急性心力衰竭治疗吴书林PPT课件
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急性心力衰竭的诊断和治疗PPT课件
护理要点
监测生命体征
密切监测患者的血压、心率、呼 吸等生命体征,及时发现异常情
况。
保持呼吸道通畅
协助患者取半卧位,给予吸氧,保 持呼吸道通畅,减轻心脏负担。
控制液体摄入
限制患者的液体摄入量,减轻心脏 负担,缓解急性心力衰竭症状。
患者教育
认识疾病
及时就医
向患者及家属介绍急性心力衰竭的病 因、症状、治疗方法等,提高患者的 认知水平。
急性心力衰竭的诊断和治疗 ppt课件
目录
• 急性心力衰竭概述 • 急性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 急性心力衰竭的预防与护理 • 急性心力衰竭的预后与随访
01
急性心力衰竭概述
定义与分类
定义
急性心力衰竭(AHF)是指由于心脏 结构和功能异常导致心脏排血量急剧 降低,组织器官灌注不足,引起急性 淤血和肺水肿的临床综合征。
应及时就医。
调整治疗方案
根据复查结果和患者情况,医 生会调整治疗方案,患者应遵
医嘱治疗。
保持良好生活习惯
患者应保持健康的生活习惯, 包括合理饮食、适量运动、戒
烟限酒等。
患者自我管理
记录症状与体征
患者应记录自身症状、体征变 化,以便与医生沟通。
遵医嘱治疗
患者应严格遵守医嘱,按时服 药,不擅自更改治疗方案。
ACE抑制剂的常见副作用包括低血压、肾功能不全和高 血钾等,需密切监测。
ACE抑制剂的使用方法一般为口服,剂量根据患者的血 压和病情进行调整。
β受体拮抗剂
β受体拮抗剂通过抑制交感神经 系统的活性,降低心肌收缩力和
心率,减轻心脏负担。
β受体拮抗剂的常见副作用包括 心动过缓、低血压和心衰加重等,
需密切监测。
急性心力衰竭的诊断和治疗PPT课件
生活方式调整
指导患者合理饮食、适量 运动、保持良好的作息时 间,避免过度劳累。
心理支持
关注患者的心理状态,提 供必要的心理支持,帮助 患者树立战胜疾病的信心。
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机械循环支持
总结词
机械循环支持是一种通过人工装置辅助或替代心脏功能的非药物治疗方法。
详细描述
机械循环支持包括左心辅助、右心辅助和全心辅助等不同类型,通过植入人工心脏或使用体外循环技术等手段, 为患者提供持续的心脏功能支持。适用于急性心力衰竭患者,尤其是药物治疗无效或等待心脏移植的患者。
04 急性心力衰竭的并发症及 处理
临床表现和诊断标准
临床表现
急性心力衰竭的典型表现包括突发严重呼吸困难、端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉 红色泡沫痰等。
诊断标准
根据典型临床表现、体征和相关检查结果(如心电图、超声心动图等),可对 急性心力衰竭进行诊断。同时需排除其他可能导致呼吸困难的疾病,如
03
药物治疗
根据病情需要,使用利尿 剂、ACE抑制剂、β受体 拮抗剂等药物进行治疗。
非药物治疗
包括心脏康复训练、心理 治疗、氧疗等,促进患者 康复。
定期随访
定期进行随访,评估患者 康复情况,调整治疗方案。
患者教育和生活方式调整
患者教育
向患者及家属介绍急性心 力衰竭的病因、症状、治 疗方法及预防措施。
急性心力衰竭的诊断和治疗ppt课 件
目 录
• 急性心力衰竭概述 • 急性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 急性心力衰竭的并发症及处理 • 急性心力衰竭的预防和康复
01 急性心力衰竭概述
定义和分类
定义
急性心力衰竭(AHF)是指由于心 脏功能异常导致急性发作的呼吸困 难、乏力、水肿等症状的综合征。
急性心力衰竭的治疗PPT课件
难治性心衰时显- 神效。
17
(四)药物治疗
1.急性心衰时吗啡及其类似物的使用 吗啡一般用于严重AHF的早期阶段,
特别是病人不安和呼吸困难时。吗啡能够 使静脉扩张,也能使动脉轻度扩张,并降 低心率。多数研究中,一旦建立静脉通道, 立即注射吗啡3mg,必要时还可以重复应用 一次。
-
18
(四)药物治疗
急入2μg/kg+ 维持0.0150.03μg/kg/mi
n
低血压
持续使用 产生耐药性
具有光敏性
专家评注:“去负荷”是关键,- 不去负荷难以使病情稳定。21
血管扩张剂的使用
(1)硝酸盐:急性左心衰时,硝酸盐在不减少 每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血, 特别适用于急性冠脉综合征的病人。低剂量时, 它仅仅扩张静脉,但随着剂量的增加,它也能引 起动脉包括冠脉的扩张。在使用合适剂量时,硝 酸盐能平衡循环中静脉和动脉的扩张,由此可以 降低左室前负荷和后负荷,而不影响周围组织灌 注。它对心输出量的影响在于它对前负荷和后负 荷的预处理,以及心脏对压力感受器诱导的交感 张力升高的反应。
专家评注:“去神经内分泌因子”最重要,否则 预后好不了。
-
27
(四)药物治疗 利尿剂指征:在急性心力衰竭或心
力衰竭急性失代偿时,有液体潴留 的症状即可应用利尿剂。
