最新动脉瘤指南解读

*生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67）
*生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）
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*动脉瘤治疗理念进一步丰富
* *动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑
*2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》
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*2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》
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（后循环）有关
* 以即刻致密栓塞动脉瘤为目标
* *非重建性治疗 * 载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术 * 前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血 * 难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等
*大复发 （瘤体显影、弹簧圈压缩）
* 再次治疗
*小复发（瘤颈少量复发）
* 间隔3-6个月再次随访
* * 动脉瘤形态不规则、瘤体瘤颈比较大
* 因诊断动脉瘤导致抑郁、焦虑
*治疗方案结合多种因素综合考虑 *动脉瘤术后的患者应长期随访，尤其是介入栓塞治疗的患者，
推荐行脑血管造影检查
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*2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》
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*未破裂动脉瘤自然病史未知，预防行动脉瘤治疗仍有争议
*再治疗的风险低于首次治疗的风险
* *两次介入风险之和仍低于开颅手术
*CVS严重影响aSAH预后
*SAH后3d即可出现，持续2-4周
*DSA是诊断CVS金标准
*腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平
* *CVS药物无效及CVS继发神经障碍
* 球囊成型术或抗CVS药物灌注
*颅内动脉瘤患者危险因素多
* 遗传、血流动力学、高血压、烟酒等
合介入栓塞
* *介入栓塞优先指征 * 患者年纪大 * 颅内血肿无占位效应 * 后循环动脉瘤 * 窄颈、形态规则等
*未破裂动脉瘤的筛查
* 家族性动脉瘤病史 * 多囊肾等
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ*未破裂动脉瘤的治疗
* 无症状的未破裂患者需随访，控制危险因素 * 症状性动脉瘤应予积极治疗
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*无症状动脉瘤治疗指征
* 动脉瘤直径超过5mm * 合并危险因素， 5mm以下破裂风险高 * 症状性颅内动脉瘤 * 前交通、后交通、后循环动脉瘤 * 既往有SAH病史 * 随访动脉瘤瘤体增大或形态变化 * 多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素
*技术允许优先选择血管内治疗
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*气管插管全身麻醉是首选麻醉措施
*常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管
*未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物
*破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范
* * 术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉瘤破裂风险
*重建性治疗
* 单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT） * 支架辅助降低复发率，增加缺血风险 * 术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、动脉瘤部位
*动脉瘤术后患者终身随访
*动脉瘤随访策略个体化
* * 复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等 因素有关
*影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA
*2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》
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*aSAH的诊断基本一致
* CT、MRI、腰穿、CTA、DSA
*颅内破裂动脉瘤的治疗
*40-60岁常见
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*aSAH致死、致残率高 *10%-15%直接猝死 *首次出血死亡率35% *再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾
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*对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可
*开颅夹闭与血管介入治疗 *2002年ISAT结果发布
* *证实了血管介入治疗的有效性
未破裂动脉瘤
*临床表现多样，缺乏特异性表现
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❖ISAT、 ISUIA、UCAS研究发布
❖神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广
泛认可
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* ❖国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究 （ISAT）
*随访了英国22个神经外科中心 *1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）治疗的病人 *随访时长约10年至18.5年
*术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73）
* 偶然发现 * 头痛 * 眼睑下垂
*高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）
* * 吸烟、酗酒、高血压、性别因素
* 家族性颅内动脉瘤病史 * 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症
破裂动脉瘤
*临床表现典型
* 剧烈爆炸样头痛 * 头痛不明显（少数不典型）
*怀疑aSAH
* 头颅CT、MRI、腰椎穿刺
❖ 2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔 出血的治疗指南》
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❖ 2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和
* 蛛网膜下腔出血的治疗指南》
*2013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家
共识》
*颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出
*总的人群发病率2%-7%
*地域及种族差异
*技术上推荐行介入治疗
*症状性动脉瘤都应积极治疗
* 动脉瘤体积增大——动眼神经麻痹 * 少量渗血——前哨性头痛（10%-43%）
*动脉瘤的大小与破裂出血充满争议
* ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（>7mm） * 日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义
* * 长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,<7mm的动脉瘤占 70.3%
* 韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%<7mm
*<5mm的颅内动脉瘤
* 动脉瘤的形态（不规则、子囊） * 位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段） * 颅内多发动脉瘤 * 家族性动脉瘤 * 长期口服抗血小板药物
* * 心理压力（焦虑、抑郁等）
*开颅夹闭与血管内治疗
*ISAT结果发布
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*确诊
* 头颅CTA、MRA、DSA
*环中脑出血是一种良性SAH *头颅CTA和DSA可明确诊断 *2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 *DSA明确诊断
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*一旦破裂尽早手术治疗
*后循环动脉瘤行介入治疗
*大脑中动脉动脉瘤争议较多
* 巨大血肿建议行手术治疗 * 血管痉挛建议行介入治疗
* *Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗
* 尽早手术（开颅或夹闭） * 动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞为目标 * 治疗方案由经验丰富的手术医师和介入医师共同评估
* * 技术可行的情况下优选血管内治疗
*开颅夹闭优先指征
* 患者年纪较轻 * 颅内血肿占位效应 * 大脑中、胼周动脉的动脉瘤 * 动脉瘤复杂：宽颈、囊壁有分支、血管条件差、形态不规则不适