百度2017.12腰2椎体压缩性骨折的护理查房

STEP 06
6确定胃管的位置
1抽取胃液（最可靠方法）；2听气过水声，将听诊器 置入胃区，快速经胃管内注入10ML的空气，听到气 过水声；3将胃管末端至于盛水的碗内，无气泡逸出。
四、1、知识链接----胃管留置术---操作步骤（2） 7固 定
80% 80% 确认胃管在胃内后，，用纱布拭去口角分泌物，撤
指导下口服润肠通便的药物。
WORDS
7有窒息的危险
1留置胃管前做好宣教，让 病人有一定的心理准备。2 护士应掌握正确的胃管插入 方法（知识链接模块会具体 讲诉）。3掌握一定的急救 知识，发生意外及时配合医 生进行相应的处理。
三、1、护理评价（1）
1. 疼痛
2.
有皮肤完整性受 损的危险
3. 营养失调
病人。 6服毒自杀或误事中毒需洗胃的患者。
3禁忌症
1鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。 2食管静脉曲张、上消化出血、胃炎、鼻腔阻塞、 食管狭窄或梗阻、心力衰竭或重度高血压患者。 3吞食腐蚀性药物的患者。
四、1、知识链接----胃管留置术---操作步骤（1）
STEP 01
1护理评估
1全身情况：意识、活动能力、配合状态等，2局部情 况：鼻孔是否通畅，鼻腔粘膜有无红肿、破损，有无 义齿和食管疾患等情况。3心理状态。4健康知识。
2有皮肤完整性受损的 危险
80%
3营养失调
70%
4自理缺陷
1保持持病室安静， 舒适，较少不必要的 刺激。2在给病人翻 身时动作轻柔，不要 动作幅度过大。3指 导病人睡前 听舒缓的 轻音乐。4遵医嘱予 止痛药。
1虽然Brden量表动 态评分为15分，显 示为低风险但我们 仍然不能疏忽，要 认真做好护理措施。 2避免皮肤长期受压， 保持床单位整洁， 做好“七勤”。3做 好肛门皮肤处的护 理，便后温水冲洗， 用毛巾轻轻擦拭肛 周。4指导病人以及 家属正确的翻身方 法。
☆1胃管引流出淡绿色液体共约250ML，2切口引流管引流出血性液体共约500ML.，3尿管引流出的量、色均正常。
术前:消肿、活血、营养神经为主
术后：消炎，接骨续筋，补 充营养为主
二、1、护理诊断
7有窒息的危险：与留置胃管时误入 气道有关
6便秘：与活动减少，环境改变及病 理影响有关。
5有发生下肢静脉血栓的可能：与术 后产期卧床，血流缓慢、创伤引 起血管壁损伤有关。
3、既往史：无
1、第二腰椎的解剖位置：腰部两侧髂翼最高点的连线与后正中线的交点是腰椎4.5棘突间隙，向上数第 三个棘突就是第2腰椎棘突（ 一般是这样的）
2、解剖位置图
第二腰椎全图
第二腰椎详细图解
第二腰椎压缩性 骨折病理图解
一、2、常规检查
专 科检 查
脊柱生理弯曲正常，L2椎体棘突压痛（+）， 四肢肌力、肌张力正常。
1行胃肠减压禁食 后要遵医给予静滴 肠道外营养液，如 脂肪乳和氨基酸。 2能够进食水后在术 后前3个月进食清淡 不油腻的食物。术 后3个月以后才可以 进食骨头汤之类的 大补之物。3保持口 腔清洁，预防感染。
1了解病人的生活习 惯，尽力满足病人的 合理需求表，日常用 品放在病人易取用的 地方，2定期为病人 更换床单，保持床单 整洁以及舒适。
4. 自理缺陷
1、在护士的精心护理下，患者对疼痛的耐受力较强，未使用针剂。 2、患者住院期间未发生压疮。 3、遵医嘱给患者进行肠外营养液的补充，未发生营养失调的情况。 4、在家属和护士的指导帮助下，患者能够具有简单的自理能力。
三、1、护理评价（2）
STEP 05
5有发生下肢静脉血 栓的可能
患者未发生下肢静脉栓 塞。
胃管放置在鼻腔内，压迫鼻 腔粘膜，导致鼻腔粘膜水肿 溃烂，并可引发感染，给患
者带来额外的痛苦。
1插管前应使患者体位正确， 准确测量患者发际至剑突 的长度，以确定插入胃管 的长度，尽量减少误差， 不能凭主观臆断.2检测胃 管是否在胃内。即便确定 未误入气管，但在消化道 内无论过深或过浅均不适 宜；3胃管应固定牢靠，胶 布应首先粘好胃管再固定 至病人鼻翼，发现松动及 时更换胶布。
一、3、动态表（2） 外科医师会诊记录单
围手术期门罗评分表
一、4、治疗方案
