三阶段：剖析原因、找出对策
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
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第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
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第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对 不到位
-
问题树
夜班一人值班， 精神注意力不集中
第三阶段：剖析原因、找出对策
Why
给药错误 护士未认真核对
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落- 实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。