夏青--老年退变性脊柱侧弯畸形------科普宣传

不要“一叶障目，不见泰山”

------老年退变性脊柱侧弯的手术治疗要有整体观念

一、什么是老年人退变性脊柱侧弯？

老年退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis，DS）是指骨骼成熟以后，特别是60岁以上的老年人，由于脊柱，特别是腰椎，椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变，从而引发非对称性椎间隙塌陷、椎体旋转性半脱位或侧方滑移，进而在冠状面上形成侧方弯曲（Cobb角大于10°），在矢状面上可表现为腰椎前凸消失或节段性后凸（图1），但要除外脊柱器质性病变因素所致，如创伤、肿瘤、感染以及原有侧弯进行性发展。女性发病率较高，常导致顽固而严重的腰背痛和下肢神经根症状，严重影响老年人的生活质量。

图1a、b、c：退变性腰椎侧弯模式图、Cobb角测量方法和典型病例。

二、退变性脊柱侧弯是怎么形成的？

一般认为退变性脊柱侧弯是在脊柱退变并失稳的基础上逐渐发生的，包括椎间盘和关节突关节退变（图2），肌肉和韧带的退变等，但其具体发病机制尚不明确。部分学者认为椎体间复合体的塌陷导致了椎体侧方移位和旋转畸形，也有认为椎间盘和关节突关节退变引起椎间旋转和滑移可能是发生退变性脊柱侧弯的始动因素。

图2：椎间盘和椎间小关节的退变可能是始动因素。

从解剖学角度分析，脊柱每一个运动节段的活动都由后方两个小关节和前方椎间盘构成的三关节复合体来完成。该复合体结构非对称性退变，就可引起脊柱侧弯、旋转畸形，椎管或神经根管狭窄，并可能刺激或压迫神经根，出现一系列相应的神经症状。椎间盘退变，尤其是“真空现象”可能增加旋转不稳定，关节突关节退变使椎间倾斜、滑移、旋转移位，这种不对称性退变首先导致脊柱节段性不对称负荷的出现，继而产生全脊柱负荷不对称分布，不对称负荷进一步加重了不对称退变，这种恶性循环导致侧凸的进行性发展。（图3）

图3：退行性腰椎侧弯的发生机制：退变、不稳和侧弯形成恶性循环链条。

三、退变性脊柱侧弯的有哪些外观表现？

严重的退变性脊柱侧弯外观上有显著的畸形，极容易识别（图4）。轻度的退变性脊柱侧弯诊断需要仔细认真的观察和测量，常见的主要症状有：

1、腰痛：腰痛往往是退变性脊柱侧弯的最主要症状，也是最常见的首发症状，坐位及站立行走时疼痛加重，翻身活动或蹲起时疼痛加重，但平卧位时多可缓解，症状严重而持续时，会严重影响生活质量。

2、脊柱侧弯：患者的脊柱侧弯多发生在腰部或胸腰段，既可向左弯也可向右弯。临床上怀疑退变性脊柱侧弯时，同样需要常规拍摄站立位脊柱全长X线片。

3、神经根受压症状：患者表现为单侧下肢或双下肢疼痛、麻木、无力等，部分病人会出现大小便障碍。

4、神经源性跛行：系由于多节段的腰骨性椎管狭窄所致，表现为病人在不走路的时候没有明显的不适，但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感，以致不得不停下来休息，休息一段时间后这种不适感消失，又可以继续走路。

图4：老年人退变性脊柱侧弯的外观表现。

三、老年退变性脊柱侧弯有哪些类型？

老年退变性脊柱侧弯的临床分型方法无怪乎以下几种：

1、Simmons分型（表1）

2、Ploumis分型（表2）。

3、Schwab分型（表3）

四、老年退变性脊柱侧弯有什么危害？

严重影响老年人的生活质量（图5）：退变性脊柱侧弯病人往往有严重的腰背疼痛和下肢神经症状，严重者不能站立及行走，甚至大小便不能自理等，对身

体和心理健康极为不利。

图5：症状重，生活质量极差，自觉“生不如死”

