变应性支气管肺曲霉菌病

胞,支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞明显增多。血IgE水平明显上升达数周,通常超过106IU/L。作补体结合试验及血凝集试验可发现丝虫特异性IgG、IgE滴度增高,这是重要的诊断依据[2]。微丝蚴通常不能在血、痰、粪、尿中检出,而常在淋巴组织(如肿大的淋巴结)和肺内找到。90%的TPE患者血沉增快。

5　诊断和治疗

TPE的诊断依赖于患者的临床表现和实验室检查,肺活检一般不作为常规检查。若有浅表淋巴结肿大,可作活检予以确诊。鉴别诊断包括所有嗜酸粒细胞增多性肺疾病和其它寄生虫感染。在非流行区域,常被误诊为哮喘、结核病等。

治疗后迅速见效是诊断TPE的主要依据之一。乙胺嗪(海群生)被广泛用于治疗丝虫感染。治疗TPE推荐用海群生6mg/kg体重,分3次口服,疗程21d。用海群生治疗后7～10d内患者的症状可明显减轻,外周血及支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞减少,丝虫特异性IgG、IgE水平下降,肺功能改善,胸部X线表现亦可明显吸收。海群生对该病有直接及间接的作用,可以直接杀死成虫和微丝蚴,同时增强白细胞、巨噬细胞、抗体和补体与微丝蚴表面的结合能力,使微丝蚴死亡。

经海群生治疗后本病的病程及转归通常良好,大多数患者可治愈。但约有20%的TPE患者可复发,这些患者需要用高剂量海群生治疗(6～12mg/kg体重,分3次口服,疗程21～30d)[3]。海群生无明显的不良反应,口服后在肠内迅速吸收,在体内代谢,几乎全部由尿排出。对于TPE 复发者,仍可用海群生治疗。而对TPE病程较长的亚急性、慢性患者用海群生治疗的效果较差,这些患者的支气管肺泡灌洗液中提示中度、持续的嗜酸粒细胞增多。左旋咪唑,每日150～200mg,分2次口服。该药不良反应较海群生大,主要是用药期间发热,一般在39℃以下,热程2～3 d,停药后消失。呋喃嘧酮,每日20mg/kg,分2～3次服用,7d为1疗程。该药由我国合成,对班氏丝虫成虫及微丝蚴均有杀灭作用,不良反应较轻微。伊维菌素(iver2 mectin),一种半合成大环内酯类抗生素和糖皮质激素对本病也有一定疗效。TPE若未予治疗,少数患者在症状持续数周至数月后可自限,但通常在数月后复发,此时往往已发展为慢性间质性肺病。

参考文献

1　Udwadia FE.Tropical eosinophilia:a review.Respir Med,1993, 87,17-21

2　Ong R KC,Doyle RL.Tropical pulmonary eosinophilia.Chest, 1998,113:1673-1679

3　Lymphatic filariasis:the disease and its control.Fifth report of the WHO Expert Committee on Filariasis.WHO Technical Report Se2 ries,1992,821:1-53

(2001-12-10收稿)文章编号:1005-2194(2002)06-0325-03

变应性支气管肺曲霉菌病

张忠鲁

中图分类号:R5 文献标识码:A

作者单位:大连市友谊医院(116001)

曲霉菌(aspergillus,Asp)属于子囊菌纲真正子囊菌亚纲,在自然界中广泛分布,易在空气、水、腐烂植物、植物护根、低矮潮湿环境、寝具和一些食物中存在,致人类疾病菌种包括烟曲霉(Asp f)、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉等。通常, Asp不致病,一定条件下引起气道免疫变应性反应,导致支气管痉挛,但对肺组织无直接的侵袭,表现为变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA);对于免疫损伤机体,如脏器移植后使用大剂量免疫抑制剂,使Asp成为致病原,沿着血管系统传播导致播散,直接侵袭血管引起血管侵袭性疾病,这种过程属于感染性曲霉菌病的范畴。本文仅就ABPA经典的含义和现代免疫学、分子生物学等方面研究的进展加以阐释。

1　ABPA概念

1.1　Asp致敏　针对特异性抗原刺激,机体产生特异性免疫应答(体液和细胞),包括感应、应答和效应3个阶段,其中感应和应答过程即是致敏过程,致敏是发生在免疫效应的前驱阶段,没有致敏即没有免疫和变应性反应。对Asp 致敏包括两方面的含义:针对Asp皮肤试验阳性和(或)Asp 特异性IgE抗体>017kU/L。评价Asp致敏状态是诊断和认识ABPA前提条件,一方面Asp致敏是ABPA诊断的必备要素,另一方面对Asp致敏和ABPA进行区分。

1.2　ABPA　是一种由于机体对Asp产生的免疫反应所引起的支气管肺疾病,或PIE+曲菌病,主要由Asp f引起,占95%,黄曲霉、土曲霉、黑霉菌等少见。因此,临床上所指的ABPA实际上是Asp f引起的。

2　诊断标准

2.1　Rosenberg标准　20多年来,为国内外多数学者采用(表1),如具备主要标准前6项即可确诊,如同时有中心性或近端支气管扩张,则更为可靠。次要标准较少见,通常不列为诊断的必要条件。该标准注重了临床表现和免疫学检测的结合,但没有提出统一的免疫学检测结果的判断标准。Patterson通过对ABPA病人的系列观察,评价了临床、实验室检查、血清学结果等诊断价值。就临床和实验检测而言,哮喘和嗜酸细胞增多提示ABPA可能性,游走性肺浸润进一步增大了ABPA的可能,如有中心性支气管扩张可确诊。就血清学检测而言,在Asp沉淀抗体阳性、IgE抗体水平高于2倍哮喘对照组值、IgG抗体水平高于2倍哮喘对照组

