变应性支气管肺曲霉菌病
变应性支气管肺曲霉菌病的HRCT表现
的 H R c T 图像进行 回顾性分析， 以期提高对该病 H R C T 征象 的认识， 利
于 早 期诊 断及 治疗 。
1一 ．
般资料
收集经 临床或病理 确诊的 A B P A 患者 7 例 ， 其 中男
性 4 例，
女性 3 例，
男 ：女为 4 ： 3 ，
年龄 2 2 ～
岁 8 0 ，
平均 4 9 岁。
临
床表现主要有 咳嗽 7 例 ， 咳痰 7 例 ， 喘息 7 例 ， 气促 4 例 ， 2 例对虾
或花粉过敏 。 所有病人 均符合变应性支气管肺 曲霉菌病 一 中心 性支气
管扩张 ( A B P A — C B ) 的诊断标准 ： ( i ) 哮喘； ( 2 ) 中心 性支气管扩张
( 肺野 的内 2 ／3 区域 ) ；( 3 ) A S P 或 A f 变应原皮试速 发反应 阳性 ； ( 4 )
入 口 至肺下界膈面，
管 电压
1
3
5
k
V ，
管 电流 9 0 ～
16 0mAS ，
采集层 厚
32
C H IN E S E
J OU R N A L
OF
CT AND
MRI FEB ，
200 9 V0 17 N o 1
，
．
，
．
to ta l
No 24 ．
) 2 ，
共累及 2 8 个
(8 0 ％) 肺叶，
一
管肺 曲霉菌病或变态反应性支气管肺 曲霉菌病，
首先 等 等 由 H i i" 1 S o n
报道 [引 ，
Pe p y S
则进一 步对
该病 的临床及 免疫学特征进行 了详尽的阐述 ㈦ 。
病例分析：一例变态反应性支气管肺曲霉菌病((ABPA))的诊治
（支气管粘膜活检病理提示粘膜慢性炎伴嗜酸细胞浸润；支气管镜显示右下肺前段 粘稠脓性分泌物，培养为黄曲霉 +++） 生化检查：IgE>3000，血常规嗜酸细胞23% 初步诊断： 变态反应性支气管肺曲霉菌病 ABPA 治疗方案： 伏立康唑针剂首日400m g，bid 次日起200m g，bid 强的松20m g，bid 治疗经过：
1、伏立康唑治疗1周后患者出现乏力纳差，精神萎靡；复查肝功能肝酶有增高 ；加用护肝治疗 2、停用伏立康唑，加强护肝治疗 3、加用卡泊芬净治疗，诉咳出少许灰褐色痰 4、继续卡泊芬净治疗 预后：
病例
一 例 变 态 反 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 菌 病 （ ABPA） 的 诊治
中年女性，反复咳嗽咳痰10余年。无明显气喘症状。12年前曾胸片提示右上 肺不张，支气管镜检查提示右上支气管内大量粘稠脓性分泌物。胸部CT：左 上及右下支气管腔内粘液栓形成，右上肺为主的中心性支气管扩张。
基本资料：女性，55岁。 主诉：反复咳嗽10年，再发伴气促1个月 现病史：患者一个月前开始出现咳嗽，少量咳痰，白色，无发热，无盗汗，无胸痛等。1 0天前开始咳嗽加重，伴气促。外院胸部CT显示右下肺片状高密度影，曾应用头孢菌素治 疗及ห้องสมุดไป่ตู้西沙星治疗，症状未缓解 既往史：10年前曾因咳嗽，胸片提示右上肺不张，支气管镜检查发现右上支气管粘稠脓 性分泌物 影像检查 胸部CT：
变应性支气管肺曲霉菌病
变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。
该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。
ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。
1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。
过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。
Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。
由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。
一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。
一、发病机制迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。
健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。
仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。
ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。
遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。
曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。
在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。
激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。
由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。
此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。
变态反应性支气管肺曲霉病健康宣教
2
提高免疫力
均衡饮食：保证营养摄入，增强身体抵抗力
充足睡眠：保证充足的睡眠，有助于恢复体力
适度运动：坚持锻炼，提高身体素质
保持良好的生活习惯：戒烟限酒，减少不良生活习惯对免疫力的影响
避免过敏原