Ⅰ类建议,B 级证 据
-
28
静脉注射袢利尿剂(呋噻咪、布美他 尼、拖拉噻咪)具有强大的利尿作用。
持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂 量比单独大剂量应用更有效。
类建议b31体液潴留体液潴留严重程度严重程度利尿剂利尿剂剂量剂量mgmg评价评价中等中等20204040根据临床症状口服或静脉给药根据临床症状口服或静脉给药05051010根据临床反应递增剂量根据临床反应递增剂量10102020监测钠钾肌酐和血压监测钠钾肌酐和血压严重严重40401001005540mgh40mgh优于大冲击量优于大冲击量1144口服或静脉口服或静脉2020100100口服口服襻利尿剂襻利尿剂耐药耐药增加氢氯噻嗪增加氢氯噻嗪25255050每日每日2次次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿25251010每日每日11次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30mlmin30mlmin美托拉宗更好美托拉宗更好或螺内酯或螺内酯25255050每日一次每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低如果无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒碱中毒乙酰唑胺乙酰唑胺0505静脉静脉襻利尿剂襻利尿剂耐药耐药加多巴胺扩张加多巴胺扩张肾血管或多肾血管或多巴酚丁胺作为巴酚丁胺作为如果同时有肾功能衰竭如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学考虑超滤或血流动力学32利尿剂抵抗定义在尚未达到治疗目标缓解水肿时利尿剂效应已经减弱或消失
急性心力衰竭的治疗PPT课件
AHF的典型体征
• 颈静脉怒张、两肺满布干湿啰音
• 心率增快,第一心音减弱,舒张期奔马律, 早期血压可升高,后期常下降 • 急性右心衰可出现肝肿大 • 严重者可出现心源性休克
急性左心衰的诊断步骤
基础心脏病史、心衰临床 表现、 ECG改变、胸部 X 线检查、血气分析、超声 心动图
无
考虑肺部 疾病或其 他疾病
急性心衰的治疗
• 治疗目的:改善急性心衰症状,稳定血流动力
学状态,避免急性心衰复发,改善远期预后;
• 治疗目标:
– ① 纠正缺氧, – ② 维持血压和组织灌注, – ③ 降低肺动脉楔压(PCWP) ,减轻肺水肿 , – ④ 增加心输出量,改善动脉供血;
• 治疗原则:利尿、扩血管、强心、防治心 律失常。
血管扩张剂
• 硝酸酯类( Ⅱa类,B级)
– 特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者; – 应在监测血压的基础上,逐渐增加到能够耐受的大剂量,一 般以平均动脉压下降 10mmHg 为宜,收缩压不宜低于 90100mmHg 。硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的 速尿。 – 硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10μg/min,每5~10 min递增 5~10μg /min,最大剂量为200μg /min;
心原性休克
• 是由于HF导致的终末器官低灌注状态 • 诊断标准包括:
–(1)持续性低血压,收缩压≤90mmHg或平均动脉压下降 ≥30mmHg,或高血压患者收缩压较原来下降60mmHg, 且持续30 min以上,需要循环支持。 –(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg, 心脏指数≤2.2 L•min-l• m-2(有循环支持时)或1.8 L•min-l•m-2(无循环支持时)。 –(3)组织和脏器低灌注状态,可有皮肤湿冷、苍白和紫绀; 尿量显著减少(<30 ml/h),甚至无尿;意识障碍;代谢 性酸中毒。
急性心力衰竭治疗现状与进展-课件,幻灯,PPT
三 AHF的药物治疗
2.血管扩张剂:
(2)硝普钠:对于严重心衰病人和原有后负 荷增加的病人推荐使用。
用法:从0.3 ug∕(Kg.min)逐渐加量, 最大5 ug∕(Kg.min),对于ACS所致AHF,硝 酸盐的疗效由于硝普钠,严重肝肾功能衰竭的 病人应避免使用。
三 AHF的药物治疗
2.血管扩张剂:
用法:负荷量12— 2 4 ug∕Kg,iv>10min,0.05—0.2ug∕ (Kg.min) ivgtt 维持。
伴有收缩功能障碍的 AHF
给氧或 CPAP 呋塞米±扩管剂 临床评估(选择机械装置治疗)
SBP>100mmHg
SBP85-100mmHg
SBP<85 mmHg
扩血管药物
反应较好 口服治疗 呋塞米 ACEI
(3)脑钠素(Nesiritide):人脑型脑钠肽的 重组体,它具有中度利尿作用;降低心脏前、 后负荷;抑制肾素和醛固酮的合成释放;抑制 去甲肾上腺素和内皮素。
用法:25 ug iv后按0.015—0.03 ug∕( Kg.min)ivgtt.
