肩关节 齐成涛

康复医学科 齐成涛
内容
1.肩关节的运动方式 2.肩痛 3.锁定机制
肩关节
广义上凡是影响肩关节运动骨骼和肌肉成 为肩复合体。 是一个非常灵活的关节。以便完成动日常 活动，并使手完成精细运动。与髋关节相 比，肩关节牺牲了稳定性以利于其灵活。 事实上肩关节多达7个关节必须在一起， 以同步协调的方式运动，才能进行平稳， 无阻碍的运动和活动。
（4）喙突锁骨间机制
也称为第2肩锁关节，支持肩锁关节。由 喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨， 产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带 也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有 关。
（5）肩胛胸廓关节
肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视 为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2 肋至第7肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部， 在肩胛下肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延 续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩 胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过。前 锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂 窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。
凹凸原则
GH外展时，肱骨头必须旋转，并向下的滑动！（即肱骨 向上摆动，凸的肱骨头在凹的肩胛盂做向下滑动 ） GH外展时如无伴随向下的滑动，肩关节外展22°时肱 骨头（向下移位1cm）使冈上肌及其肌腱、滑囊受到刺 激，产生疼痛，限制进一步外展。
撞击综合症（2）
撞击综合症（3)
治疗
手术治疗
胸锁关节SC
肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁，环 绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂 唇和关节盂缘，远端止于肱骨解剖颈，前壁起 始部依滑膜隐窝的有无而异。 关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上 缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面 衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软 骨面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿 着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。 在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌 腱向上反转。肩内收时关节囊成皱襞状，外展 时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚 强有力的腱袖加强。
2．肩关节的稳定性
（2）动态稳定结构
动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三 角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产 生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面: 肌肉本身的体积及张力、肌肉收缩导致关节面 之间压力增高、关节的运动可以间接使周围静 态稳定结构拉紧以及收缩的肌肉本身有屏障作 用。
解剖结构
肩袖对GH穩定的影響
靜態穩定 類似吊帶，提供懸吊手臂的力量 動態穩定 使肱骨向肩盂靠近(approximation)
靠近 下滑
崗上肌 崗下肌范围最大的关节，其稳定性主 要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。
（1）静态稳定结构
（6）胸锁关节(sternoclavicular joint)
由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有 关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨 间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁 前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此， 锁骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气 管、食管及胸膜顶部，有丰富的静脉网，并有胸骨甲 状肌及胸骨舌状肌附着于关节囊的后部。胸锁两骨之 间有软骨盘将关节腔分为上下两部，盘的上部附着于 锁骨，下部附着于第一肋软骨，周围与关节囊韧带融 合，有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨 向内滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁乳突肌位 于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关 节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。 胸锁关节参与肩部的各项活动。