避免过敏环境：避免接触花粉、尘螨等过敏原，外出时佩戴口罩
避免过敏食物：避免食用易过敏食物，如海鲜、坚果等
水分补充：保证充足的水分摄入，保持呼吸道湿润
饮食卫生：注意饮食卫生，避免病从口入
05
生活护理
保持室内空气流通，避免潮湿环境
1
避免接触花粉、尘螨等过敏原
2
保持良好的生活习惯，如规律作息、健康饮食等
3
定期进行身体检查，及时发现并治疗相关疾病
4
心理护理
建立良好的护患关系：倾听患者的感受和需求，给予关心和支持
04
保持良好的作息规律，避免熬夜、过度劳累。
05
适当进行体育锻炼，增强体质，提高免疫力。
06
变态反应性支气管肺曲霉病的治疗
3
药物治疗
抗真菌药物：如伊曲康唑、伏立康唑等，用于治疗真菌感染
01
糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松等，用于减轻炎症反应
02
支气管扩张剂：如沙丁胺醇、特布他林等，用于缓解支气管痉挛
ABPA的发病机制涉及免疫反应，包括IgE介导的过敏反应和T细胞介导的免疫反应。
ABPA的症状包括咳嗽、喘息、胸闷、气短、痰中带血等，严重时可导致呼吸衰竭。
ABPA的治疗包括抗过敏药物、抗真菌药物和免疫抑制剂等，需要根据患者的病情和药物反应进行个体化治疗。
发病原因
1
遗传因素：部分患者具有家族史，可能与基因突变有关
abpa
变应性支气管肺曲霉菌病
（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）
荆州市中心医院呼吸内科
龚建化
荆州市中心医院
内容标题 曲菌与宿主的相互关系
急性侵袭性肺曲菌病 （AIPA） 慢性坏死性肺曲菌病 （CNPA）
气管支气管炎
曲 菌 病 的 发 生 频 率
荆州市中心医院
治疗 内容标题
荆州市中心医院
24
治疗 内容标题
激素治疗：首选口服激素。
治疗方案： 泼尼松0.5mg.kg-1.d-1,治疗2周后改为0.5mg.kg-1.d-1,隔日1次，
治疗6～8周，然后根据病情试行减量，每2周减量5～10mg至停
药，应每6～8周复查血清总IgE抗体水平和胸部影像学。 泼尼松0.75mg.kg-1.d-1持续6周，然后0.5mg.kg-1.d-1持续6周， 之后每隔6周减量5mg，持续治疗总疗程至少6～12个月，每6～8 周复查1次血清总IgE抗体水平并持续1年。
荆州市中心医院
治疗 内容标题
治疗目标：
控制急性发作症状，抑制机体对烟曲霉抗原的变态反应，尽
可能清除气道内寄殖的曲霉，防止支气管及肺组织出现不可 逆性损害。 治疗原则： 首选激素治疗，抗真菌药物作为辅助治疗，两者需联合应用。 根据病程分期决定治疗方案。 应避免暴露于高浓度曲霉环境。 治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎等。
•29例稳定期ABPA患者 随机分组：伊曲康唑 组15例，安慰剂组14例 试验组：伊曲康唑 200mg BID×16周 •评价指标： 肺活量 诱导痰测定气道炎症指标 血清总IgE 烟曲霉特异性IgG水平 外周血嗜酸性粒细胞计数
Wark PAB,et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111:952-7
一例变应性支气管肺曲霉病患者的病例评析
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg iv.gtt
once
5.14-5.28 5.14-5.18
预防用药 奥美拉唑肠溶胶囊
20mg po
qd 5.14-5.28
抗感染
伊曲康唑胶囊
0.2g po
bid 5.19-5.28
问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？
问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？
综上：（1）伊曲康唑是治疗 ABPA的首选治疗药物（2） 用法用量，符合说明书要求 （3）与奥美拉唑肠溶胶囊需 要间隔2小时使用（4）用药 过程中监测甲泼尼龙可能引起 的不良反应名称
抗感染
盐酸莫西沙星氯 化钠注射液
抗炎
孟鲁司特钠片
利尿
呋塞米注射液
用量
0.4g 10mg 10mg
用法
iv.gtt po
iv.gtt
频率
qd qd once
起止时间
5.16-5.28 5.16-5.29
5.16
诊疗经过
症状 体征
辅助 检查
方案 调整
2022.05.19（D6）
辅助 检查
方案 调整
诊疗经过
2022.05.15（D1）
心电图:1.心房颤动，平均心室率: 76 次/分2.逆钟向转位3.ST-T改变（ST段平直延长，T波切迹） 胸部CT:较2022.04.22日片对比：1.双侧胸腔积液；2.左肺上叶微结节，大致同前；3.右肺中叶 少许慢性炎症；4.双肺支气管壁增厚；5.纵隔多发小淋巴结 彩超:甲状腺未见明显异常；双侧颈动脉内-中膜不均增厚，右侧锁骨下动脉起始处斑块；双 房增大二尖瓣少量反流三尖瓣大量，反流肺动脉高压（轻-中度），左室收缩功能正常；房颤 心律；肝内钙化灶，胆囊壁厚、毛糙；左肾囊肿
变态反应性支气管肺曲菌病患者的治疗
变态反应性支气管肺曲菌病患者的治疗摘要】目的讨论变态反应性支气管肺曲菌病的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论目前ABPA患者主要依靠药物治疗。
【关键词】变态反应性支气管肺曲菌病治疗变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉菌(Af)发生变态反应为主要特点。
致病因素主要是吸入Af的孢子。
由于患者免疫状态的不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。