五、老年退变性脊柱侧弯怎么治疗

1、非手术治疗

老年退变性脊柱侧弯首先考虑非手术治疗，特别时那些有严重的心肺疾病，不能耐受手术的患者，非手术治疗主要是适当休息、非甾体消炎药止痛、支具辅助和抗骨质疏松药物治疗等。

2、手术治疗

2.1椎间孔镜微创手术：即是通过小的微创孔道，置入孔镜器械，经由该器械直视下行病变部位间盘减容、减压或摘除。该手术只处理引起神经根症状的责任节段的间盘组织，有一定的短期效果，但复发率较高，而且不仅并未阻断退变的脊柱进展，而且对该部位脊柱有进一步的损害作用。

图6：椎间孔镜经过安全三角摘除间盘

2.2单纯后路椎管减压手术

即是通过后路开放手术切口，直视下去除狭窄节段的椎板、棘突等后方附件结构，从而人为扩大骨性椎管，必要时一并摘除间盘，进而达到神经周围减压的目的。当然此种手术减压的效果较为确切，短期效果比较理想，但对脊柱后方稳定结构的破坏也较大，病人的退变往往进一步加速、加重。

2.3后路椎管减压+后路短节段稳定手术

即是在后路椎管减压的基础上，同时行病变节段的坚强固定，从而稳定脊柱，防止病人该节段日后的加速退变、不稳等，但位纠正邻近节段严重退变和弯曲的脊柱，病人的畸形和腰痛等症状并未改善。

2.4后路椎管减压+后路长节段稳定手术

即是在后路椎管减压的基础上，同时行后路长节段固定，去除致压因素的同时彻底纠正畸形，但手术切口长，手术创伤大，老年病人耐受差，由于骨质疏松，固定强度较低，日后容易内固定失效。

2.5前路微创间接减压（XLIF、OLIF、DLIF或辅助ALIF）+后路选择性椎管减压+后路微创经皮固定

该方法是通过前路或侧路的微创孔道，植入更大的椎间撑开器，从而达到间接加压和纠正侧弯的目的，手术创伤小，出血很少，必要时，辅助后路经皮椎弓根固定，进一步稳定脊柱，或者有针对性的通过孔镜、间盘镜等微创方法，处理残存的责任间盘，病人术后早期就可下地行走，效果更好，创伤更小，值得提倡。

图7：脊柱侧弯矫形前后X线表现

总之，人体脊柱就好比房屋的承重墙，侧弯就好比承重墙某个部位的部分砖块质量差，长年累月被挤压突出于墙壁外，虽然用锤子可以打掉突出的砖块，并修整好看，但实际上却让承重墙失去了进一步的支撑，并没有解决根本问题。恢复椎间高度和脊柱曲度，减压神经根和稳定脊柱，彻底阻断侧弯和退变的恶性循环，才能从根本上去除退变引起的神经症状和腰背疼痛。

注：部分图片来源于网络。

参考文献

1.郑杰，尚鲁伟。退变性脊柱侧弯分型的研究进展。医学综述。2011,1:7（20）：3106-3108.

2.Hui Wang, Lei Ma,Da-long Yang, et al. Radiological analysis of degenerative lumbar scoliosis in relation to pelvic incidence.

3.Paul c. McAfee,Erin Shucosky, Liana Choticul, et al.Multileve extreme lateral interbody fusion(XLIF) and osteotomy for 3-dimensional severe deformity :25 consecutive cases.International journal of spine surgery.2013,7:e8-e19.

4.Guo-dong Wang,Xin-gang Cui, Zhen-song Jiang, et al.Evaluation and surgical management of adult degenerative scoliosis associated with lumbar stenosis.Medicine.2016,95(15): 1-6.

专家简介：

夏青

山东大学博士学位，枣庄矿业集团中心医院矫形骨科副主任医师，

德国Schoen Klinik Neustadt脊柱侧弯和脊柱退变手术中心交流学者

※中国骨科医师协会专科医师