肾功能不全患者的抗凝药物选择PPT课件

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抗凝药物中尤其是达比加群80%从肾脏排泄，应如何调整剂量及降低风险有待于进 一步评价。
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NOAC(说明书)
达比加群
在开始本品治疗前应通过 计算肌酐清除率对肾功能进行 评估，并以此排除重度肾功能 受损的患者（CrCL<30mL/min ）。尚无数据支持在重度肾功 能受损患者中用药；不推荐在 这些人群中给予本品治疗。 轻、中度肾功能受损患者无需 调整剂量，对于中度肾功能受 损患者（肌酐清除率为30～ 50ml/min），应当每年至少进 行一次肾功能评估。在治疗过 程中，当存在肾功能可能出现 下降或恶化的临床状况时（如 血容量不足、脱水，以及有一 些特定的合并用药），应当对 肾功能进行评估。 利伐沙班 在重度肾损害(肌酐清除 率<30mL/min)患者中，利伐沙 班的血药浓度可能显著升高， 进而导致出血风险升高。不建 议将利伐沙班用于肌酐清除率 <15mL/min的患者。肌酐清除 率为15-29mL/min的患者应慎 用利伐沙班。 当合并使用可以升高利伐 沙班血药浓度的其它药物时， 中度肾损害(肌酐清除率3049mL/min)患者应该慎用利伐 沙班。
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NOAC(指南)
达比加群
2012AHA/ASA口服抗栓药预防 非瓣膜性房颤卒中的科学建议 ：在有至少1种额外危险因素 且肌酐清除率(CrCl)>30mL／ min的非瓣膜性AF患者中，达 比加群酯150mg，每天2次预防 初发和再发脑卒中是有效的华 法林替代选择(I，B)；伴有至 少1种危险因素且CrCI低(15～ 30mL／min)的AF患者可以考虑 应用达比加群酯75 mg，每天2 次，但其安全性和疗效并未确 定(IIb，C)；由于尚无数据支 持在伴有更严重肾衰竭患者中 应用达比加群酯，因而达比加 群酯不推荐用于CrCl<15 mL／ min的患者(Ⅲ，C)。 利伐沙班 2013利伐沙班临床应用中国专 家建议:所有非瓣膜病房颤患 者应该定期评估肾功能(Ccr或 肾小球滤过率)。轻度肾功能 不全(Cer 50～80 ml/min)： 剂量20 mg，1次／d，建议每 年复查肾功能。中度肾功能不 全(Cer 30～49 ml/min)：剂 量15 mg，1次／d，建议每半 年复查肾功能。重度肾功能不 全(Ccr 15～29 ml/min)：慎 用利伐沙班，如需使用，剂量 为15 mg，1次/d；每3个月复 查肾功能。Ccr<15 ml/min： 不建议使用利伐沙班；对已用 药患者，如肾功能恶化至 Ccr<l5 ml／min，应停药。
测方便患者应用是新型抗凝药物的优势，但临床医生仍然需要有客观检测指标用于
不同患者的抗凝评价。 3、新型抗凝制剂的拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。 ERP IPS IRM
SCM EIP PRM
4、在一些其它病理情况下的治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患 者的应用情况。 5、治疗成本：新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用。 6、对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题，新型
肾功能不全患者的抗凝药物选择
口服抗凝药
1
多年使用，经历了时间的考验；
2
INR 评价抗凝强度；
华法林
优点
5 6 6
3 4
多种拮抗药； 价格便宜； 维持目标INR的能力仍可提高；
漏服一、二剂通常不会产生临床问题。
2源自文库
口服抗凝药
1
起效/停药可逆性慢；
2
剂量反应难于预测；
华法林
缺点
5 6 6
3 4
治疗剂量范围窄； 药物和食物相互反应； 监测麻烦；
高出血率。
3
新型口服抗凝药（NOAC）
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
NOAC
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与华法林相比，AF III期临床试验
Re-LY Drug Dose (mg) Freq N Design CHADS2 AF criteria ROCKETAF ARISTO TLE Apixaban 5 (2.5*) BID 18,206 2x blind ≥1 AF or AFl <12 mths ENGAGE AFTIMI 48 Edoxaban 60*, 30* QD >21,000 2x blind ≥1 AF < 12 mths Dabigatran Rivaroxaban 150, 110 BID 18,113 PROBE ≥1 AF < 6 mths 20 (15*) QD 14,266 2x blind ≥2 AF (>1 in <30d)
*Dose adjusted in patients with ↓drug clearance. **Max of 10% with CHADS-2 score = 2 and no stroke/TIA/SEE 5 PROBE = prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation VKA = Vitamin K antagonist
否 60% b.i.d.
ⅡⅦⅨⅩa因子
否 100% o.d.
半衰期
肾排泄 监测
12-14h
80% 否
7-11h
33%（66%） 否
12h
25% 否
36-42h
是
相互作用
起效时间
P-gp
1-4h
3A4/P-gp
1-4h
3A4
1-4h
CYP2C8
NOAC.VS.华法林
※用法简便 ※药代动力学特性稳 定 ※不需要常规监测凝 血指标 ※药物作用较少受食 物和其他药物影响
Warfarin
Apixaban Dabigatran Rivaroxaban
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NOAC的不足
1、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行的研究，在真实世界广泛应用时还
有待于进一步评价其安全性。 2、对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善。不需常规实验室检
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Stroke,2013;43(12):3442-53.
中华内科杂志,2013;52(10):897-902.
不同口服抗凝药的肾脏排泄
性质 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 华法林
靶点
前体药物 生物利用度 给药剂量
凝血酶
是 6% b.i.d.(o.d.)
Ⅹa因子
否 80% o.d.(b.i.d)
Ⅹa因子