我院2010年4月～2012年10月收治变态反应性支气管肺曲菌病患者15例。
经过治疗患者基本痊愈，汇报如下。
1 临床资料1.1一般资料本组患者15例，男性10例，女性5例，年龄24～55岁。
1.2临床表现：典型的发作症状喘息、咳嗽、咳出痰(有时咳棕色痰栓)、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿啰音。
1.3胸部X线表现：较典型的胸部X线改变有：有游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影等。
1.4实验室检查：痰液，特别是痰栓，镜检可发现曲菌菌丝。
重复多次痰培养如发现为同一种真菌，则有意义。
痰液中也可见到嗜酸粒细胞，外周血嗜酸细胞计数升高。
通常Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af升高。
其中血清总 IgE时水平与病情活动密切相关。
此外，对Af皮肤试验呈现阳性速发反应为本病特点之一，部分患者4～8小时后出现红斑和硬结，24小时后消失为晚发反应。
两种反应均存在为双相反应。
1.5分期急性期、缓解期、复发加重期、激素依赖哮喘期、肺间质病纤维化期。
2 诊断标准哮喘史；Af抗原内试验速发反应阳性；血清总IgE水平升高(>1000μg／L)；Af沉淀抗体阳性；影像学检查发现肺部浸润影；在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高；IgE-Af、IgG-Af水平升高；中心性支气管扩张。
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
目前这些方法仍处于研究阶段，需要进一步的技术发展和临床试验来验证 其疗效和安全性。
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症状
ABPA的症状包括咳嗽、咳痰、喘 息、胸闷、呼吸困难等，可能伴 随发热、体重减轻和疲劳等症状 。
病因和发病机制
病因
ABPA通常是由对曲霉菌的免疫过敏 反应引起的，特别是烟曲霉。
发病机制
曲霉菌的孢子和菌丝被吸入肺部后， 免疫系统产生IgE抗体，引发过敏反应 ，导致支气管和肺部炎症。
诊断标准
临床诊断
ABPA的预防
提高公众意识
公众教育
通过媒体、宣传册、讲座等形式，向公众普及ABPA的发病机制、症状和预防措施，提高公众对该病的认识和警 惕性。
建立信息平台
建立专门的信息平台，提供ABPA相关的知识和资源，方便公众获取准确、全面的信息。
早期诊断和治疗
早期筛查
对高危人群进行定期筛查，以便早期发现ABPA，及时采取治疗措施，降低病情恶化的 风险。
பைடு நூலகம்
05
CATALOGUE
ABPA的最新研究进展
ABPA的免疫治疗
01
免疫治疗是针对ABPA的重要治疗手段，通过调节免疫系统来控 制疾病进展。
02
免疫治疗包括使用免疫抑制剂、免疫调节剂和生物制剂等，以
降低炎症反应和过敏反应，缓解症状。
目前的研究表明，免疫治疗对于ABPA的疗效显著，能够显著改
03
善患者的生活质量和肺功能。
糖皮质激素治疗
对于症状严重的患者，可能需要使用糖皮质激素来减 轻炎症反应和改善症状。
2023变应性支气管肺曲霉病诊断指标
2023变应性支气管肺曲霉病诊断指标变应性支气管肺曲霉病(ABPA)为烟曲霉过敏所致的变应性肺部疾病。
近年来对ABPA研究逐渐深入，检测方法日趋完善，国内外诊断标准也持续更新，包含了基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查等方面。
了解ABPA诊断指标的临床意义，有助于提升ABPA的早期识别和诊断能力，避免不可逆性支气管肺损害、改善肺功能,避免不良预后。
变应性支气管肺曲霉病(a11ergicbronchopu1monaryaspergi11osis z ABPA)是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，哮喘患者中ABPA发生率约为2.5%【1】。
1977年Rosenberg及Patterson首次提出了ABPA的7条主要诊断标准［21。
2013年国际人类及动物真菌学会(TheInternationa1SocietyofHumanandAnima1Myco1ogy,ISHAM)对既往诊断标准进行了梳理,确定了主要诊断标准和次要诊断标准〔312016年AgarWaI又在ISHAM标准的基础上提出了新的ABPA诊断评分系统,对不同的诊断条目赋予了相应的权重【4】。
2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组结合我国实际情况，制定了《变应性支气管肺曲霉病诊诊治专家共识》，并于2023年进行更新〔5〕，提高了我国ABPA的诊治水平。
目前多数诊断标准中包括基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查四方面内容，本文就上述ABPA诊断指标临床意义进行探讨,了解其变迁有助于提高对ABPA诊断的认识，减少误诊和漏诊。
一、基础疾病基础疾病是ABPA诊断的基石，ABPA最早见于对曲霉菌过敏的支管哮喘患者〔2£]o后来发现类似的临床表现也可见于囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)患者⑺，因此目前多数ABPA诊断标准中将支气管哮喘【2,3,6,8,9,10,11,12,13,14吸CF【θ工"咧为ABPA的主要基础疾病。
泼尼松联合伊曲康唑治疗变应性支气管肺曲霉病的临床效果
D0I ：10. 3760/cma. j. issn. 1673-436X. 2014. 20.009.
