双胎妊娠临床处理指南
双胎妊娠指南(草稿)
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
推荐 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估（B） 由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询（A）
问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？
推荐 孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B） 24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异。671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。
什么是选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿的体重差异，应怀疑选择性生长受限，由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。
怎样诊断选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。 SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。
问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？
推荐 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C） 对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药
双胎妊娠临床处理指南
对于出现并发症的孕妇，如妊娠期高血压、糖尿病等，应进行必要的药物治疗和干预。
分娩方式选择与计划
要点一
分娩方式选择
根据孕妇和胎儿的情况，选择合适的分娩方式，如自然分 娩、剖宫产等。
要点二
分娩计划
制定详细的分娩计划，包括分娩方式、产程监测、分娩过 程中的用药等。
04
双胎妊娠的特殊问题与 处理
复杂性双胎妊娠的处理
孕期监护
对于复杂性双胎妊娠，孕期监护 尤为重要，需要定期进行产检，
监测胎儿的生长和健康状况。
早期干预
如发现胎儿生长受限或出现其他 并发症，医生可能会建议进行早 期干预，如药物治疗或改变生活
习惯。
提前分娩
在某些情况下，医生可能会建议 提前分娩，以确保胎儿的健康和
安全。
双胎输血综合征的处理
单绒毛膜双胎的特殊问题
早产风险
由于单绒毛膜双胎的胎盘融合， 使得胎儿在子宫内的生长空间受
限，因此早产的风险较高。
胎儿生长不一致
由于共享一个胎盘，单绒毛膜双胎 的胎儿之间可能会出现生长不一致 的情况，即一个胎儿可能生长较快 ，另一个较慢。
胎儿并发症
单绒毛膜双胎的胎儿可能会出现一 些并发症，如低血糖、低钙血症、 呼吸困难等。
发生率与影响因素
发生率
双胎妊娠在自然受孕中的发生率约为 1.5%-2%。
影响因素
遗传因素、辅助生殖技术、年龄、多 胎妊娠史等是影响双胎妊娠发生率的 因素。
临床重要性
01
02
03
并发症
双胎妊娠易出现早产、贫 血、妊娠期高血压疾病、 妊娠期糖尿病等并发症， 对母婴健康构成威胁。
胎儿生长受限
由于子宫内空间有限，双 胎妊娠的胎儿生长受限风 险较高，需要密切监测。
双胎临床问题与规范双胎处理流程
受血胎儿 Ｍ ＣＡ‐ＰＳＶ ＜ ０ ．８ Ｍ ｏ Ｍ
除上述表现外 ，供血胎儿心脏危象 （脐动脉舒 张末期血流缺失或反流 ，脐静脉搏动 ，静脉 导管搏动指数增加或反流）
＞ １４０
供血胎儿因贫血导致水肿
＞ １７０
双胎中 ，１ 胎或 ２ 胎死亡
＞ ２００
２ ．４ 双胎之一宫内死亡 已有研究发现 ，双胎妊娠中胎儿丢失的发生率显
著高于单胎妊娠 。 若孕早期胚胎停育 、死胎 ，则随后可 被吸收 ，可不被临床识别或表现为胎膜后积血 ，超声可 发现“胚胎消失综合征”现象 ，对母儿影响较小 。 而孕 中 、晚期发生的双胎之一宫内死亡 ，则临床处理相当棘 手 。 单绒毛膜双胎之一死亡发生率为双绒毛膜双胎的 ３ ～ ４ 倍［２］ 。 究双绒毛膜双胎而言 ，死亡胎儿对存活胎 儿影响较小 ，容易导致存活胎儿发生早产 。 而单绒毛 膜双胎时 ，死亡胎儿血压为 ０ ，由于胎盘动 、静脉吻合 及脐血阻力的存在 ，存活胎儿血液可迅速流向死亡胎 儿 ，导致存活胎儿缺血缺氧 ，严重者导致存活胎儿出现 脑白质坏死 、多发性脑软化 。 此外 ，死亡胎儿的分解产 物或血栓 ，可通过血管吻合支进入存活胎儿 ，导致其重 要脏器发生栓塞 。
双胎妊娠临床处理指南(第二部分)-双胎妊娠并发症的诊治
Ｖ期
一胎儿或两胎儿发生宫内死亡