急性心力衰竭的治疗
三 AHF的药物治疗
3.利尿剂:
伴有液体潴留的AHF患者推荐使用。 药理效应:静脉使用袢利尿剂早期(5-30 min)也有血管扩张作用。如果快速静脉注 射大剂量(>1mg∕Kg)时,就有反射性血管 收缩的可能。与慢性心衰不同,在AHF使用利 尿剂能使容量负荷恢复正常,可以在短期内 减少神经内分泌系统的激活。
3.AHF时气管插管机械通气:
有创通气仅用于无创给氧及药物治 疗无效时及呼吸机疲劳时,对于急性心 梗造成的肺水肿也可使用。
急性心力衰竭的治疗
三 AHF的药物治疗
急性心力衰竭治疗_吴书林4PPT
提供心理支持,帮助患者调整 心态,减轻焦虑和抑郁情绪, 增强治疗信心和依从性。
关注患者生活质量
吴书林教授认为,提高患者的生活质 量是治疗的重要目标之一,因此在治 疗过程中注重患者的症状控制和生活 质量改善。
关注患者的长期预后,为患者提供全 面的康复和随访服务,提高患者的生 存质量和生存率。
针对患者的具体症状,采取有效的药 物治疗和非药物治疗措施,如利尿、 扩血管等,以缓解患者的呼吸困难、 乏力等症状。
细胞治疗
利用干细胞或心肌细胞移植来修复受损的心肌,促进心脏再生和功能恢复。
提高公众对急性心力衰竭的认识与预防
公众教育
加强公众对急性心力衰竭的认知,提 高预防意识,降低急性心力衰竭的发 生率。
预防策略
制定针对性的预防策略,如控制高血 压、糖尿病等慢性病,以及改善生活 方式和饮食习惯。
感谢观看
THANKS
03
吴书林教授的治疗方法
利尿剂的应用
利尿剂是急性心力衰竭治疗的基 石,能够迅速减轻患者的水肿和
呼吸困难症状。
利尿剂通过抑制肾小管重吸收钠 和水,增加尿液排出,降低心脏
前负荷,改善心功能。
吴书林教授推荐使用袢利尿剂, 如呋塞米或托拉塞米,作为急性
心力衰竭的首选利尿剂。
正性肌力药物的应用
正性肌力药物能够增强心肌收缩 力,提高心输出量,缓解症状。
吴书林教授认为ACE抑制剂或ARBs对于合并高血压或心肌梗死的急性心 力衰竭患者是必要的。
β受体拮抗剂的应用
01
β受体拮抗剂能够抑制交感神经兴 奋,降低心肌耗氧量,改善心肌 重构。
02
吴书林教授认为在急性心力衰竭 症状控制后,可以逐步加用β受体 拮抗剂,以改善长期预后。
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急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急 剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右 心排血量急剧减低的临床综合征
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类,便于理解,也有利于诊断和治疗
1. 急性左心衰竭: (1)慢性心衰急性失代偿 (2)急性冠状动脉综合征 (3)高血压急症 (4)急性心瓣膜功能障碍 (5)急性重症心肌炎和围
(3)rhBNP
VMAC和PROACTION研究表明,该药的应用可 以带来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性 失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示, rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低 PCWP,缓解患者的呼吸困难。
应用方法:先给予负荷剂量1.500μg/kg,静脉 缓慢推注,继以0.0075~0.0150μg.kg-1.min-1静 脉滴注;也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗 程一般3d,不超过7d。
药物治疗
(五)正性肌力药物 (1)洋地黄类
此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压;对 急性左心衰患者的治疗有一定帮助。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) (2)多巴胺
此药应用个体差异较大,一般从小剂量起始,逐 渐增加剂量,短期应用。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度C级)
药物治疗
(3)多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状,但并无临床证据表明对降低
西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂?