较分析[ J ] . 中西医结合心血管病电子杂志，2〇17,5(32) :31，34.
[ 5 ] 张 湘 君 ，王 同 海 ，马嘉.右美托咪定对老年颌面手术患者清醒经
D0I ：10. 3969/j. issn. 2095-6681.2017. 32.020.
1 473.15 ±431.10 14.38 ±4.22
316.83 ±104.54 3. 12 ±0.75
8.487/0.000
6.952/0.000
12.226/0.000 12.322/0.000
8.824/0.000
6.929/0.000
2 . 3 治 疗 前 后 肺 功 能 指 标 比 较 治 疗 前 ，2 组患者肺功能指 标比较差异均无统计学意义（P > 〇.05) ;治疗后，2组患者肺功 能指标均高于治疗前，且试验组更高（P < 〇.01)。 见 表 3 。
[ 1 0 ] 于健 ，单 士 强 ，孙 宗 建 ，等 .右 美 托咪定不同给药方式对患者经
志 ，2019,36(2) :135-136.
鼻清醒气管插管应激反应的对比研究[J ] . 中国现代医学杂志，
[ 7 ] 秦北宁，宋永辉，孙永利，等.细支气管镜引导经鼻气管插管在清
2017,27(30) ：103-108. D0I：10. 3969/j. issn. 1005-8982. 2017.
纤 维 化 、不可逆性气道阻塞及支气管扩张等病变[6'7 。
泼 尼 松 具 有 抗 过 敏 、抗 炎 效 果 ,可 抑 制 结 缔 组 织 增 生 ，降低 细胞膜与毛细血管壁的通透性，从 而 减 少 炎 性 渗 出 ，抑制组胺 与 其 他 毒 性 物 质 的 释 放 和 形 成 [8]。泼 尼 松 还 可 促 进 蛋 白 质 分 解 转 变 为 糖 ，降 低 葡 萄 糖 的 利 用 ，从 而 增 加 肝 糖 原 与 血 糖 ，增加 胃液分泌，提高患者食欲。当患者 发 生 中 毒 性 严 重 感 染 时 ，泼 尼 松 还 可 与 抗 菌 药 物 联 合 使 用 ，具 有 较 好 的 抗 休 克 、抗 炎 、抗 毒 、降温及缓解临床症状等作用[91。泼 尼 松 抗 过 敏 、抗炎作用 较 强 ，且不良反应较少，因此在临床治疗中较常用。伊曲康唑 是三唑类高效广谱抗真菌药物,伊曲康唑可与真菌细胞色素 P4 5 0 同工酶相结合, 抑 制 麦 角 留 醇 的 合 成 。伊曲康唑对皮炎 芽 生 菌 、枝 孢 霉 属 、着 色 真 菌 属 、申克孢子丝菌、巴西副球孢子 菌 、组织胞浆菌属、曲霉菌属及念球菌属等感染效果极佳。联 用 伊 曲 康 唑 和 泼 尼 松 可 发 挥 药 物 间 的 协 同 作 用 ，更 好 地 达 到 抗 菌 效 果 ，治 疗 变 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 病 具 有 显 著 疗 效 ^~]。本 研 究 表 明 ，试 验 组 临 床 治 疗 总 有 效 率 明 显 高 于 常 规 组 ;治 疗 后 ， 2 组患者血液学指标均低于治疗前，且试验组患者的血液学指 标相较于常规组明显更低;治疗后，2 组患者肺功能指标均高 于 治 疗 前 ，且 试 验 组 患 者 相 较 于 常 规 组 明 显 更 高 。
变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)
原因可能与 ABPA 的支扩主要由于支气管腔内黏液栓充填、阻塞引起,且病程反复、漫长,除非到晚期一般无管壁破坏、纤维组织增生；而普通支扩及继发牵拉性支扩的发病过程中支气管壁平滑肌、 弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素明显不同。
黏液栓：
辅助检查
辅助检查
树芽征是小叶中心分布结节的一种特殊形式。
树芽征反映扩张的小叶中心性细支气管管腔被黏液、 脓液或其他炎性物质等填塞且常伴有细支气管周围炎的一种病理状态。
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
治疗
06
04
01
03
05
02
ABPA患者接受治疗后，应每6周随访1次，进行临床症状及体征评估并检测血清总IgE抗体水平和胸部影像学。
血清总IgE抗体水平下降说明接受治疗有效，治疗2个月时，如治疗后患者血清总IgE抗体水平较治疗前下降35% ～ 50%预示疗效好，血清总 IgE 若下降未达到 35%以上，则需检查诊断的正确性和治疗的依从性。
01
其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。
02
定义
最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率为38.6%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2 ~15%。
伏立康唑对囊性纤维化合并ABPA有效，可减少激素用量并降低IgE抗体水平，但肺功能改善不明显。
伏立康唑可作为治疗ABPA的二线抗真菌药物
有报道采用重组抗IgE抗体治疗ABPA可获得良好效果
治疗
治疗
变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识主要内容(全文)
变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识主要内容（全文）变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘(简称哮喘)和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊[1]；而早期诊断、及时给予全身糖皮质激素(简称激素)治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生[2,3]。
少见情况下，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病(allergic bronchopulmonary mycosis, ABPM)。
近年来ABPA逐步引起我国临床医师重视，病例资料不断见诸报道[4,5,6,7,8]，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。
为了进一步提高ABPA的诊断和治疗水平，推动相关领域的临床研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家在充分复习文献，掌握国内外相关研究进展的基础上，结合我国实际情况，讨论制定本专家共识。