3.水平面：内旋-外旋，也可以是 矢状面的-内旋-外旋
肩峰下间隙中有哪些东西穿过
肩峰下间隙的宽度因 人而异。根据 Petersson等人的X线 研究，肱骨头到肩峰 的距离平均为9到 10mm，间隙内包含 冈上肌腱，冈下肌腱， 二头肌腱长头，喙肱 韧带及肩峰下滑囊等 结构。
肩痛
是一个观念性的问题。 肩-手综合征：1864年首先由Mitchell等所记述， 称为灼性神经痛。以后类似报道被称为反射性 神经血管营养不良、肩-手综合征和痛性营养不 良等。后来，Sudeck通过影像学发现该病引起 骨质改变，因此又称为Sudeck 萎缩、于1946 年由Evans命名为反射性交感神经营养不良，也 是至今应用最为广泛的名称。于1994年，国际 疼痛研究学会重新命名为复杂区域疼痛综合征I 型。
是上肢与躯干的唯一连接 由胸骨、锁骨、第一肋骨构成
肩锁关节AC：
关节
由肩胛骨的关节盂与肱 骨头连接而成的球窝关 节，因肱骨头的面积远 远地大于关节盂的面积， 且韧带薄弱、关节囊松 弛，故肩肱关节是人体 中运动范围最大、最灵 活的关节。关节盂为一 上窄下宽的长圆形凹面， 向前下外倾斜，盂面上 被覆一层中心薄、边缘 厚的玻璃样软骨，盂缘 被纤维软骨环即关节盂 唇所围绕。关节盂唇加 深关节盂凹，有保持关
（1）RI的位 置和形态
RI是冈上肌肌 腱前缘与肩胛 下肌腱上缘在 肩关节前方形 成的三角形间 隙，其前方为 喙肩韧带和喙 突的钩部所遮 挡。切除喙肩 韧带和喙突钩 部，即可暴露 其下方的RI结 构。
（2）组成RI的结构
肩痛发展史
1910 Bera 肱二头肌长头腱炎。 1912 Wrede ＆ Elmslie 冈上肌腱钙化。 1914 Sievers 肩锁关节病变。 1914 Klapp&Riedel 肱关节腔缩小-被累。 1933 Julliar 喙突炎。
肩肱节律（1）
盂肱关节（GH ）
肩痛发展史
1. 早期探索阶段 。 1867 Jariavay 肩峰下滑囊的外伤性炎症 。 1872 Duplay关节外组织-肩峰下滑囊炎。 1874 Henek 冈上肌腱断裂 。 1907 Baer ＆ Painter 肩峰下钙盐沉着 。 1908 Stieda 肩峰下滑囊钙化。
（2）第2肩关节
喙突肩峰弓与肩峰下 滑液囊之间的机能关 节。其构成有大结节、 腱板、肩峰下滑液囊、 肩峰、喙肩韧带、喙 突。喙突肩峰弓有防 止肱骨头向上方移动 及滑轮作用。肩峰下 滑液囊的机能是缓冲 压力。
（3）肩锁关节 (acromioclavicular joint) 由肩峰与锁骨远端 部所构成的半关节， 借关节囊、肩锁韧 带、三角肌、斜方 肌腱附着部和喙锁 韧带（锥状韧带及 斜方韧带）等组织 连接而成。有时关
肌腱袖(musculotendinous cuff)
肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下 肌所组成的腱性组织，以扁宽的腱膜牢固的附 着于关节囊的外侧肱骨外科颈、有悬吊肱骨、 稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。 冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱 骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时 肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节 的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时 即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。 并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功 能的减退或丧失。
版本
第三个说法有7个关节组 成，除了上述4各关节， 包括喙肱关节（喙肱韧 带）、肋胸关节和肋锥关 节。 这里要特别注意肋锥关节 是非常重要的关节，尤其 是胸4刺激交感神经可以 引起假心脏体征（出现胸 闷、心慌、气短症状）。
1.矢状面：屈曲-伸-过伸
2.额状面：外展-内收
肩复合体(仅供参考）
1.盂肱关节 2.喙肱关节
3.
肩锁关节
4.胸锁关节 5.肋胸关节 6.肋椎关节 7肩肋关节（新版） 8第二肩关节（滑膜关节）
9肩胛胸壁关节（滑膜关节）
版本
第一个说法有4个关节组成，分别是GH、 SC、AC、ST（目前国内外用的最多的）, 除ST是假关节，其他三个都是滑膜关节。 第二个说法有6个关节组成（燕铁斌教授 编著《现代康复治疗技术》提到），除了 上述4各关节，还有喙锁关节（主要包括 斜行和锥形韧带）和肩峰下关节(又称第二 肩关节，上为喙肩弓,包括肩峰、喙突及其 间的喙肩韧带，下为肱骨头)。
静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、 关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。 关节因素 关节内压力 关节囊和韧带组织的作用 喙肱韧带作用 盂肱上韧带作用 盂肱中韧带作用 盂肱下韧带作用 总之，肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结 构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复 合体作为一个整体: 通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。
肩袖作用 肱二头肌作用 三角肌作用
3．肩袖间隙的解剖特点和力学功能
由于长期以来对RI的结构和功能研究认识 不足，导致RI损伤和相关病变难以得到及 时合理的治疗而影响预后。
（1）RI的位置和形态 （2）组成RI的结构 （3）RI与喙突的动态关系 （4）RI的稳定机制