患者于11月20日十五时七分入院，入院时诉高处跌落后腰背部疼痛2小时余，入院后予消肿， 活血药物治疗，于11月23日上午10点腹胀，未解大便，遵医嘱予清洁灌肠一次，患者仍未解大 便，但腹胀感觉减轻，下午进行全麻术前宣教。在11月24日8点入手术室，在全麻下行L2椎体 撑开复位内固定术，于下午13:10返回病房，患者神志清楚，切口辅料干燥，生命体征正常， 切口引流管和尿管带入通畅，16:20分时诉腹胀，遵医嘱予甲硫酸新斯的明1mg肌注，患者诉 症状未缓解后立即请外科医生会诊后在17:55分遵医嘱予胃管置入术，未引流出胃内容物，持 续胃肠减压并且告知患者禁食水。18：30分由于患者症状胀仍未缓解，遵医嘱予清洁灌肠一次， 但未解大便，腹胀稍缓解。术后予抗炎，补液，接骨续筋药物治疗，于11月27日上午9:00遵医 嘱拔出胃管后在11月28日上午八点进流质饮食，现阶段主要予消炎，防止下肢静脉血栓治疗、 责护重点指导其进行功能锻炼。
STEP 06
6便秘
STEP 07
7有窒息的危险
患者解除腹胀后平均每 三天解一次大便。
患者未发生窒息。
四、1、知识链接----胃管留置术---定义以及适应症
1定义
胃肠减压时利用负压吸引和虹吸的原理，将 胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积 聚于胃肠道内的气体及液体吸出。
2适应症
1急性胃扩张 2上消化道穿孔或肠道有梗阻 3急腹症有明显的胀气或者腹部手术前 4昏迷病人不能经口进食的病人 5早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的
4操作流程（2）
协助病人取半卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角旁，， 检查病人鼻腔，清洁鼻孔，测胃管插入长度，成人： 55-60cm。（测量方法：1前额发际至胸骨剑突的距 离，2鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离）
STEP 05
5操作流程（3）
石蜡油润滑前端，沿鼻孔插入胃管，先稍向上而后平 行再向后下缓慢轻轻的插入，插入14-16cm（咽喉部） 时，嘱病人吞咽动作时顺势将胃管将前推进，直至预 定的长度，初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。
西医诊断：L2椎体压缩性骨折
2、现病史简介：患者于11月20日十五时 七分入院，入院时诉2小时前，劳动时 从2米高处落下，臀部着地，当即感腰 背部疼痛，不能直立，无肢体感觉及运 动障碍，无皮肤裂开，出血，伤后无头 晕、心慌等不适。伤后急诊于我院门诊， 门诊CT显示：L2椎体压缩性骨折，为 进一步治疗，今入我科入院治疗，伤后 患者神志清楚，精神可，饮食及二便如 常。
辅助检查：CT显示：L2椎体压缩性骨折
查血检查
1中性粒细胞百分比：80.2%（50-70）。 2淋巴细胞百分比：10.8%（20-40）。 3淋巴细胞数目：0.74（0.8-4.0）。 4血浆D二聚体：2.91（0-1）。
心电图ຫໍສະໝຸດ Baidu查
心电图显示:窦性心律
一、3、动态表（1） 各种护理评分值
主要三测单
；合
1疼痛：与功能锻炼不正确、腹胀、 体位不当有关。
2有皮肤完整性受损的危险：与长期
卧床行动不便，以及留置喂养管
护
对皮肤黏膜刺激和翻身方法不正
理
确有关。
诊
断
3营养失调：低于机体需要量，胃
肠减压禁食水有关
4自理缺陷：与骨折后肢体活动不便， 卧床不能下地活动有关
二、2、护理措施（1）
80%
1疼痛
60%
3阻塞性黄疸
4胃管破裂致鼻饲病人窒 息
5鼻中隔脓肿
考虑到病员采取侧卧位， 身体蜷曲，测量不尽准 确，人为地采取了参照 胃管刻度导致插入长度 与实际深度之间的较大 误差，致使胃管插入过 深，引起阻塞性黄疸。
胃管破裂的原因是胃管老化。采用2 毒鼻饲硅胶胃管，由于多次高压， 反复使用，胃管变软老化，使破裂 处已有裂痕或变薄。当反复向胃内 注入食物时，胃管内压力增大，导 致胃管发生破裂。
STEP 02
2准备用物
治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉 签、纱布、治疗巾、20ML注射器、石蜡油棉 球、弯盘、手电筒、别针、必要时备压舌板、 听诊器等。
STEP 03
3操作流程 （1）
操作者洗手，备齐用物，携至病人床边，核对 病人，向病人及其家属解释目的及配合方法， 带口罩和手套。
STEP 04
Nursing rounds
L2椎体压缩性骨 折的护理查房
胃肠减压
简介
单位：医院 科室：骨科 责任护士：甲 病区护士长：乙 时间：2017年12月4日
一、1、病 例 资 料
1 基本资 料
29床，甲叔叔，男，60岁，入 院：T:36.4度，P：72次/min，R：
20次/min,Bp：130/80mmHg. 中医诊断：骨折病