第一部分流行病学ABPA较常发生于哮喘患者，研究显示ABPA在哮喘中所占比例为1.0%～3.5%[9]。
国内研究发现在连续就诊的哮喘患者中 2.5%为ABPA[10]。
一项系统性综述结果显示，在就诊于呼吸专科或哮喘专科的哮喘患者中，ABPA的比例可达12.9%[11]。
除哮喘外，ABPA还可见于其他疾病。
在欧美国家，肺囊性纤维化并发ABPA相对多见，病例汇总后所得患病率为8.9%[12]。
此外，ABPA还可发生于其他肺部疾病患者，例如支气管扩张[13]、慢性阻塞性肺疾病等[14,15,16]。
第二部分临床表现ABPA多于哮喘诊断多年后发病，但也可见于新发哮喘。
与其他过敏性疾病常见于儿童不同，ABPA发病率在成年人最高[2]。
由于临床对该病认识不足，常被漏诊，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊。
过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)又称变应性支气管肺曲霉病
过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）又称变应性支气管肺曲霉病，是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病，1952年在英国首先报道。
其致病曲霉以烟曲霉最常见，黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到。
急性期主要症状有喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。
变应性支气管肺曲菌病变应性支气管肺曲菌病是嗜酸粒细胞肺炎合并曲菌病。
过敏性支气管肺曲霉病病因ABPA大部分病例是由于对曲霉菌高度过敏所致，尤其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应性个体吸入高浓度烟曲霉的孢子是该病的主要致病途径。
过敏性支气管肺曲霉病临床表现1.典型表现GAGGAGAGGAFFFFAFAF急性期主要症状有喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。
其中咯血绝大多数为痰血，但有少数患者咯血量偏大。
急性期症状持续时间较长，往往需要激素治疗半年才能消退，少数病例演变为激素依赖期。
由于对急性发作期界定不一，其发生频率报道不一。
ABPA虽然哮喘症状较轻，但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素。
2.不典型表现偶见ABPA与曲霉球同时存在。
ABPA在极少数患者也可以出现肺外播散，如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔积液等。
3.ABPA的临床病程分为5期并非每个患者都要经过5期的临床病程。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF第Ⅰ期（急性期）主要特点为发作性症状，如喘息、发热、体重减轻等。
IgE水平显著升高，嗜酸性粒细胞增多，肺部浸润影，血清IgE－Af和IgG－Af阳性。
第Ⅱ期（缓解期）通常靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制症状，X线胸片正常，血清IgE－Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高，血清IgE水平降低但未恢复正常，无嗜酸性粒细胞增多。
在治疗6～12周内血清IgE下降了35%～50%或经口服糖皮质激素治疗6～9个月停用激素后，超过3个月没有病情加重即可定义为“完全缓解”。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF第Ⅲ期（加重期）多数患者表现为急性发作症状，部分患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影，因此该期需密切监测。
abpa与ipa诊断标准
abpa与ipa诊断标准
ABPA，全称为变应性支气管肺曲霉菌病，是一种机体对寄生于支气管内曲霉菌产生的变态反应性炎症。
以下是ABPA的诊断标准：
1. 哮喘史或肺部浸润史。
2. Af抗原皮内试验即刻反应阳性。
3. 血清总IgE水平升高（>1000μg/L）。
4. Af沉淀抗体阳性。
5. 影像学检查发现肺部浸润影。
6. 在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高。
7. IgE-Af，IgG-Af水平升高。
此外，若满足其中7项诊断标准（必须包括第7项），则可确诊ABPA；满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。
请注意，诊断应由医生进行，如有可能的话，应该咨询专业的呼吸科医生或者过敏科医生，并且他们具备对ABPA和其他类似的疾病进行准确诊断的知识和技能。
《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2022年修订版)》解读
闷、气短等呼吸道 症 状,伴 有 发 热、疲 乏 或 体 重 下 降
等全身症状。存在 支 气 管 扩 张 时,可 有 不 同 程 度 的
血性痰或咯血。急性加重时,可出现咳嗽加重、咳大
量黄色或褐色黏 痰、同 时 伴 有 咯 血、喘 息 等 症 状,呼
效果和疾病复发的关键指标。已经接受过系统治疗
的评价指标。在轻度或早 期 ABPA 中,常 表 现 为 部
特别是全身激素治 疗 的 患 者,检 测 血 清 总 I
gE 时 会
低常提示疾病 的 进 展。 当 伴 有 严 重 的 支 气 管 扩 张、
出现水平降低,所以 建 议 患 者 在 治 疗 前 应 进 行 血 清
答和适应性免疫应答。固有免疫应答由肺泡巨噬细
胞介导,可吞噬吸入 的 分 生 孢 子 并 阻 止 其 萌 发 为 菌
丝,肺树突状细胞是 抗 曲 霉 分 生 孢 子 和 菌 丝 的 早 期
效应细胞,可激活适应性免疫 反 应 [21]。曲 霉 特 异 性
免疫球蛋白 E(
immunog
l
obu
l
i
nE,
I
gE)介导的 Ⅰ 型
3 实验室检查
可表现为一过性影 像 学 异 常,而 疾 病 缓 解 或 控 制 后
3.