问题９：如何评估ＴＴＴＳ分期的临床应用价值？ 【专家观点或推荐】 Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的主要依
据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性， 而且ＴＴＴＳ的进展可以呈跳跃式进展。Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ和 Ｅｖａｎｓ【２”报道了７１例Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的ＴＴＴＳ孕妇的 预后，结果显示，２８％的孕妇有好转，３５％的孕妇 发生恶化，３７％的孕妇维持在原分期水平。该分期 并没有对与预后密切相关的ＴＴＴＳ患儿的心功能做 出评估。 美国费城儿童医院（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ
胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体 发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相 关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论， 对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推 荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证 据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。 一、双绒毛膜性双胎孕期并发症 （一）双绒毛膜性双胎生长不一致 问题１：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？ 【专家观点或推荐】 目前，双绒毛膜性双
ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｒｏｗｔｈ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ｓＩＵＧＲ）、
问题２：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有 哪些？ 【专家观点或推荐】 双绒毛（ｔｗｉｎ
ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ
ｓｅｑｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）、双胎贫血一多血序列征（ｔｗｉｎ
Ｑｕｉｎｔｅｒｏ ＩＩ～ＩＶ期【２ ５１。对于ＴＴＴＳ
胎儿的体质量差异，应怀疑ｓｌＵＧＲ。由于ｓＩＵＧＲ的 转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前 诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推 荐等级Ｅ）。 ｓｌＵＧＲ的诊断尚未形成共识。目前使用较为广 泛的定义是Ｇｒａｔａｃｏｓ等【３副提出的标准：单绒毛膜 性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应 孕周的第１０百分位，即考虑为ｓｌＵＧＲ。在单绒毛 膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第１０百分位， ９５％以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞ ２５％）（证据等级Ⅲ）。 临床上经常会将ｓｌＵＧＲ与ＴＴＴＳ混淆，特别是 合并羊水分布不均的病例（其中１个胎儿出现羊水 过多）。鉴别要点为ＴＴＴＳ必须同时符合一胎儿羊 水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。 问题１３：如何对ｓｌＵＧＲ进行分期及预后咨询？ 【专家观点或推荐】
2015 双胎妊娠临床处理指南(第1部分)孙路明
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。
本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。
本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。
希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。
本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。
随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。
ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。
双胎妊娠临床处理课件
04
连体双胎：两个胎儿在子宫内连 接在一起，可能共享某些器官， 如心脏、肝脏等，这种情况较为 罕见。
双胎妊娠的风险
早产风险：双胎妊娠的早产率较高， 可能导致新生儿发育不良
胎膜早破：双胎妊娠的胎膜早破风 险较高，可能导致胎儿感染和早产
胎儿生长受限：双胎妊娠可能导致 胎儿生长受限，影响胎儿健康
产后出血：双胎妊娠的产后出血风 险较高，可能导致产妇健康受损
术治疗等
预防：加强孕期保 健，合理营养，避 免不良生活习惯， 定期产检，及时发 现和处理胎儿生长
受限问题。
谢谢
2
双胎妊娠的临床处理
产前检查和诊断
超声检查：确定胎儿位置、胎盘位 0 1 置、羊水情况等
胎心监护：监测胎儿心率、胎动情 0 2 况等
血液检查：检测孕妇血常规、肝肾 0 3 功能等指标
胎儿生长评估：通过B超、胎心监护 0 4 等手段评估胎儿生长情况
遗传学检查：对有遗传病风险的孕妇 0 5 进行基因检测，评估胎儿遗传风险
处理方法：卧床休息、 使用药物抑制宫缩、必 要时进行剖宫产
02
症状：腹痛、阴道出 血、子宫收缩等
原因：双胎妊娠可能导 致子宫过度扩张，引起 早产
胎儿生长受限
原因：胎盘功能异 常、胎儿自身因素、
母体因素等
诊断：通过超声检 查、胎心监护等方
法进行诊断
处理：根据胎儿生 长受限的程度和原 因，采取不同的处 理方法，如增加营 养、药物治疗、手
双胎妊娠临床处理课件
演讲人
目录
01. 双胎妊娠概述 02. 双胎妊娠的临床处理 03. 双胎妊娠的并发症处理
1
双胎妊娠概述
双胎妊娠的定义
01
双胎妊娠 是指一次 妊娠过程 中有两个 胎儿
双胎妊娠病人的临床护理参考模板
双胎妊娠病人的临床护理【关键词】双胎妊娠病人临床护理一次妊娠有两个胎儿时称为双胎妊娠(twinpregnancy)。
其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
我国统计双胎与单胎之比为1：66～104。
【病因及发病机制】(一)遗传孕妇或其丈夫家族中有多胎妊娠史者，多胎的发生率增加。
(二)年龄和胎次双胎发生率随着孕妇年龄增大而增加，尤其是35～39岁者最多。
孕妇胎次越多，发生多胎妊娠的机会越多。
(三)药物曾因不孕症而使用了促排卵的药物，导致多胎妊娠的发生率增加。
【临床表现】1.症状妊娠期早孕反应较重，持续时间较长，子宫增大大于孕周，尤其是妊娠24周以后。
因子宫增大明显，使横膈抬高，引起呼吸困难；胃部受压、胀满，食欲下降，摄入量减少，孕妇会感到极度疲劳和腰背部疼痛。
孕妇自诉多处有胎动，而非固定于某一处。
2.体征宫底高度大于正常孕周，腹部可触及两个胎头、多个肢体，胎动的部位不固定且胎动频繁，在腹部的不同部位可听到两个胎心音，且两者速率不一、相差>10次／分。
过度增大的子宫压迫下腔静脉，常引起下肢浮肿、静脉曲张等。
【处理原则】(一)妊娠期及早诊断出双胎妊娠者，增加其产前检查次数，注意休息，加强营养，注意预防贫血、妊高征、早产、羊水过多、胎膜早破、产前出血等并发症。
(二)分娩期监测产程和胎心变化，如发现有宫缩乏力或产程延长，应及时处理。
第一个胎儿娩出后，应立即断脐，助手扶正第二个胎儿的胎位，使保持纵产式，等待15～20分钟后，第二个胎儿自然娩出。
如等待15分钟仍无宫缩，则可人工破膜或静脉滴注催产素促进宫缩。
如发现有脐带脱垂或怀疑胎盘早剥时，即手术助产。
如第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位，应注意防止胎头交锁导致难产。
(三)产褥期为预防产后出血的发生，第二个胎儿娩出后应立即肌注或静滴催产素，腹部放置沙袋，防止腹压骤降引起休克。
【护理评估】(一)病史询问家族中有无多胎史、孕妇的年龄、胎次，孕前是否使用促排卵药。
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
双胎妊娠护理常规
双胎妊娠护理常规
[概述] 1次妊娠有2个或2个以上胎儿称为多胎妊娠。
人类多胎妊娠可达2~8个,其中以双胎妊娠(twinspregnancy)最为多见。
多胎妊娠时可发生早产、贫血、妊高症、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破等并发症
[临床表现]
子宫增大快且大于孕周。
早孕反应较重。
[护理诊断]
1、有受伤的危险与多胎妊娠引起早产及分娩时胎头交锁等因素有关
2、潜在并发症与多胎妊娠时可发生早产、贫血、妊高症、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破等并发症有关
[护理措施]
(一)一般护理
1、按产前产后护理常规。
2、注意休息，最好取左侧卧位，以增加子宫、胎盘的供血，减少早产的发生。
