治疗抑郁 综合优选--疗效安全性和价格的最佳平衡-20190118

FDA批准 适应症
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CFDA批准 适应症
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李凌江 马辛 主编 . 中国抑郁障碍防治指南（第二版）. 北京：中华医学电子音像出版社 . 2015
氟伏沙明治疗抑郁症与其他抗抑郁药疗效相当
一项比较新型抗抑郁药物治疗抑 郁症的获益与危害的荟萃分析， 筛选了1980-2011年间发表的共 234篇研究，其中118篇为头对头 的RCT研究。 比较治疗6周以上的有效率（有效 定义为较基线改善≥50%），或 者HAM-D或MADRS量表的平均 减分值。
wk.baidu.com
Ann Intern Med. 2011;155:772-785.
氟伏沙明有效改善抑郁患者伴发的焦虑症状
一项探讨氟伏沙明治疗成人SAD疗效 和耐受性的荟萃分析，检索了2018 年1月3日前使用氟伏沙明治疗成人 SAD的临床研究，包括5个RCT研究。 疗效通过利博维茨社会焦虑量表 (LSAS)总分、临床整体印象疾病严重 程度量表(CGI-S)总分和应答率的平 均变化进行评估。 结论：氟伏沙明治疗成人SAD疗效确 切，耐受性良好。
Hindmarch I. Int J Clin Pract. 2009;63(7):1085-94.
1997年美国FDA第 一个批准用于儿童 强迫症治疗的SSRI 药物 1998年中国CFDA 批准用于治疗抑郁 症和强迫症 1999年日本上市，目 前批准用于治疗抑郁 症、强迫症和社交焦 虑症
1994年美国FDA 第一个批准用于 成人强迫症治疗 的SSRI药物
1983年瑞士上 市，批准用于 抑郁症和强迫 症治疗
抗抑郁焦虑药物导致认知功能损害的荟萃分析
PIR
(Proportional impairment ratios ) 所测药物发生损害数量 所测药物发生未损害数量 其他药物发生损害数量 其他药物发生未损害数量
一项比较治疗社交焦虑障碍（SAD）的药物引起认知损害的荟萃分析，筛选了 1975-2007年间同行评议期刊发表的98篇相关研究，涉及二十六种药物。研究对象 为健康志愿者，研究方法为双盲、安慰剂、交叉设计研究。通过运动感觉功能、记 忆力、注意力、识别推理、精神运动和身体运动功能等多项指标评价药物对认知功 能的影响。在治疗SAD的药物中，不同的类别之间和类别之内，在药物的行为毒性 方面均存在着巨大的差异性。 SSRIs是认知损害发生率较低的药物类别，其中氟伏沙明的PIR值最低。
氟伏沙明： 《中国失眠障碍诊治指南》推荐的能改善失眠的SSRIs药物
SARIs： 曲唑酮
NaSSAs： 米氮平
SSRIs：
TCAs：
氟伏沙明
多塞平
张斌，韩芳，唐向东，等. 中国失眠障碍诊断和治疗指南. 北京：人民卫生出版社，2016
氟伏沙明显著延长抑郁症患者REM潜伏期
一项开放性研究，入组12名重度 抑郁患者，氟伏沙明治疗12周 （100-250mg/天），明确氟伏 沙明对睡眠结构和连续性的长时 作用。 用药前患者的REM潜伏期明显的 缩短，给予氟伏沙明治疗后，患 者的REM潜伏期明显延长
主要内容
氟伏沙明历史
氟伏沙明治疗抑郁伴失眠的循证证据
氟伏沙明的安全性数据 氟伏沙明的治疗费用
SSRIs药物与其他受体的结合力
与组胺受体的结合力 （Ki值） 与胆碱能受体的结合力 （IC50值） 与Sigma-1 受体的结合力 (Ki 值 σ 1/ σ 2)
氟伏沙明
帕罗西汀 文拉法辛 舍曲林 氟西汀 西酞普兰
Hum Psychopharmacol Clin Exp 2003; 18: 1–20.