1 皮肤试验 一 种 诊 断 烟 曲 霉 致 敏 的 最 常 用 并
且简单快速的方法,包括点刺试验和皮内试验,皮内
试验比点刺试验更敏感。对烟曲霉抗原的皮肤超敏
反应提示患者体内 存 在 烟 曲 霉 特 异 性 I
gE 抗 体,但
酸粒细胞浸润管腔后,作用于烟曲霉孢子,使周围的
沈茜变应性支气管肺曲菌病PPT课件
变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergilosis，ABPA)
系肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原(主要 是烟曲霉)产生的变态反应性炎症。该病常 在患有慢性哮喘或肺囊性纤维化患者的基 础上发生。
英国在1952年首次报道
ABPA
Because many patients with ABPA may be minimally symptomatic or asymptomatic, a high index of suspicion for ABPA should be maintained while managing any patient with bronchial asthma whatever the severity or the level of control.
过去史
患者于20年前反复发作性的喘息及气急，诊为 “哮喘”，曾行脱敏治疗，疗程2年余。后喘 息少有发作。
入院查体
T：36.9℃ R：20次/min P：79 次/min BP： 120/81mmHg，神清，两肺呼吸音偏低，未闻及 干湿性罗音，心率79次/分，律齐，未及病理 性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及，双下肢无水肿，神经系统（－）。
出院带药：强的松片 10mg tid
2008.10.07 血嗜酸性粒细胞正常 IgE＞2000ku/l 胸部CT
2008.10.07
病例（二）
住院时间：2009.04.08---2009.04.28
患者，男性，45岁。 职业：肉贩。 主诉：反复胸闷气急1年余，声嘶1月。 查体：神清，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，
典型病例
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胞,支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞明显增多。
血IgE水平明显上升达数周,通常超过106IU/L。
作补体结合试验及血凝集试验可发现丝虫特异性IgG、IgE滴度增高,这是重要的诊断依据[2]。
微丝蚴通常不能在血、痰、粪、尿中检出,而常在淋巴组织(如肿大的淋巴结)和肺内找到。
90%的TPE患者血沉增快。
5 诊断和治疗 TPE的诊断依赖于患者的临床表现和实验室检查,肺活检一般不作为常规检查。
若有浅表淋巴结肿大,可作活检予以确诊。
鉴别诊断包括所有嗜酸粒细胞增多性肺疾病和其它寄生虫感染。
在非流行区域,常被误诊为哮喘、结核病等。
治疗后迅速见效是诊断TPE的主要依据之一。
乙胺嗪(海群生)被广泛用于治疗丝虫感染。
治疗TPE推荐用海群生6mg/kg体重,分3次口服,疗程21d。
用海群生治疗后7～10d内患者的症状可明显减轻,外周血及支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞减少,丝虫特异性IgG、IgE水平下降,肺功能改善,胸部X线表现亦可明显吸收。
海群生对该病有直接及间接的作用,可以直接杀死成虫和微丝蚴,同时增强白细胞、巨噬细胞、抗体和补体与微丝蚴表面的结合能力,使微丝蚴死亡。
经海群生治疗后本病的病程及转归通常良好,大多数患者可治愈。
但约有20%的TPE患者可复发,这些患者需要用高剂量海群生治疗(6～12mg/kg体重,分3次口服,疗程21～30d)[3]。
海群生无明显的不良反应,口服后在肠内迅速吸收,在体内代谢,几乎全部由尿排出。
对于TPE 复发者,仍可用海群生治疗。
而对TPE病程较长的亚急性、慢性患者用海群生治疗的效果较差,这些患者的支气管肺泡灌洗液中提示中度、持续的嗜酸粒细胞增多。
左旋咪唑,每日150～200mg,分2次口服。
该药不良反应较海群生大,主要是用药期间发热,一般在39℃以下,热程2～3 d,停药后消失。
呋喃嘧酮,每日20mg/kg,分2～3次服用,7d为1疗程。
该药由我国合成,对班氏丝虫成虫及微丝蚴均有杀灭作用,不良反应较轻微。