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测,选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物、缩血管药物等
进一步治疗
根据病情需要采用非药物治疗:主动脉内 球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助 通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案
急性心衰的治疗
病死率有益 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级)
(4)磷酸二酯酶抑制剂 米力农,氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级)
(5)左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受
β受体阻滞剂治疗的患者 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级)
急性右心衰的治疗
(一)右心室梗死伴急性右心衰竭
急性左心衰竭的一般处理
• 体位 • 四肢交换加压? • 吸氧 • 做好救治的准备工作 • 饮食 • 出入量管理
急性左心衰竭的药物治疗
(一)镇静剂
主要应用吗啡
用法:2.5~5 mg静脉缓慢注射,亦可皮下或 肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用,可产生呼 吸抑制而加重CO2潴留;也不宜应用大剂量,可 促进内源性组胺释放,使外周血管扩张导致血压 下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应 用哌替啶50~100 mg肌肉注射。
生期心肌病 (6)严重心律失常
2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰: (1)高心排血量综合征 (2)严重肾脏疾病(心肾
综合征) (3)严重肺动脉高压 (4)大块肺栓塞等
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物:
B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NTproBNP)
心衰的诊断和鉴别诊断:如BNP<100 ng/L或NTproBNP<400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性预测值为 90%;如BNP>400 ng/L或NT-proBNP>1500 ng/L, 心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。急诊就医的明显 气急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可 以除外急性心衰的可能性
该药近几年刚应用于临床,属内源性激素物质,与 人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新 活素,国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。
主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉) ,从而降低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情况 下增加CO,故将其归类为血管扩张剂。实际该药并 非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗 药物;可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可 抑制RAAS和交感神经系统,阻滞急性心衰演变中的 恶性循环
出院后30天再住院率比较
– 全部原因的再住院率降低57% (23% VS 10%) – 总住院时间(门诊观察+住院)降低45%(8.3VS 4.6天)
PROACTION试验-血压
SBP 降低值比较
– SBP , >140 mm Hg:
• Nesiritide vs placebo, −28.7 vs −8.4 mm Hg [P < .001];
VMAC试验
(Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)
急性充血性心力衰竭扩血管治疗 的有效性和安全性
Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540
VMAC试验结论
• 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当,但脑 钠肽起效速度似乎更快;
(推荐强度Ⅱa类,证据强度B级)
药物治疗
(4)乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降
低血管阻力,降低后负荷,增加心输出量,但不影 响心率,从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心 脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩张 型心肌病引起的急性左心衰;可用于CO降低、 PCWP>18 mm Hg的患者。
急性左心衰竭血管活性药物的选择应用
收缩压 >100 mm Hg
90~100 mm Hg
肺淤血 有
有
推荐的治疗方法
利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂(硝酸酯类、硝 普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔)以及左西 孟旦 血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴酚丁胺 、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)利尿剂?
<90 mm Hg
– SBP, 101-140 mm Hg:
• Nesiritide vs placebo,−12.3 vs −5 mm Hg [P < .017];
– SBP, <101 mm Hg:
• nesiritide vs placebo ,−1.2 vs +16.7 mm Hg [P < .03]
药物治疗
非药物治疗
(二)机械通气 1.无创呼吸机辅助通气 适用对象:Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治 疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次 /min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应用受限:不能耐受和合作的患者、有严重 认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促(频率>25 次/min) 、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2.气道插管和人工机械通气 应用指征:心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改 善者,尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到 意识状态的患者。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度C级)
药物治疗
(5)ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜
应用。 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级) 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用,但须避
免静脉应用,口服起始剂量宜小。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量,疗程至少
6周,不能耐受ACEI者可以应用ARB。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度A级)
非药物治疗
(一)主动脉内球囊反搏(IABP) 适应证:(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性
休克,且不能由药物治疗纠正; (2)伴血流动力学障碍(如机械并发症)的严
重冠心病; (3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证:(1)存在严重的外周血管疾病; (2)主动脉瘤; (3)主动脉瓣关闭不全; (4)活动性出血或其他抗凝禁忌证; (5)严重血小板缺乏。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级)
有
此情况为心原性休克:
(1)在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导
管法)下进行治疗;
(2)适当补充血容量?