氟伏沙明改善睡眠同时不影响白天驾驶和操作
失眠 指南 推荐 的可 改善 睡眠 的抗 抑郁 药物 曲唑酮 米氮平 氟伏沙明 多塞平
进行有潜在危险任务(如开车或开机器)者，用药期间须加小心
对驾驶和操作机器能力的影响为小到中等程度。该药可能会降低注意力和警觉性(特别 是治疗的初始阶段)。服用抗抑郁药的患者应在受药物影响的时间内避免执行可能有危 险的、需要精神集中和有警觉性的任务，诸如驾驶汽车和操作机器等。
来自2001-2012年台湾国立健康研究院数据库，793460位使用抗抑郁药物的病 人，年化平均室性心律失常和心脏猝死率为1.5‰ 发生率较高：米氮平、氯米帕明、米那普伦 发生率较低：氟伏沙明、阿米舒必利、氟哌噻吨
Journal of Clinical Psychopharmacology • Volume 37, Number 1, February 2017
K. Cappetta et al. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry 84 (2018) 282–293
抗抑郁药物导致多汗的荟萃分析
Meta研究：
氟伏沙明、沃替西汀、安非他酮不增加多汗风险 仅有氟伏沙明风险比<1(0.56)
氟伏沙明
文拉法辛
西酞普兰 氟西汀
舍曲林
帕罗西汀 帕罗西汀 西酞普兰 氟西汀 舍曲林
氟伏沙明
SSRIs药物中氟伏沙明与组胺和胆碱能受体结合力最低，较少导致抗组胺和抗胆碱作用。 SSRIs药物中氟伏沙明与Sigma-1受体结合力最高，可促进神经细胞生长，具有保护认知功能作用。
Int J Clin Pract, April 2006, 60, 4, 482–491
治疗抑郁 综合优选
--疗效安全性和治疗费用的最佳平衡
主要内容
氟伏沙明历史
氟伏沙明治疗抑郁伴失眠的循证证据
氟伏沙明的安全性数据 氟伏沙明的治疗费用
主要内容
氟伏沙明历史
氟伏沙明治疗抑郁伴失眠的循证证据
氟伏沙明的安全性数据 氟伏沙明的治疗费用
氟伏沙明的历史
全球第一个上市的SSRI药物
Wilson SJ, et al. Psychopharmcology. 2000; 149(4):360-365
氟伏沙明快速改善抑郁症患者睡眠质量
一项安慰剂对照、双盲研究纳入 63例情感障碍患者，分别接受氟 伏沙明（平均180.3mg/d）、丙 咪嗪（平均172.6mg/d）和安慰 剂进行治疗，疗程6周。 结果表明，氟伏沙明一周即可显 著改善患者的睡眠质量。
BEYER ET AL. Depress Anxiety. 2017;34:1134–1146.
抗抑郁药导致室性心律失常和心脏猝死
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 3.2 2.1 0.8 2.5 1.8 1.9
2.8
3.2 2.1 2.1 1.1
1
0.9
1.2 0.3
1.2
1.6 1.1
服用马来酸氟伏沙明达150 mg对驾驶和机械操作能力没有或几乎无影响，健康志愿 者研究显示本品对与驾驶和机械操作有关的精神运动技能无影响，但有报告称用药后 可能会出现困倦，因此建议在明确个体对药物的反应前应慎用本品。
用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业
张斌，韩芳，唐向东，等. 中国失眠障碍诊断和治疗指南. 北京：人民卫生出版社，2016 曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平说明书
目前氟伏沙明在全球100多个国家上市使用 国外适应症：抑郁症、强迫症、社交焦虑症 中国适应症：抑郁症、强迫症
主要内容
氟伏沙明历史
氟伏沙明治疗抑郁伴失眠的循证证据
氟伏沙明的安全性数据 氟伏沙明的治疗费用
氟伏沙明--《中国抑郁障碍防治指南》推荐的一线A级抗抑郁药物
抗抑郁剂 A级推荐药物
氟西汀 帕罗西汀 氟伏沙明 舍曲林 西酞普兰 艾司西酞普兰 文拉法辛 度洛西汀 米氮平 米那普仑 安非他酮 阿戈美拉汀
Lapierre YD, Browne M., Hom E et al. J Clinic Psychiatry, 1987,48(2): 65-68
氟伏沙明改善抑郁症患者睡眠质量和醒后行为
一项荟萃分析评价抗抑郁药物与 安慰剂对比，对睡眠的影响，评 价方法为Leed’s睡眠量表 用药剂量： 氟伏沙明 176mg (n=63)， 氟西汀 20mg (n=107)， 帕罗西汀 30mg (n=60)
Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 1, 2010, 53–59
SSRIs药物对睡眠影响的综述
SSRIs可以增加入睡后觉醒次数和时间，减少REM睡眠的时间和比 例，并延长REM 睡眠潜伏期，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和西 酞普兰，其中重要的因素之一为周期性肢体运动指数较基线增高。 临床中应用SSRIs也有对睡眠改善的情况，主要与抗抑郁、焦虑疗 效密切相关。 与上述SSRIs相反的是，氟伏沙明能够改善睡眠，可能与其具有升 高褪黑素水平等作用有关。1项小样本开放性临床试验显示，氟伏 沙明治疗12周后可改善患者睡眠结构和睡眠连续性，延长REM 潜 伏期，逐渐改善主观睡眠，而睡眠潜伏期在治疗第3周时缩短。 艾司西酞普兰似乎是例外。有数据显示，艾司西酞普兰对5-HT转 运体的高亲和力可能会改善睡眠结构，但是缺少有效证据。目前研 究显示艾司西酞普兰引起失眠的不良事件与其他SSRIs类似，但是 低于SNRIs。
抗抑郁药物导致性功能障碍的荟萃分析
安慰剂
性功能障碍的风险比的meta研究：
舍曲林、文拉法辛、西酞普兰、帕罗西汀和氟西汀是安慰剂的27-15倍 吗氯贝胺、阿戈美拉汀、阿米替林、奈法唑酮、安非他酮优于安慰剂 艾司西酞普兰、度洛西汀、苯乙肼、米帕明显著高于安慰剂 米氮平、氟伏沙明略高于安慰剂
Serretti A & Chiesa A. J Clin Psychopharmacol 2009;29: 259-266
中华精神科杂志2017 年2月第50 卷第1期Chin J Psychiatry，February 2017, Vol. 50, No. 1
结论： 1，除了艾司西酞普兰、氟伏沙明以
外，SSRIs对睡眠有损害作用。
2，鉴于SSRIs对睡眠的负性作用，建 议抑郁症患者在白天服用。 3，不推荐将SSRIs用于治疗非抑郁症 的失眠症患者。
药理机制
SSRI SSRI SSRI SSRI SSRI SSRI SNRI SNRI NaSSA SNRI NDRI MT1和MT2激动剂； 5-HT2拮抗剂
日剂量范围 （中国，mg)
20~60 20~50 100~300 50~200 20~60 10~20 75~225 60~120 15~45 100~200 150~450 25~50
治 疗 前 后 的 体 重 变 化 ︵ ︶
抗抑郁药物导致体重变化的荟萃分析
Dent R, et al. PLoS ONE 2012; 7(6): e36889
kg
帕 罗 西 汀
米 氮 平
阿 米 替 林
西 酞 普 兰
氯 米 帕 明
度 洛 西 汀
Meta研究：
艾 司 西 酞 普 兰
氟 伏 沙 明
舍 曲 林
Liu et al. Medicine (2018) 97:28.
氟伏沙明有效改善儿童青少年焦虑症状
方法：更新最近实施的关于儿童和青少年使用药物治疗焦虑障碍的 Cochrane综述系统。使用混合治疗比较荟萃分析方法，安慰剂作为 常用对照药物，计算相对风险比（RR）和95%可信区间（CrI）。 结果：综合了16项临床试验的数据，氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、 舍曲林和文拉法辛的疗效均强于安慰剂。文拉法辛的疗效显著弱于 氟伏沙明和帕罗西汀。氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林的可 接受度高于安慰剂。文拉法辛的耐受性低于氟伏沙明、帕罗西汀和 舍曲林。氟伏沙明的临床缓解率和可接受度高于网络中的其他治疗， 其最有效和耐受性最好的概率分别为47.5%和50.6%。 结论：用于治疗儿童焦虑障碍的常用处方药物的疗效和可接受度存 在临床重要差异，氟伏沙明的疗效和可接受度最好。如果儿童和青 少年开始治疗焦虑障碍，氟伏沙明可能是最佳选择，因为氟伏沙明 在获益和可接受度之间达到了最佳平衡。
曲 唑 酮
吗 氯 贝 胺
氟 西 汀
文 拉 法 辛
安 非 他 酮
增加体重最多：帕罗西汀、米氮平、阿米替林 减少体重最多：安非他酮、文拉法辛、氟西汀 几乎不影响体重：氟伏沙明、舍曲林
抗抑郁药物导致口干的荟萃分析
Meta研究：
氟伏沙明、沃替西汀、米氮平、曲唑酮、舍曲林不增加口干风险 仅有氟伏沙明风险比<1(0.87)