伊维菌素(iver2 mectin),一种半合成大环内酯类抗生素和糖皮质激素对本病也有一定疗效。
TPE若未予治疗,少数患者在症状持续数周至数月后可自限,但通常在数月后复发,此时往往已发展为慢性间质性肺病。
参考文献1 Udwadia FE.Tropical eosinophilia:a review.Respir Med,1993, 87,17-212 Ong R KC,Doyle RL.Tropical pulmonary eosinophilia.Chest, 1998,113:1673-16793 Lymphatic filariasis:the disease and its control.Fifth report of the WHO Expert Committee on Filariasis.WHO Technical Report Se2 ries,1992,821:1-53(2001-12-10收稿)文章编号:1005-2194(2002)06-0325-03变应性支气管肺曲霉菌病张忠鲁中图分类号:R5 文献标识码:A作者单位:大连市友谊医院(116001) 曲霉菌(aspergillus,Asp)属于子囊菌纲真正子囊菌亚纲,在自然界中广泛分布,易在空气、水、腐烂植物、植物护根、低矮潮湿环境、寝具和一些食物中存在,致人类疾病菌种包括烟曲霉(Asp f)、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉等。
通常, Asp不致病,一定条件下引起气道免疫变应性反应,导致支气管痉挛,但对肺组织无直接的侵袭,表现为变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA);对于免疫损伤机体,如脏器移植后使用大剂量免疫抑制剂,使Asp成为致病原,沿着血管系统传播导致播散,直接侵袭血管引起血管侵袭性疾病,这种过程属于感染性曲霉菌病的范畴。
本文仅就ABPA经典的含义和现代免疫学、分子生物学等方面研究的进展加以阐释。
1 ABPA概念1.1 Asp致敏 针对特异性抗原刺激,机体产生特异性免疫应答(体液和细胞),包括感应、应答和效应3个阶段,其中感应和应答过程即是致敏过程,致敏是发生在免疫效应的前驱阶段,没有致敏即没有免疫和变应性反应。
对Asp 致敏包括两方面的含义:针对Asp皮肤试验阳性和(或)Asp 特异性IgE抗体>017kU/L。
评价Asp致敏状态是诊断和认识ABPA前提条件,一方面Asp致敏是ABPA诊断的必备要素,另一方面对Asp致敏和ABPA进行区分。
1.2 ABPA 是一种由于机体对Asp产生的免疫反应所引起的支气管肺疾病,或PIE+曲菌病,主要由Asp f引起,占95%,黄曲霉、土曲霉、黑霉菌等少见。
因此,临床上所指的ABPA实际上是Asp f引起的。
2 诊断标准2.1 Rosenberg标准 20多年来,为国内外多数学者采用(表1),如具备主要标准前6项即可确诊,如同时有中心性或近端支气管扩张,则更为可靠。
次要标准较少见,通常不列为诊断的必要条件。
该标准注重了临床表现和免疫学检测的结合,但没有提出统一的免疫学检测结果的判断标准。
Patterson通过对ABPA病人的系列观察,评价了临床、实验室检查、血清学结果等诊断价值。
就临床和实验检测而言,哮喘和嗜酸细胞增多提示ABPA可能性,游走性肺浸润进一步增大了ABPA的可能,如有中心性支气管扩张可确诊。
就血清学检测而言,在Asp沉淀抗体阳性、IgE抗体水平高于2倍哮喘对照组值、IgG抗体水平高于2倍哮喘对照组值、总血清IgE>1000μg/L4项指标中,如4项全阳性, ABPA诊断确立,如3项阳性,确诊可能性非常大,如2项阳性提示诊断可能性。
如在使用强地松治疗后血清总IgE抗体水平下降50%～70%,则可印证ABPA诊断。
Patternson 还提出中心性支气管扩张型ABPA和血清学阳性型ABPA 的分类,后者是指所有的血清学指标阳性而无中心性支气管扩张。
表1 ABPA诊断标准及其修正趋向Rosenberg标准新的标准主要标准基本部分 发作性支气管阻塞(哮喘) 哮喘1) 周围血嗜酸细胞增多 Asp变应原皮肤点刺试验阳性1) Asp变应原皮试速发反应阳性 血清总IgE抗体水平>1000μg/L Asp抗原沉淀抗体阳性 血清Asp特异性IgE抗体增高 血清Asp特异性IgE和(或)IgG抗体增高 胸片肺斑片浸润史 血清总IgE抗体升高 CT扫描示中心性支气管扩张1) 有肺浸润史 中心性支气管扩张次要标准次要辅助条件 痰涂片或培养发现Asp 沉淀抗体阳性 咳棕色痰栓的病史 嗜酸细胞增多 Asp变应原皮试迟发性反应(Arthus型) 注:1)简化标准2.2 新的标准 近来国外提出了新的诊断标准,分为基本部分和次要辅助部分,基本部分包括:哮喘、针对Asp皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE抗体水平增高、血清Asp特异性IgE抗体水平>1000μg/L、胸X线片肺斑片浸润病史和中心性支气管扩张,次要辅助部分有沉淀抗体阳性和血清嗜酸细胞增多。