3、多胎妊娠易发生妊娠高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘等并发症，应加强病情及产程观察，及时发现异常报告医师。
4、加强营养，多胎妊娠孕妇由于胃区受压致胃纳差、食欲减退，应指导孕妇少量多餐。
5、临产后严密观察产程和胎心率变化，发现宫缩乏力或产程延长，及时处理。
(二)分娩护理
1、分娩中，第一个胎儿娩出后，立即断脐，台下助手及时检查胎位，使第二个胎儿的胎位保持纵产式，等待第二个胎儿自然娩出。
如等待15分钟仍无宫缩，应报告医生，给人工破膜或遵医嘱静脉滴注催产素。
2、应预防产后出血，胎儿全部娩出后立即宫肌注射或遵医嘱静脉滴注催产素，腹部放置沙袋，必要时以腹带包扎腹部，防止腹压骤降引起休克。
(三)健康教育
指导产妇应卧床休息，加强营养，观察阴道出血量和子宫复旧情况，指导产妇正确进行母乳喂养。
双胎妊娠临床处理精品PPT课件
建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查
由有经验的超声医师进行检查，评估内容包括双胎的生 长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检测胎 儿大脑中动脉血流和静脉导管血流
单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间 的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。
目前，我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料， 且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南
指南的依据： 主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合
我国临床实践现状，
参考2011年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians andGynaecologists，RCOG）
单绒毛膜双胎的特殊性，部分严重的单绒毛膜双胎并发 症，如TTTS、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）和双胎之一畸 形等均可能产生不良妊娠结局。
建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风 险，结合患者的意愿、文化背景及经济条件制定个体化 诊疗方案[17]（证据等级Ⅱb）。
妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步 发现双胎生长发育可能存在的差异
双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的 需求量增加，缺铁性贫血较为常见（证据等级Ⅱb）。
（1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师 和超声医师的密切合作。发现异常时，建议及早转诊至 有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级B）。
检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。
建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血 流，在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫 的早期征象。
单绒毛膜双胎妊娠管理指南(2023)要点解读
单绒毛膜双胎妊娠管理指南(2023)要点解读相比双绒毛膜双胎，单绒毛膜双胎发生不良结局的风险更大，同时具有较高的胎儿畸形率、早产率、胎儿及新生儿死亡率。
加拿大妇产科医师学会(the S ociety of Obstetrician and G ynaecologists of C anada,SOGC) 回顾了正常和复杂性单绒毛膜双胎妊娠的系统评价结果、随机对照临床试验和观察性研究结果，发布了第440号临床实践指南。
该指南旨在为产科医师提供适当的指导，及时并洽当地识别和处理单绒毛膜双胎的各种并发症，从而降低围产丿切茵率和死亡率。
推荐1：在自然妊娠中，建议使用头臀长较大的一个胎儿来估计胎龄（弱推荐，中等质量证据L推荐2：在所有的多胎妊娠中，应在妊娠11+O ~ 13+6周评估发育清况、胎龄、绒毛膜性和羊膜性（强推荐、高质量证据1推荐3：如果不能通过超声检查确定绒毛膜性，则应按照单绒毛膜双胎进行孕期管理（弱推荐，中等质量证据).解读双胎妊娠应在头臀长(crown-rump length, CRL)45 ~ 84mm（妊娠11+0~13+6周）时核实孕周。
