黄疸待查与治疗.ppt

血红蛋白
红细胞
肾
非结合胆红素
肝 与葡萄糖醛酸结合
结合胆红 素
门静脉
肠 尿胆原
结尿合胆胆原红素
粪胆素
尿胆素
3.临床表现
（1）原发病的症状与体征，如腹痛等； （2）皮肤巩膜黄染，呈暗黄色或更深(黄绿色)，可出现皮肤
2.机制
由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高、近端胆管 扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的直 接胆红素反流入血。
此外，肝内胆汁淤积也可因药物（如氯丙嗪）致 胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩 而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。
胆汁淤积性黄疸发生机制示意图
单核－巨噬细胞系统
循环血液
单核－巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
肾
非结合胆红素
肝 与葡萄糖醛酸 结合 结合胆红素
门静脉
肠 尿胆原
肝细胞广泛受损
粪胆素
尿胆原 结合胆红素 尿胆素
3.临床表现
（1）乏力、厌油、食欲减退、腹胀等； （2）皮肤巩膜黄染，呈浅黄至金黄色，可出现皮肤瘙痒； （3）尿黄如浓茶样； （4）大便颜色一般正常，也可出现颜色变浅； （5）严重者可出现腹水、昏迷、出血倾向。 （6）原发病的症状与体征：如发热、慢性肝病体征等。
粪胆素
尿胆原 尿胆素
3.溶血的临床表现
①黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 ②贫血：不同程度。 ③急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、
高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿（酱油样小 便），严重时可以发生急性肾功能不全。 ④慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。
4.实验室检查
（1）血常规：Hb下降，网织红细胞升高； （2）尿常规（尿双胆）：尿胆原++，尿胆红素阴性;
2.按胆红素性质分类： ① 以非结合胆红素增高为主的黄疸； ② 以结合胆红素增高为主的黄疸。
3.按解剖部位分类： ①肝前性黄疸 ②肝性黄疸 ③肝后性黄疸
（一）溶血性黄疸：
⒈病因： ①先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症； ②后天获得性：自身免疫性贫血;同种免疫性溶血性贫血；非免 疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。
（2）血清总胆红素(TB)为血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆 素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;
（3）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不能从肾脏排泄； 结合胆红素(CB)：可溶与水，可从肾脏排泄。
三、黄疸的分类：
1.病因学分类： ① 溶血性黄疸； ② 肝细胞性黄疸； ③ 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）； ④ 先天性非溶血性黄疸。
2.胆红素的正常代谢
胆红素的正常代谢示意图
单核－巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
肾
非结合胆红素
肝 与葡萄糖醛酸结合
结合胆红素
肠 尿胆原
门静脉 胆红素的肠肝循环 （10-20%）
尿胆原 尿胆素
粪胆素(80-90%)
3. 小结：
（1）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程 称为“胆红素的肠肝循环(10-20%)”;
4、胆红素分度： （3）轻度黄疸：34.2μmol/L～85.5μmol/L （4）中度：85.5μmol/L～171μmol/L （5）重度: ＞171μmol/L
二、胆红素的正常代谢：
1.来源：
（1）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生， 占80%-85%, ；
（2）次要：占15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红 蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏 分解，称“旁路胆红素” 。
⒉ 机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝 脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及 红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代 谢功能。
溶血性黄疸发生机制示意图
单核－巨噬细胞系统
循环血液
Hale Waihona Puke 血红蛋白红细胞大量溶解
肾
非结合胆红素
肝 与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素
门静脉
肠 尿胆原
（2）酒精性肝病：脂肪肝、肝炎及肝硬化； （3）药物性肝炎：抗结核、真菌、肿瘤、癫痫药
物，解热镇痛、抗甲亢、口服降糖药及某些 中草药等； （4）自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎、原发性 胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等；
（二）肝细胞性黄疸： 1.病因：
（5）中毒性肝炎：病原体感染、化学物质等； （6）遗传代谢性肝病：肝豆状核变性、血色病等； （7）妊娠相关肝病：妊娠急性脂肪肝（要与
HELLP、ICP鉴别）； （8）肿瘤：原发和继发的肝脏肿瘤 、淋巴瘤等； （9）甲亢相关性肝损害； （10）其他：脂肪肝、布加综合征、心衰瘀血等。
2. 机制：
肝细胞受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑
未受损的肝细胞：UCB → CB →胆道排出（部分） ↘
CB返流入血→血清CB↑
肝细胞性黄疸发生机制示意图
4.实验室检查：
（1）尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性； （2）血清TB增高，UCB与CB均增高， CB/TB 30%～50%； （3）肝功能有不同程度的损害,如：AST、ALT，白蛋白等； （4）AKP、γ-GT可以轻度升高； （5）凝血功能障碍：PT延长，凝血酶原活动度（PTA）下降； （6）针对病因的检查。
（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）
1.病因：
(1)肝内性： ① 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎（淤胆型肝 炎）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）等； ②肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内胆管泥沙样结石、癌 栓、寄生虫病，如华支睾吸虫病（肝吸虫病 ）。
(2)肝外性： 胆总管结石、狭窄、炎性水肿、胰腺及胆道肿瘤、蛔 虫阻塞、先天性胆道疾病等。
黄疸待查与治疗
主要内容
概述 胆红素的代谢 黄疸分类及特点 黄疸诊断的临床思路 黄疸的治疗
一、概述
1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜黄 染的症状和体征。
2、胆红素的正常值：1.71μmol/L ～ 17.1μmol/L。
3、胆红素的异常值： （1）隐性黄疸：17.1μmol/L ～ 34.2μmol/L； （2）显性黄疸：≥34.2μmol/L；
（3）血清TBil增高,大多数<85.5umol/L，以间接胆红素升高为
主，CB基本正常，也可代偿性升高, CB/TB <20%； （4）肝功能转氨酶一般正常或轻度升高，AKP、γ-GT正常； （5）急性溶血时尿中可有血红蛋白，尿隐血实验阳性。
（二）肝细胞性黄疸： 1.病因：
（1）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分 型等；