新的标准特点是:(A)突出了高分辨率CT 诊断的中心性支气管扩张在ABPA确诊过程中的决定意义。
研究表明在除外肺囊性纤维化(CF)前提下,中心性支气管扩张可作为ABPA特异表现,高分辨CT可明显提高诊断的敏感性和特异性。
(B)提出简化的标准用于早期诊断,包括哮喘、Asp皮肤点刺阳性、中心支气管扩张。
哮喘和皮试阳性可做为进一步CT检查的筛选条件。
(C)血清嗜酸细胞增多和沉淀抗体两项不作为ABPA的主要诊断指标,研究表明该2项指标对诊断ABPA缺乏敏感性和特异性,采用不包括这两项指标的诊断标准,可明显提高诊断的准确性。
2.3 诊断中存在的问题 (A)没有统一的血清总IgE抗体决定值。
一部分学者把IgE抗体>1000IU作为诊断标准,有一部分学者使用较低的IgE抗体值,通常认为<100 IU即可助于诊断,由于两者之间的数值相差甚远,因此统一的具有较高的敏感性和特异性的IgE抗体水平决定值十分重要。
(B)Asp提取物(浸液)标化的问题。
由于Asp生长阶段、培养条件、提取技术等因素导致Asp提取物表现出免疫学的多样性,目前市售的Asp提取物使皮试结果和血清学结果不尽相同,影响了ABPA、Asp致敏状态的检出率,因此采用现代免疫学技术和分子生物学技术对Asp提取物进行抗原和变应原的标准化制备和评价,是ABPA诊断、治疗和研究的关键。
3 临床特征 ABPA人群发病率尚无记载,国外报告1%～2%哮喘、7%～10%CF病人并发此病。
就季节而言,湿润、温暖气候或冬季室内条件下,Asp大量繁殖,引起环境中孢子计数明显增高,成为高发季节。
就地域分布而言,北美各个地区间发病率有019%～410%变动范围。
就人群而言,易发于儿童和年轻人。
病人一般具有特应性,有Asp f、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。
病人首先表现有感冒样症状,如发热、寒战、头痛、肌痛、乏力、咳嗽、喘息等。
外周血嗜酸细胞计数增多。
中心性支气管扩张(病变局限在中线内侧2/3肺野内)CT表现为:①串珠样改变;②印戒环形改变;③念珠状管样实变;④支气管壁增厚;⑤双轨征;⑥支气管内液平面。
病变主要发生于上叶,右侧多于左侧,咳棕色胶冻样痰栓,镜下可见完整的曲霉菌丝。
哮喘间歇期,痰液明显增多。
可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍,在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平,但随着病程延长, FEV1不断下降。
未经治疗者,60%～70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、管腔阻塞,和广泛性肺纤维化。
根据临床、X线和免疫学检测结果,ABPA分成5期,Ⅰ期急性期、Ⅱ期缓解期、Ⅲ期加重期、Ⅳ期激素依赖性哮喘期、Ⅴ期终末性肺纤维化期。
4 免疫学特征4.1 经典的观察 过去认为ABPA主要是Asp引起支气管肺发生Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的结果。
Ⅳ型变态反应也发挥一定的作用,引起肉芽肿性病变。
近来研究表明ABPA 病人血清中Asp f特异性IgG1、IgG2、IgG3、IgG4水平明显高于气道内Asp f持续定植或无ABPA的病人组。
4.2 现代免疫学研究 ABPA主要发生TH2型免疫反应,表现为外周血和肺内嗜酸细胞增多,血清总IgE抗体增高,其机制为Asp f刺激CD4+T细胞产生IL24和IL25,进而调控IgE合成、嗜酸细胞成熟、募集和分化。
Asp致敏时Asp f介导的过敏反应,表现为血清IgE抗体水平增高,外周血和肺嗜酸细胞增多、TH2样细胞因子和气道高反应性。
5 ABPA、Asp f致敏、肺囊性纤维化之间的关系 研究证明这3种疾病既有不同又有重叠。
从流行病学角度来看,7%～10%CF合并有ABPA,60%CF有Asp f特异性IgE抗体阳性,70%CF有Asp f特异性IgG抗体阳性, 13%～63%CF病人气道中有Asp f定植,10%～51%CF病人有Asp f沉淀抗体存在。