虽有研究提出，可以使用较小胎儿的CRL或两胎儿平均CRL来确定孕周。
然而，使用较小胎儿CRL估计孕周时，可能误认为较大胎儿的生长速度超过实际孕周，进而错误地认为较小胎儿的生长速度与实际孕周相符。
因此，最常用的方法是利用较大胎儿的CRL来估算孕周[1 1绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要决定因素。
在妊娠11+0~13+6周时，通过测量绒毛膜的厚度和评估其插入胎盘时的外观，可以可靠地确定绒毛膜性［2-3].双绒毛膜双胎胎盘的绒毛膜实质插入双胎隔膜间隙产生“入＂征。
单绒毛膜双胎胎盘的两层羊膜间没有绒毛膜插入而形成"T“征。
单绒毛膜双胎由于胎盘血管共享不平衡，较易发生双胎输血综合征等并发症，且较双绒毛膜双胎具有更高的围产期死亡率、坏死性小肠炎发生率及神经系统疾病发生风险［2,4-5].,当绒毛膜性不能确定时，特别是在单一或融合胎盘和胎儿性别一致的情况下，应视为单绒毛膜双胎[1-2].,推荐4在双胎妊娠的产前超声检查中，应根据其横向（右／左）或垂直（上／下）方向进行标记，而不是根据其靠近子宫颈的口位置进行标记；在随后的所有超声检查中都应保持同种标记（强推荐、中等质量证据).,解读：在横向（右／左）定位的双胎中，母亲右侧的胎儿通常被标记为双胎A。
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)-双胎妊娠的孕期监护及处理
建议在妊娠１８～２４周，最晚不要超过２６周对 双胎妊娠进行超声结构筛查【ｌ４１。双胎妊娠容易因胎 儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难。 有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心 脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊 至区域性产前诊断中心（证据等级Ⅲ或Ⅱｂ）。 问题３：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？ 【专家观点或推荐】 （１）对于有指征进行
娠孕中期血清学筛查的检出率分别为６０％～７０％和 ４５％，其假阳性率分别为５％和１０％【４’１２］。由于双 胎妊娠筛查检出率较低，而且假阳性率较高，目前 并不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体 筛查。双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊 娠高１．２－２．０倍。在双卵双胎妊娠，胎儿畸形的发 生概率与单胎妊娠相似；而在单卵双胎，胎儿畸形 的发生率增加２～３倍［１３］ｏ最常见的畸形为心脏畸 形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常 和腹壁裂等。妊娠早期行胎儿ＮＴ检测时，可对一 些严重的胎儿结构异常，如无脑儿、颈部水囊瘤 及严重的心脏异常等进行早期产前诊断（证据等级
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ，１００７—９４０８．２０１５．０８．００１ 通信作者：段涛，２０００４０上海，同济大学附属第一妇婴保健院，
Ｅｍａｉｌ：ｔｄｕａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ
（ｔｗｉｎ—ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎
动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长不一致等，
万方数据
生堡圄亡匿芏苤查！！！！生！旦箜！！鲞筮！塑￡！也！￡！堕里堂丛！ｉ：垒！ｇ：！！！！：№！：！！！堕！：！
‘５６３‘
进行。在羊膜腔穿刺或绒毛穿刺取样前，要对每个 胎儿做好标记（如胎盘位置、胎儿性别、脐带插入 点、胎儿大小、是否存在畸形特征等）。不建议采 用羊膜腔内注射靛胭脂的方法鉴别某个胎儿所在的 羊膜腔。对于早期绒毛膜性不清，或者单绒毛膜双 胎其中１个胎儿结构异常、２个胎儿体质量相差较 大者，均建议行２个羊膜腔的取样ｕ ５。１６１（证据等级
双胎妊娠临床处理指南第一部分
.
34
• 无合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩 方式的选择主要依据双胎儿的胎方位。
• 单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕发生率较高， 整个妊娠期包括围 分娩期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内， 故建议选择剖 宫产术终止妊娠[34（ ] 证据等级Ⅱa）。
.
