PICC置管患者健康教育与导管相关性血栓的预防和护理管理

PICC置管患者健康教育与导管相关性血栓的预防和护理管理

开展PICC患者健康教育，使患者和家属真正了解PICC使用目的和意义，从心理接受置管并做好置管配合，掌握日常维护技能，减少相关性血栓等并发症具有重要意义。该文就置管患者置管前、置管过程、置管后不同时期健康教育要点以及如何开展CRT预防性护理及护理管理进行了详细介绍。

标签：外周静脉置入中心静脉导管；健康教育；导管相关性血栓；预防性护理；护理管理

外周静脉植入的中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插管，将导管尖端定位于中心静脉的一种较先进的静脉穿刺输液技术，常用于需长期静脉输液或输注刺激性、高渗性、黏稠性液体及长期肠外营养等患者的用药和治疗。导管留置时间最长可达1年以上，但置管后导管接头松动、静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血等极易造成并发症的发生。因此，应做好患者的健康教育，使患者和家属真正了解PICC使用目的和意义，从心理接受置管并做好置管配合，掌握日常维护技能，减少相关性血栓等并发症。PICC导管相关性血栓（Catheter-related thrombosis，CRT）好发于上肢深静脉包括锁骨下和腋静脉、肱静脉甚或累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉。CRT导致肺血栓栓塞发生率占肺栓塞的36%～40%，死亡率高达25%[1]，因此应重视PICC导管相关性血栓的预防和护理。

1 置管患者的健康教育

1.1 置管前的健康教育

在PICC置管前，应由专业护士评估患者的年龄、文化程度、病情的轻重以及对PICC置管知识的了解程度、心理承受能力等，经过全面分析后，选择适合操作的患者。护士应客观地向患者及家属介绍PICC的优点、置管目的以及所能达到的效果、简单的操作过程、配合方法以及可能发生的并发症，并请置管成功患者现身说法，消除患者顾虑，使其以良好的心理状态积极配合治疗。在置管前护士应协助指导患者清洁置管侧肢体，危重患者由护士帮助完成上肢皮肤清洁。通过清洁肢体，可预先清除掉局部大量的细菌和汗渍[2]。

1.2 置管过程中的健康教育

多数患者在置管时都有紧张、恐惧等负性心理，在进入操作间时会产生不同程度的焦虑情绪。心情紧张、害怕疼痛和心理压力可刺激患者的迷走神经，焦虑可使患者出现痉挛和静脉收缩。针对患者的表现，操作者应合理运用沟通交流技巧，以语言交流来帮助患者树立信心，之后再行操作。在操作的每个环节中，操作者都应保持良好的语言交流，根据患者的思想变化，实时进行现场指导，使患者始终保持放松状态[3]。

1.3 成功置管后的健康教育

置管后的健康教育在整个治疗过程中最为关键。置管结束后要充分肯定患者的有效配合，给予鼓励，使患者树立治疗信心，指导患者置管侧手臂的握拳活动、弯曲活动等活动方法。对不识字的患者由护士完成指导。定期抽查患者能否复述术后教育内容，直至其完全了解和配合。

1.3.1 穿刺点出血的观察置管后24～48 h内，穿刺点局部可有少量的渗血，置管后注意观察穿刺点是否渗血。若出血量较多，应加压包扎止血，出血停止后换药。此时一定要告知并安抚患者此为常见的并发症，降低并消除其紧张情绪。

2 h内要加压包扎，且保证患者在24 h内不进行频繁的肢体活动；局部渗血后应及时更换敷贴，避免血液的培养基作用致细菌孳生导致感染。

1.3.2 置管侧肢体运动的要点①仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状，尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。②嘱患者置管侧肢体适度活动，置管24 h后可日常活动，以促进血液循环。但避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3～4 d每天在穿刺点上方10 cm处进行湿热敷，3～4次/d，10～15 min/次。③在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理[3]。