(3)应用正性肌力药物如多巴胺,必要时加用
去甲肾上腺素;
(4)Hale Waihona Puke 效果仍不佳,应考虑肺动脉插管监测血
流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅
助装置;PCWP高者可在严密监测下考虑多巴
胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔
1.扩容治疗 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂,以 避免进一步降低右心室充盈压 3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死,则不宜 盲目扩容,防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室 功能障碍和PCWP升高,不宜使用硝普钠,应考虑 IABP治疗
急性右心衰的治疗
(二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛:吗啡或哌替啶。 2.吸氧:鼻导管或面罩给氧6~8 L/min。 3.溶栓治疗 4.经内科治疗无效的危重患者(如休克),若经 肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞 ,可作介入治疗,必要时可在体外循环下紧急早 期切开肺动脉摘除栓子
脑利钠肽早期应用医院急诊室对 急性失代偿心力衰竭患者预后的影响
Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A
PROACTION试验-结论
住院率比较
– 全部原因的住院率降低11%(55%VS 49%) – 因心衰的住院率降低21%(38%VS 30%) – NYHAⅢ-Ⅳ患者住院率降低29%(42%VS 30%)
急性心力衰竭治疗_吴书林
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最 为常见,急性右心衰则较少见
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急 性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环 阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺 水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床 综合征
急性心衰的治疗
治疗目标
1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2.缓解各种严重症状 3.稳定血流动力学状态,维持收缩压≥90mm Hg 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类,便于理解,也有利于诊断和治疗
1. 急性左心衰竭: (1)慢性心衰急性失代偿 (2)急性冠状动脉综合征 (3)高血压急症 (4)急性心瓣膜功能障碍 (5)急性重症心肌炎和围
(3)rhBNP
VMAC和PROACTION研究表明,该药的应用可 以带来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性 失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示, rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低 PCWP,缓解患者的呼吸困难。
应用方法:先给予负荷剂量1.500μg/kg,静脉 缓慢推注,继以0.0075~0.0150μg.kg-1.min-1静 脉滴注;也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗 程一般3d,不超过7d。
药物治疗
(五)正性肌力药物 (1)洋地黄类
此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压;对 急性左心衰患者的治疗有一定帮助。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) (2)多巴胺
此药应用个体差异较大,一般从小剂量起始,逐 渐增加剂量,短期应用。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度C级)
药物治疗
(3)多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状,但并无临床证据表明对降低
西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂?
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测,选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物、缩血管药物等
进一步治疗
根据病情需要采用非药物治疗:主动脉内 球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助 通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案
急性心衰的治疗
病死率有益 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级)
(4)磷酸二酯酶抑制剂 米力农,氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级)
(5)左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受
β受体阻滞剂治疗的患者 (推荐强度Ⅱa类,证据强度B级)
急性右心衰的治疗
(一)右心室梗死伴急性右心衰竭
急性左心衰竭的一般处理
• 体位 • 四肢交换加压? • 吸氧 • 做好救治的准备工作 • 饮食 • 出入量管理
急性左心衰竭的药物治疗
(一)镇静剂
主要应用吗啡
用法:2.5~5 mg静脉缓慢注射,亦可皮下或 肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用,可产生呼 吸抑制而加重CO2潴留;也不宜应用大剂量,可 促进内源性组胺释放,使外周血管扩张导致血压 下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应 用哌替啶50~100 mg肌肉注射。
生期心肌病 (6)严重心律失常
2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰: (1)高心排血量综合征 (2)严重肾脏疾病(心肾
综合征) (3)严重肺动脉高压 (4)大块肺栓塞等
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物:
B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NTproBNP)
心衰的诊断和鉴别诊断:如BNP<100 ng/L或NTproBNP<400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性预测值为 90%;如BNP>400 ng/L或NT-proBNP>1500 ng/L, 心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。急诊就医的明显 气急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可 以除外急性心衰的可能性
该药近几年刚应用于临床,属内源性激素物质,与 人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新 活素,国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。
主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉) ,从而降低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情况 下增加CO,故将其归类为血管扩张剂。实际该药并 非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗 药物;可以促进钠的排泄,有一定的利尿作用;还可 抑制RAAS和交感神经系统,阻滞急性心衰演变中的 恶性循环