35
• 问题15： 如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周？ • [专家观点或推荐] • （1）建议对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至孕 38周
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五、 双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周
• 问题13： 双胎妊娠如何选择分娩方式？
• [专家观点或推荐]
• （1）双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、 胎方位、 孕产史、 妊娠期合并症及并发症、 子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判 断， 制定个体化的指导方案， 目前没有足够证据支持剖宫产优 于阴道分娩 （推荐等级C）。
• 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体 双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是 双卵双胎。
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• 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症， 如双胎输血综合征 （twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、 双胎动脉反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS）及双 胎选择性生长不一致等， 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，
• 问题 2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？ • [专家观点或推荐] • （1） 妊娠 11~13周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度
（nuchal translucency， NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风 • 险， 并可早期发现部分严重的胎儿畸形 （推荐等级B）。 • （2） 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更
新)
介绍
本文档是针对双胎妊娠临床管理的指南，为医生和医疗团队在处理双胎妊娠时提供详细的指导和建议。
本指南基于最新的研究和临床经验，旨在提供全面的临床管理方案。
诊断
- 针对双胎妊娠的诊断应该通过超声检查和其他相关检测来确定。
- 在诊断中需要考虑胚胎数目、胚胎位置和周围环境等因素。
监测与管理
- 双胎妊娠的监测应包括定期的超声检查和产前检查，以确保胎儿的健康发育。
- 需要密切监测胎儿的生长发育、胎盘功能和羊水量等重要指标。
- 确保孕妇的健康状况良好，并进行定期的孕期检查。
孕妇营养
- 双胎妊娠的孕妇需要更多的能量和营养物质以支持胎儿的生长。
- 建议孕妇摄入富含蛋白质、维生素、矿物质和纤维的均衡饮食。
- 孕妇应遵循医生的建议，根据个人情况进行营养补充。
分娩方式
- 对于双胎妊娠，根据胎儿的位置和母体情况，可以选择分娩或剖宫产。
- 医生应根据具体情况评估风险和利益，与孕妇共同决定分娩方式。
关注事项
- 双胎妊娠较单胎妊娠更容易导致一些并发症，如早产、胎盘问题等。
- 医生和医疗团队应密切关注孕妇的体征和症状，及时处理并发症。
结论
本指南提供了针对双胎妊娠的临床管理指南，旨在帮助医护人员更好地处理双胎妊娠，并提供了诊断、监测与管理、孕妇营养、分娩方式和关注事项等方面的指导和建议。
医生和医疗团队应根据具体情况和最新的研究成果来制定适当的临床管理策略。
双胎妊娠
双胎妊娠的诊治措施双胎妊娠的定义：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠。
发生率：在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
近年来，医院性因素导致双胎妊娠的发生率升高。
双胎妊娠的并发症：贫血妊娠期高血压疾病羊水过多胎儿畸形双胎一胎丢失前置胎盘胎盘早剥产后出血早产胎膜早破（发生率高）FGR、宫内死胎、胎位异常剖宫产率高。
双胎妊娠的诊断流程：1、病史采集：是否有多胎妊娠病史。
2、体检：子宫大于相应孕周。
3、辅助检查：超声检查。
双胎妊娠孕期管理：资料有限，ACOG和SOGC均没有太多描述，但营养指导是孕期保健的重要内容，国内外均缺乏权威性和实用性的指导方案。
超声是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段，还有NST、胎儿生物物理评分及S/D。
预测和预防早产是双胎孕期管理的一项重要内容，仔细询问病史，了解有无晚期流产或早产史；24周前B超测CL；不推荐宫颈环扎术运用于双胎妊娠。
1、重视双胎妊娠规范的超声检查：超声检查在双胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。
1）、早孕超声不仅确定胎儿的数目，更重要的是确定双胎妊娠的绒毛膜性。
绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要因素，单绒毛膜双胎的流产、早产、FGR及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎；绒毛膜性的确定是双胎进行产前诊断的前提。
单绒双胎在进行侵入性产前诊断时只需采集一个胎儿标本；而双绒双胎则应分别取样。
超声时机：6-14W，如超声发现双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，并建议保存相关的超声图像（B）。
2）、11-136W彩超监测胎儿NT，评估胎儿发生唐氏综合征的风险（B）。
3）、建议在18-24周进行超声结构筛查（C）。
同时阴道超声测量CL，小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）。
4）、宫高和腹围检查不能评估双胎胎儿的生长，指南草稿和SOGC均建议在中孕和晚孕期，至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况。
2、重视双胎妊娠的产前筛查和诊断：双胎妊娠胎儿畸形发生率较单胎妊娠增加，因此，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断很有必要。
ACOG妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎,三胎及高数目的多胎妊娠