1.3.3 导管保护方法检查时，辅助检查如CT注射显影剂切勿从PICC管注入，导管不能用于高压注射，防止因高压静脉注射易导致PICC管破裂。

1.3.4 置管后维护置管24 h内换药1次，以后每周维护1次。保持局部干燥，若穿刺点敷料潮湿立即换药。应加强免疫功能低下患者的病情观察、护理和换药，避免感染的发生。

1.3.5 带管沐浴的方法患者在PICC置管后可以沐浴，但绝对禁止盆浴和泡浴。淋浴前要采取保鲜膜包裹穿刺点上下方至少10 cm，厚度不少于2～3层，缠绕2～3圈的方法，避免穿刺局部潮湿。淋浴后要及时检查贴膜，一旦有浸水情况，要及时更换。

2 CRT的预防性护理

2.1 评估血管管徑和导管型号

PICC置管首选贵要静脉，次选肘正中静脉，其次是头静脉。导管大小直接影响到血流速度，当导管直径超过血管直径的50%时，会显著影响血流动力学，导致该区域血流瘀滞而形成血栓。静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤，加之不合适的导管置入后管尖与血管内皮直接接触，在患者呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮，可引起导管相关性血栓的形成。因此，在选择导管时应根据血管条件，选择能满足治疗需要的最小型号的导管，建议超声引导肘

上穿刺置管，以减少血栓并发症的发生。

2.2 评估血栓高危因素

CRT多发生于恶性肿瘤患者，其发生率为0.3%～2.0%，癌症本身即为血栓形成的危险因素。而手术、外伤、静脉穿刺、高渗及强酸药物的输注、置管过程中送管过快、导管材质过硬以及置管侧肢体活动过度均可造成血管损伤；卧床、放置导管、肿瘤压迫、胸廓出口综合征、置管侧肢体活动过少、选择细小的血管置管或选择型号过大的导管均可引起血流瘀滞；肿瘤、妊娠、脱水、休克以及使用凝血药物可使血液处于高凝状态。因此，置管前除应检测D-二聚体及出凝血指标外，对有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血症、静脉血栓栓塞史、中心型肺癌，尤其是伴有上腔静脉压迫综合征或纵膈占位者，应慎重置管。2.3 保证PICC 导管尖端处于最佳位置

上腔静脉和右心房连接处是PICC导管尖端的最佳位置。位置过浅可造成血管内膜损伤甚至血管壁腐蚀和穿孔的发生，还易发生导管移位。位置过深可引起心律失常和三尖瓣损伤。上肢深静脉血栓好发于锁骨下和腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉。

因此，置管后应立即行胸部X线和透视以确定导管尖端位置，位置不当及时调整，妥善固定体外导管，确保PICC导管尖端处于最佳位置。

2.4 正确维护PICC导管

置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等炎性改变，可在PICC穿刺点上方沿静脉走向处给康惠尔透明贴外用，并给局部热敷，预防机械性静脉炎的发生。嘱患者置管肢体可正常活动，并做握拳动作以促进血液循环，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围。正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管。在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发血栓。

3 CRT的护理管理

3.1 导管外血栓的护理管理

当置管侧手臂臂围在2 cm以上时应高度怀疑CRT，并立即行血管超声检查确诊，此时动态监测D-二聚体非常重要。因在血栓形成的早期，D-二聚体升高，呈阳性结果，而在血栓相对稳定时，D-二聚体可以转阴。在血栓急性期，无论是否拔管，都有血栓脱落的危险，更应加强检测。PICC置管后发生的血栓，若导管功能正常，D-二聚体正常，无症状的血栓患者，可暂不考虑拔管，在带管的同时进行抗凝治疗，直至拔管后1～3个月。若患者D-二聚体高于正常值，并且无抗凝禁忌证时应行抗凝治疗，在治疗期间应停用导管，但不能立即拔除，至少进行抗凝治疗2周后才能拔除导管，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。若有抗凝禁忌证或血栓发生在锁骨下静脉时，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证