巨幼细胞性贫血诊治

巨幼细胞性贫血（诊断与治疗）

辅助检查

一、血液检查

周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。

中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。

白细胞和血小板计数大多轻度减少。偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。

二、骨髓检查

骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。

三、叶酸与维生素B12测定

血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。

血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。

四、放射性维生素B12吸收试验（Schilling试验）：

第一部分，受试者口服放射性钴（57Co或Co）标记的维生素B120.5微克，2小时后肌肉注射未标记的维生素B121毫克，然后测定24小时内尿排出的放射性钴。维生素B12吸收正常者，24小时内能排出摄入的放射性钴超过7％。维生素B12吸收有缺陷者，如恶性贫血、胃或回肠切除后等，尿的放射性钴不到4％。

第二部分，如果吸收较差，应间隔5天重复试验。在试验时加用内因子与维生素B12同时口服，若排出量转向正常，则证实为内因子缺乏，否则为肠道吸收不良。

五、血清甲基丙二酸测定：正常人血清中的甲基丙二酸测定值为19~76μg/L，。血清甲基丙二酸低表示身体组织内维生素B12缺乏。即使血清维生素B12正常，没有贫血，血清甲基丙二酸低者也可以有神经系统症状。

六、尿亚胺甲基谷氨酸排泄试验

如果可以做血清叶酸，就无需要做此检查。

七、生化检查

血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围，尿胆原增高。血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。

血清同型半胱氨酸正常值为7~22μmol/L，叶酸缺乏和维生素B12缺乏均可升高。

八、胃液分析

胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。此检查不属有需要检查。

九、内因子抗体测定：60%恶性贫血患者血清及胃液中可找到内因子抗体。

十、有助于区别维生素B12或叶酸缺乏的其它检查

⑴脱氧尿嘧啶核苷抑制试验：正常骨髓细胞或激活淋巴细胞能利用脱氧尿嘧啶核苷合成脱氧核糖核酸，当维生素B12（和）或叶酸缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷利用用障碍，如加入3H 标记的胸腺嘧啶核苷，一定时间后测定其掺入量，如较正常多，就考虑脱氧尿嘧啶核苷利用障碍。

如通过事先加入叶酸或维生素B12来纠正其抑制率的减弱，则有助于区别维生素B12或叶酸缺乏。

⑵诊断性治疗：口服生理剂量的叶酸（0.1毫克/天）或肌肉注射维生素B12（5微克/天）治疗10天，观察用药后患者是否有临床症状改善，网织红细胞升高，巨幼红细胞形态迅速好转以及血红蛋白上升，从而达到诊断目的。由于应用生理剂量，故有助于鉴别维生素B12或叶酸缺乏。

诊断

确定巨幼细胞性贫血的主要依据是血细胞形态学特点及临床表现。巨幼细胞性贫血的诊断成立后，必须进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，可根据病史，体征、上述实验室检查及诊断性治疗的结果加以综合分析。

在缺乏特异检查的条件时，可通过诊断性治疗，以判断是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。

鉴别诊断

1、巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血：巨幼细胞性贫血的红系的巨型改变可被掩盖而不典型，周围血液可见两种类型的红细胞，又称“二形性贫血”，但粒系的巨型改变则不易被掩盖，可资鉴别。另外，巨幼细胞性贫血时，血清铁、运铁蛋白饱和度、血清和红细胞碱性蛋白均增高，如减低则表示有缺铁。

2、急性非淋巴细胞白血病中的红白血病：红白血病患者的骨髓中亦出现很多巨幼红细胞，但常常还有多少不一的原粒细胞，巨幼红细胞可有多核和特大型，血清叶酸或维生素B12

均不减少。用叶酸或维生素B12治疗亦无效。

另外，还应与伴有骨髓巨幼样变的其它情况，如白血病、骨髓增生异常综合征、慢性再障、甲状腺功能减退症、肿瘤化疗后及先天性红细胞造血异常性贫血等鉴别。

治疗

（一）补充治疗：

根据缺啥补啥的原则，应补充足量维生素B12或叶酸，直到补充应有的贮存量。

1、维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100微克，连续2周，以后改为每周2次，共4周，或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12的总量应在2000微克以上。以后改为维持量，每月100微克，也可每2~4月给予1毫克，但每月给予一次维持量，复发机会少。

口服维生素B12适用于不能肌肉注射的病人，如血友病等，每日剂量为1毫克。

有神经系统症状者，维生素B12的剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次。凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复、恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合症及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。

2、叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3次，每次5毫克，对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3~6毫克/天，直至贫血和病因被纠正。

3、如不能明确是哪一种缺乏，也可用维生素B12和叶酸联合应用。也有认为，对营养性巨幼细胞性贫血，两种合用比单用叶酸效果佳。注意：维生素B12缺乏，单用叶酸是禁忌的，会加重神经系统的损害。

补充治疗开始后一周，网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约4~6周贫血被纠正。

（二）其它辅助治疗：

1、上述治疗后，如贫血改善不满意，要注意是否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。

2、因叶酸或维生素B12治疗开始后48－72小时即可生效,故除严重贫血时可少量输血外，一般不需要输血。

3、严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤其对老年患者及原有心血管病者。

4、营养性巨幼细胞性贫血，可同时补充维生素C、B1和B6。

（三）病因治疗

应积极去除病因，治疗原发疾病。