背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。
与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。
这个风险不只是唯一地与早产相关。
当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。
约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。
不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。
多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。
多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。
多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。
双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。
辅助生育技术的作用1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。
这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。
ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。
这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。
ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。
有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。
另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。
动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更
新)
该指南旨在为医务人员在处理双胎妊娠期间的临床干预提供指导。
以下是指南的要点：
1. 妊娠前期
- 计划怀孕的女性应进行全面身体检查，确保他们的身体状况和健康状态能够支持双胎妊娠。
- 医生应教育患者关于双胎妊娠的一般注意事项，并指导饮食和营养需求，以确保母体和胎儿的健康。
- 定期产前检查是非常重要的，医生应定期监测胎儿的发育和母体的健康状况。
2. 妊娠期
- 在双胎妊娠期间，孕妇应定期进行超声检查，以监测胎儿的生长和发育情况。
- 医生应根据超声检查结果，调整妊娠期的营养摄入和孕妇的体位，以确保双胎的平衡生长。
- 孕妇应注意休息，避免剧烈运动和长时间站立，以减轻腰骼和骨盆的压力。
3. 产前期
- 医生应对双胎妊娠的分娩方式进行评估，并与患者讨论最适合的方式。
- 在分娩过程中，医生应密切监测并记录双胎的胎心率和宫缩情况。
- 如有需要，医生可以采取紧急措施，如剖宫产或使用产钳，以确保母婴安全。
该指南总结了双胎妊娠期间的临床干预要点。
医务人员应根据患者的具体情况和病史，以及最新的医学研究和指南，为双胎妊娠提供个性化的临床护理。
双胎妊娠阴道分娩的临床护理分析
双胎妊娠阴道分娩的临床护理分析【摘要】双胎妊娠是孕妇在怀孕期间怀有两个胎儿，这种情况在临床中并不罕见。
双胎妊娠阴道分娩需要临床护理团队提供专业的护理服务。
本文从双胎妊娠的特点和护理要点、分娩过程中的护理措施、产后护理及并发症预防、围产医护团队的角色和责任以及双胎妊娠阴道分娩的护理经验与技巧等方面进行了分析和探讨。
通过高度重视临床护理工作，科学的预防和有效的护理措施，可以降低并发症风险，保障母婴健康。
双胎妊娠阴道分娩的临床护理工作是一个重要的环节，需要医护人员的精心关注和专业技能的支持，以确保母婴的安全和健康。
【关键词】双胎妊娠、阴道分娩、临床护理、特点、护理要点、分娩过程、产后护理、并发症预防、围产医护团队、角色、责任、护理经验、技巧、工作重视、预防、健康保障。
1. 引言1.1 双胎妊娠阴道分娩的临床护理分析双胎妊娠阴道分娩是指女性同时怀孕两个胎儿，并选择通过阴道分娩来进行生产的过程。
对于双胎妊娠的临床护理工作来说，具有许多独特的挑战和复杂性，需要医护团队进行细致周到的护理。
本文将对双胎妊娠阴道分娩的临床护理进行分析，探讨其特点、护理要点、护理措施、产后护理及并发症预防、围产医护团队的角色和责任，以及护理经验与技巧等方面进行详细讨论。
双胎妊娠阴道分娩的临床护理工作必须高度重视，因为母婴的健康安全都需要得到有效保障。
通过科学的预防、合理的护理措施和及时的处理，可以有效降低双胎妊娠阴道分娩中的并发症风险，保障母婴的健康。
在医护团队的共同努力下，将双胎妊娠阴道分娩的临床护理工作做到最佳状态，为产妇和新生儿提供最优质的护理服务，确保他们顺利度过分娩过程，健康平安地迎接新生命的到来。
2. 正文2.1 双胎妊娠的特点和护理要点- 双胎妊娠的孕妇经常会面临更高的代谢负担和营养需求，因此需要特别注意饮食和营养补充。
- 双胎妊娠的孕妇更容易出现贫血、水肿等妊娠并发症，需要密切监测并及时干预。
- 双胎妊娠胎儿在子宫内空间相对较小，容易导致胎儿生长受限，需要定期进行胎儿监测。
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• 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；
• 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的 一系列专家共识。
定义
• 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿，称多胎妊娠。其中以双胎 妊娠最多见。
• 双胎妊娠：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，其发生率在不 同国家、地区、人种之间有一定差异。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2017
POWERPOINT TEMPLATE
2020/4/18
• 段涛， • 上海同济大学附属第一妇婴保
健院产科， • Email：
双胎妊娠
1.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理
2.双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治
• 本指南分为 3部分： • 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、 妊娠期监
• 双卵双胎 • 由两个卵子分别受精形成
• 单卵双胎4种类型 • 由一个受精卵分裂形成
单卵双胎
桑椹期受精后第 2～3日 （早期囊胚）
18～36% 双绒毛膜囊双羊膜囊 双胎( dichorionicdiamniotic twin, DCDA)
受精后第4～8日 （晚期囊胚）