出院后30天再住院率比较
– 全部原因的再住院率降低57% (23% VS 10%) – 总住院时间(门诊观察+住院)降低45%(8.3VS 4.6天)
PROACTION试验-血压
SBP 降低值比较
– SBP , >140 mm Hg:
• Nesiritide vs placebo, −28.7 vs −8.4 mm Hg [P < .001];
VMAC试验
(Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)
急性充血性心力衰竭扩血管治疗 的有效性和安全性
Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540
VMAC试验结论
• 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当,但脑 钠肽起效速度似乎更快;
(推荐强度Ⅱa类,证据强度B级)
药物治疗
(4)乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降
低血管阻力,降低后负荷,增加心输出量,但不影 响心率,从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心 脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩张 型心肌病引起的急性左心衰;可用于CO降低、 PCWP>18 mm Hg的患者。
急性左心衰竭血管活性药物的选择应用
收缩压 >100 mm Hg
90~100 mm Hg
肺淤血 有
有
推荐的治疗方法
利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂(硝酸酯类、硝 普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔)以及左西 孟旦 血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴酚丁胺 、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)利尿剂?
<90 mm Hg
– SBP, 101-140 mm Hg:
• Nesiritide vs placebo,−12.3 vs −5 mm Hg [P < .017];
– SBP, <101 mm Hg:
• nesiritide vs placebo ,−1.2 vs +16.7 mm Hg [P < .03]
药物治疗
非药物治疗
(二)机械通气 1.无创呼吸机辅助通气 适用对象:Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治 疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次 /min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应用受限:不能耐受和合作的患者、有严重 认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促(频率>25 次/min) 、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2.气道插管和人工机械通气 应用指征:心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改 善者,尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到 意识状态的患者。
(推荐强度Ⅱa类,证据强度C级)
药物治疗
(5)ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜
应用。 (推荐强度Ⅱb类,证据强度C级) 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用,但须避
免静脉应用,口服起始剂量宜小。 (推荐强度Ⅱa类,证据强度C级) 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量,疗程至少
6周,不能耐受ACEI者可以应用ARB。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度A级)
非药物治疗
(一)主动脉内球囊反搏(IABP) 适应证:(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性
休克,且不能由药物治疗纠正; (2)伴血流动力学障碍(如机械并发症)的严
重冠心病; (3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证:(1)存在严重的外周血管疾病; (2)主动脉瘤; (3)主动脉瓣关闭不全; (4)活动性出血或其他抗凝禁忌证; (5)严重血小板缺乏。 (推荐强度Ⅰ类,证据强度B级)
有
此情况为心原性休克:
(1)在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导
管法)下进行治疗;
(2)适当补充血容量?
(3)应用正性肌力药物如多巴胺,必要时加用
去甲肾上腺素;
(4)Hale Waihona Puke 效果仍不佳,应考虑肺动脉插管监测血
流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅
助装置;PCWP高者可在严密监测下考虑多巴
胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔
1.扩容治疗 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂,以 避免进一步降低右心室充盈压 3.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死,则不宜 盲目扩容,防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室 功能障碍和PCWP升高,不宜使用硝普钠,应考虑 IABP治疗
急性右心衰的治疗
(二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛:吗啡或哌替啶。 2.吸氧:鼻导管或面罩给氧6~8 L/min。 3.溶栓治疗 4.经内科治疗无效的危重患者(如休克),若经 肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞 ,可作介入治疗,必要时可在体外循环下紧急早 期切开肺动脉摘除栓子
脑利钠肽早期应用医院急诊室对 急性失代偿心力衰竭患者预后的影响
Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A
PROACTION试验-结论
住院率比较
– 全部原因的住院率降低11%(55%VS 49%) – 因心衰的住院率降低21%(38%VS 30%) – NYHAⅢ-Ⅳ患者住院率降低29%(42%VS 30%)
急性心力衰竭治疗_吴书林
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最 为常见,急性右心衰则较少见
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急 性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环 阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺 水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床 综合征
急性心衰的治疗
治疗目标
1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2.缓解各种严重症状 3.稳定血流动力学状态,维持收缩压≥90mm Hg 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功