值、总血清IgE>1000μg/L4项指标中,如4项全阳性, ABPA诊断确立,如3项阳性,确诊可能性非常大,如2项阳性提示诊断可能性。如在使用强地松治疗后血清总IgE抗体水平下降50%～70%,则可印证ABPA诊断。Patternson 还提出中心性支气管扩张型ABPA和血清学阳性型ABPA 的分类,后者是指所有的血清学指标阳性而无中心性支气管扩张。

表1　ABPA诊断标准及其修正趋向

Rosenberg标准新的标准

主要标准基本部分

　发作性支气管阻塞(哮喘)　哮喘1)

　周围血嗜酸细胞增多　Asp变应原皮肤点刺试验阳性1)

　Asp变应原皮试速发反应阳性　血清总IgE抗体水平>1000μg/L

　Asp抗原沉淀抗体阳性　血清Asp特异性IgE抗体增高

　血清Asp特异性IgE和(或)IgG抗体增高　胸片肺斑片浸润史

　血清总IgE抗体升高　CT扫描示中心性支气管扩张1)

　有肺浸润史

　中心性支气管扩张

次要标准次要辅助条件

　痰涂片或培养发现Asp　沉淀抗体阳性

　咳棕色痰栓的病史　嗜酸细胞增多

　Asp变应原皮试迟发性反应(Arthus型)

注:1)简化标准

2.2　新的标准　近来国外提出了新的诊断标准,分为基本部分和次要辅助部分,基本部分包括:哮喘、针对Asp皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE抗体水平增高、血清Asp特异性IgE抗体水平>1000μg/L、胸X线片肺斑片浸润病史和中心性支气管扩张,次要辅助部分有沉淀抗体阳性和血清嗜酸细胞增多。新的标准特点是:(A)突出了高分辨率CT 诊断的中心性支气管扩张在ABPA确诊过程中的决定意义。研究表明在除外肺囊性纤维化(CF)前提下,中心性支气管扩张可作为ABPA特异表现,高分辨CT可明显提高诊断的敏感性和特异性。(B)提出简化的标准用于早期诊断,包括哮喘、Asp皮肤点刺阳性、中心支气管扩张。哮喘和皮试阳性可做为进一步CT检查的筛选条件。(C)血清嗜酸细胞增多和沉淀抗体两项不作为ABPA的主要诊断指标,研究表明该2项指标对诊断ABPA缺乏敏感性和特异性,采用不包括这两项指标的诊断标准,可明显提高诊断的准确性。

2.3　诊断中存在的问题　(A)没有统一的血清总IgE抗体决定值。一部分学者把IgE抗体>1000IU作为诊断标准,有一部分学者使用较低的IgE抗体值,通常认为<100 IU即可助于诊断,由于两者之间的数值相差甚远,因此统一的具有较高的敏感性和特异性的IgE抗体水平决定值十分重要。(B)Asp提取物(浸液)标化的问题。由于Asp生长阶段、培养条件、提取技术等因素导致Asp提取物表现出免疫学的多样性,目前市售的Asp提取物使皮试结果和血清学结果不尽相同,影响了ABPA、Asp致敏状态的检出率,因此采用现代免疫学技术和分子生物学技术对Asp提取物进行抗原和变应原的标准化制备和评价,是ABPA诊断、治疗和研究的关键。

3　临床特征

ABPA人群发病率尚无记载,国外报告1%～2%哮喘、7%～10%CF病人并发此病。就季节而言,湿润、温暖气候或冬季室内条件下,Asp大量繁殖,引起环境中孢子计数明显增高,成为高发季节。就地域分布而言,北美各个地区间发病率有019%～410%变动范围。就人群而言,易发于儿童和年轻人。病人一般具有特应性,有Asp f、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。病人首先表现有感冒样症状,如发热、寒战、头痛、肌痛、乏力、咳嗽、喘息等。外周血嗜酸细胞计数增多。中心性支气管扩张(病变局限在中线内侧2/3肺野内)CT表现为:①串珠样改变;②印戒环形改变;③念珠状管样实变;④支气管壁增厚;⑤双轨征;⑥支气管内液平面。病变主要发生于上叶,右侧多于左侧,咳棕色胶冻样痰栓,镜下可见完整的曲霉菌丝。哮喘间歇期,痰液明显增多。可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍,在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平,但随着病程延长, FEV1不断下降。未经治疗者,60%～70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、管腔阻塞,和广泛性肺纤维化。根据临床、X线和免疫学检测结果,ABPA分成5期,Ⅰ期急性期、Ⅱ期缓解期、Ⅲ期加重期、Ⅳ

期激素依赖性哮喘期、Ⅴ期终末性肺纤维化期。

4　免疫学特征

4.1　经典的观察　过去认为ABPA主要是Asp引起支气