66% 单绒毛膜囊双羊膜 囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)
• （3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个 胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%～2%.
• （4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个， 形成不同形式的联体儿（Conjoined twins），极罕见。约占1/1500。
• 多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高， 属于高危妊娠范畴，临床上应以重视。
双胎的类型及特点
• 1、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（dizygotic twin）。双卵双胎约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及 遗传因素有关。两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同， 故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等 多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿 面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。
单卵双胎4种类型
• （1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形 成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两 个。此种类型约占单卵双胎的30%.
• （2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分 化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约 占单卵双胎的68%.
• 2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（monozygotic twin）。单卵双胎约占双胎妊娠30%.形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、 医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性 别、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下 述4种类型。
受精后第9～13日 （羊膜囊形成后） <1%
单绒毛膜囊单羊膜囊双 胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA)
• 联体双胎 • 受精第13日后（原始胚盘形成
后）
一、 双胎绒毛膜性的判断
• 问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ • [专家观点或推荐] • （1） 妊娠早、 中期 （妊娠 6~14周）超声检查发现为双胎妊娠
• 问题 2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？ • [专家观点或推荐] • （1） 妊娠 11~13周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度
• 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体 双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是 双卵双胎。
• 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症， 如双胎输血综合征 （twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、 双胎动脉反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS）及双 胎选择性生长不一致等， 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点， 如果其中之一发生胎死宫内， 对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。 因此， 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。
时， 应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等 级 B）。 • （2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级E）。
• 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；
• 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同， 分别演变成为双绒毛膜 双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；
B超检查做出双胎膜性的诊断
• 妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔，则是双绒毛 膜双羊膜双胎；在1个妊娠囊中观察到2个羊膜腔，则为单绒毛膜 双羊膜双胎；
• 在1个绒毛膜腔中同时显示2个卵黄囊，则为单绒毛膜双羊膜双胎， 如仅显示1个卵黄囊，则是单绒毛膜单羊膜双胎。
二、 双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
• 在妊娠 6~9 周， 可通过孕囊数目判断绒毛膜性[8]。 • 妊娠 10~14 周， 可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。 • 单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈 “T” 征， 而双绒毛膜双胎胎膜融合处
夹有胎盘组织， 所以胎盘融合处表现为 “双胎峰”（或 “λ” 征） [911]。妊娠中期 “双胎峰” 或 “T” 征不容易判断， 只能通过分离的胎 盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。 • 如为 2个胎盘或性别不同， 则为双绒毛膜双胎； • 如 2个胎儿共用一个胎盘， 性别相同， 缺乏妊娠早期超声检查资料， 绒 毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性， 但准确 性不佳。 • 如绒毛膜性诊断不清， 建议按单绒毛膜双胎处理 （证据等级Ⅱa或Ⅱb）