二、2.护理措施（2）
5有发生下肢静脉血 栓的可能
1鼓励病人的足和趾经常主 动活动。2抬高换肢20-30度， 遵医嘱促进静脉血液回流。 3防止皮肤破溃，保持皮肤 清洁。4遵医嘱予低分子肝 素钙5000单位iH。
KEY
6便秘
1进食粗纤维的食物，易于消化， 例如韭菜等。2长期卧床病人肠蠕 动较少，可以以肚脐为中心进行 顺时针的按摩，增加肠蠕动，易 于排便。3多喝水，水会软解粪便， 易于排出。4可以在医生和护士的
压器后才发现
2处理：置入胃管前，将 1%丁卡因装入鼻腔喷雾器 中让患者抬头，喷雾鼻腔5 次，再嘱患者张口，舌外 伸，以相同的方法喷雾咽 喉部5次，3min后，再喷 雾咽喉部5次，药物总量约 为3ml，待3～5min后按、 传统法置入胃管。患者易 于耐受、明显改善恶心、 呕吐等症状。
胃管时,护士必须要有 强烈的责任心和熟练的 技术,对于不合作的患 者要耐心讲解插胃管过 程中的注意事项,以争 取患者合作。对于用一 种检验方法无法确认者, 可采用多种方法验证, 以免误入气管,发生不 良后果。
5胃管留置时间过长或胃管本身质地 导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜 的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。 胃管留置时间按《基础护理学》要 求，长期留置胃管的患者需要7天更 换一次，但临床研究表明硅胶管留 置适宜时间是21-30天。
6留置胃肠减压管理期间，应 禁食水。并且注意观察患者的 电解质及胃肠功能恢复情况。
1应选用型号合适、质地较 新的胃管，对于旧胃管更 要仔细检查有无老化、变 软及有无裂痕存在。 2立 即拔出胃管，积极配合医、 生进行窒息的抢救。
①插胃管时动作要轻柔特别是在胃 管通过鼻腔时，注意防止损伤鼻 腔粘膜；②插胃管后要注意观察患、 者鼻腔疼痛情况，胃管对鼻粘膜刺 激引起的疼痛主要表现为胃管在鼻 腔内移动摩擦时，固定胃管则疼痛 减轻，而插管引起鼻腔炎性疼痛、 则在不移动胃管时疼痛更明显；③ 插胃管后并要观察患者的鼻塞情况， 胃管压迫引起的鼻塞加重通常为插 管侧，对侧鼻塞轻或不明显。因此， 当出现双侧鼻塞加重时，可考虑留
2密切观察胃液的性质、量， 胃液颜色一般为墨绿色（混有 胆汁），若颜色为鲜红色，提 示胃内有出血，若颜色为咖啡 色，提示胃内有陈旧性血液， 胃液若出现颜色或性质的改变， 应及时通知医生。
护理措施1
3每日用棉签清洁口腔，意识 清楚的可以用牙刷清洁，鼓励 患者刷牙漱口，生活不能自理 的和昏迷患者给予口腔护理， 防止感染，保持清洁。
四、1、知识链接----胃管留置术---并发症的原因及处理
1恶心、呕吐、流泪、 呛咳
2误入气管
1原因：安置胃管时， 常常会引起患者皱眉 流泪、恶心、呕吐及 呛咳。这是由于鼻腔 黏膜下有三叉神经的 眼神经支分布，咽部 有喉上神经分布，对 刺激较敏感。
报道256例留置胃管患 者有203例胃管顺利进 入胃内，50例插胃管过 程中患者呼吸困难,口唇 紫绀,当即发现误入气 管,3例胃管误入气管未 能及时发现,连接胃肠减
护理措施2
4开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐
渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、 厚流质食物根据医嘱执行，每次灌 注量包括水内一般应200-300ml, 每日4-5次，每次间隔3小时以上
及时记录，防止过量喂食。期
鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡 胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感 染等。食物要冷却至38-40度，鼻 饲食物温度过高或过低，可能烫伤 或冻伤粘膜。
去弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部，将
80% 胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固
定于枕旁或病人衣领出。
8整 理
%
协助病人取舒适卧位，询问病人感觉，整理病人及 用物。告知病人留置胃管的注意事项及宣教。
四、1、知识链接----胃管留置术---护理措施
1固定胃管应该用白色橡皮胶 布贴于鼻尖部，胶布应该天天 更换，更换时应将脸部皮肤拭 净再贴，并注意勿贴于同一部 位。每日用棉签沾水清洁鼻腔。