腹部闭合性损伤患者的治疗指征

腹部闭合性损伤患者的治疗指征

闭合性腹部损伤由于腹壁完整，临床表现多样，伤情轻者早期可无明显症状，严重者可

出现休克甚至短时间内死亡。除单纯腹壁伤可造成腹部肌肉或软组织挫伤、血肿外，闭合性

腹部损伤的主要表现为因实质脏器和(或)空腔脏器损伤后的腹内出血、腹膜炎而引起的一系

列病理生理改变。其典型症状为腹痛、呕吐和休克等，体征则为腹膜刺激征，如腹部的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等[1]。

1 临床表现及诊断

腹内实质脏器或大血管损伤时，其主要病理生理变化是失血后引起的有效循环血量不足，临床表现为腹痛，面色苍白，心慌，无力，脉搏快、弱，脉压减小，血压下降等失血性休克

的症状和体征，严重者常在受伤现场未及时抢救而死亡。实质脏器损伤引起的腹痛常呈持续性，一般短时间内不加重，除胰腺损伤外，由于少有化学性物质的强烈刺激，腹痛一般不剧烈，腹膜炎体征也较空腔脏器损伤轻。体征最明显处往往提示为损伤部位。腹部闭合性损伤

中最易受伤的脏器是脾(26.2％)，其次为肾(24.2％)、小肠(16.2％)和肝(15.6％)。肩部放射痛

常提示有脾或肝脏损伤[2]。

空腔脏器破裂尤其是上消化道破裂时，由于有较多的酸性或碱性物质强烈刺激腹膜，常

表现为腹部剧烈疼痛，腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)亦较重。下消化道破裂时，漏出

的肠道内容物化学性刺激较轻，腹痛往往不剧烈，腹膜刺激征较轻，出现时间也较晚，常表

现为逐渐加重的过程。由于下消化道破裂时含有大量细菌的肠道内容物漏入腹腔，常严重污

染腹腔，如不及时治疗，会造成严重的腹膜炎，可渐次出现腹胀、发热、肠鸣音减弱或消失

等腹腔感染的症状和体征。含气量较大的空腔脏器如胃、十二指肠、结肠破裂后常有气体进

入腹腔，可出现肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂后患者可有腰骶部疼痛甚至睾丸

疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。胃、十二指肠损伤患者可有呕吐或呕血，直

肠损伤可有鲜红色血便。

2 手术治疗指征

2.1询问病史

2.1.1受伤经过：对腹部损伤患者应仔细询问受伤史，如受伤地点、受伤姿势、受伤部

位及致伤物的大小、方向、速度等，对神志不清者，应向陪送入员询问伤者的受伤情况。

2.1.2受伤前后情况：还应了解受伤者伤前是空腹或饱餐，伤后腹痛出现的部位、时间、性质、程度，是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性质等。伤后是否有排气排便；有无腹胀和其

他部位的放射痛；有无血尿和血便。还应了解受伤者是否有药物过敏史，是否服用其他药物

以及既往是否有手术史。了解受伤环境对此后的正确处理可提供更多的信息。由于创伤属紧

急情况，采集受伤史常与检查和紧急救治同时或穿插进行。

2.1.3院前急救过程：急救医护人员对伤员伤后的院前救治过程及运送过程中的病情变

化亦应有所了解。伤后出现失血性休克或低血压不能用快速输液纠正，腹腔内有游离气体，

消化道出血，腹膜刺激征阳性。体格检查，实验室检查，腹腔穿刺或灌洗及影像学检查不能

排除腹腔脏器损伤。在非手术治疗观察期间出现下列情况时，应手术探查：血流动力学不稳定，低血压状态不能用输液纠正，出现口渴、脉搏加快、四肢厥冷、烦躁等休克征象时；腹

痛或腹膜刺激征进行性加重；膈下有游离气体；移动性浊音阳性；红细胞计数、血红蛋白进

行性下降；腹腔穿刺抽出气体或不凝血、胆汁或胃肠道内容物；肠鸣音减少甚至消失，腹胀

不缓解；伤后出现的膈疝[3]。

2.2手术治疗时机除部分伤后需立即送往手术室实施紧急手术的伤员外，一般伤后手术

越早越好。美军有一统计，伤后10h内手术死亡率明显低于超过10h后手术者。

2.3麻醉原则上应采用安全性高、肌肉松弛性好、镇痛明显的麻醉方法，同时要注意所

用药物的不良反应。一般选用气管内插管全身麻醉，对血流动力学稳定、损伤脏器较明确者，亦可采用硬膜外腔阻滞麻醉。

2.4切口选择切口选择要求切开腹壁快速、距离损伤器官近、组织创伤小、便于手术操

作为原则，如损伤器官不明确，应选择可能损伤器官一侧的经腹直肌切口探查为好，常用的

腹部切口有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、肋缘下切口等[4]。

2.5探查顺序及处理要点

2.5.1腹腔探查的顺序是：先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠

及肠系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏器。

2.5.2处理要点：探查时要做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在有活动性出血的情况下，应用最简便的方法快速止血，如肝脏出血时用Pringle手法迅速控制肝蒂，脾脏出血时立即控制脾门处血管，总之，应当先止血后修补或切除。如同时有内脏出血及空腔脏器损伤，应先

止血，后修补或切除破裂的空腔脏器。对空腔脏器伤，原则上是先处理污染重的，后处理污

染轻的损伤[5]。

参考文献

[1] 丁洪,翟建明;210例腹部创伤的特点与治疗病例报道[J];重庆医学;2005年11期

[2] 路建华;;隐蔽性腹部闭合性损伤的早期诊断与术中处理86例[J];河南外科学杂志;2008

年04期

[3] 陈绍礼,李礼;腹部闭合性损伤的诊断与治疗方法选择[J];中国医刊;2001年07期

[4] 郭荣安;;腹部闭合性损伤的诊治体会[J];当代医学;2009年09期

[5] 赵振坤;;腹部闭合性损伤120例临床分析[J];工企医刊;2006年05期