机械通气及人工气道的管理

▪3、在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、
治疗效果、预后和撤机的可能性。 E级
对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多 脏器衰竭等），即使接受机械通气治疗，其预后也很差，加之机械通气本 身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机 械通气前应慎重考虑。
机械通气禁忌症
▪2、在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝 对禁忌症 。E级
▪ 相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱和肺囊肿； 低血容量性休克未补充血容量者； 严重肺出血； 气管-食管瘘。
应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同 时，不失时机地应用机械通气 ，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症 而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。
三、无创通气
无创通气
4、具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症 均可试用NPPV。E级 5、NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患 者的一线治疗手段。A级
6、合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。 B级 7、应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。 E级。
PaO２> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和 肺部顺应性。
②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼 吸肌群的负荷。
机械通气模式分类
▪ 2、定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力
水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力 是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与 呼吸系统顺应性和气道阻力相关。
▪ 优点：PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力 一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI； 易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸； 流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。
▪ 1、定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机
送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼 气。 ▪ 优点：能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量 。 ▪ 缺点：①人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高 的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；②当肺顺应性较差 或气道阻力增加时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损 伤（VILI）。
顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加， 严重者出现呼吸肌疲劳。机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸 肌疲劳的目的。
临床目的
4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、 神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张 。
5.为使用镇静和肌松剂保驾 ：接受手术或某些特殊操作者。
临床目的
1. 纠正急性呼吸性酸中毒：改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改
善 ，通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重 者（如COPD）达到缓解期水平即可 。
2. 纠正低氧血症：PaO2>60mmHg或SaO2>90%为机械通气改善氧
合的基本目标。
3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：气道阻力增加、呼吸系统
无创通气参数设置（BiPAP ）
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参数
常用值
IPAP/潮气量
10～25cmH2O/7～15ml/kg
EPAP 后备频率（T模式）
3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～ 12cmH2O）
10～20次/min
吸气时间
0.8～1.2s
四、MV基本模式
机械通气模式分类
▪根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容” 型通气和“定压”型通气：
概念
▪机械通气是一种利用机械装置进行人工呼吸气体的方 法，这种装置被称为呼吸机或通气机。
▪应用机械通气的主要目的是预防、减轻和纠正各种原 因引起的低氧血症与二氧化碳潴留，所以机械通气的 主要适应症是缺氧和二氧化碳潴留（呼吸衰竭）。
机械通气
一、机械通气的目的 二、机械通气的应用指征及适应症 三、无创通气 四、有创通气的基本模式：A/C、BIPAP、SIMV、PSV 五、机械通气的参数设置 六、人工气道的护理及管理 七、常见报警的处理 八、机械通气的并发症 九、呼吸机的撤离
一、机械通气的目的
生理目的 临床目的
生理目的
1. 支持或维护肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH 保持在正常范围。
*例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。
*急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。 ②维持正常动脉血氧合，使 PaO２、SaO２和 CaO２保持在能接受的范围，SaO２> 90 %
6.稳定胸壁 ：某些特殊情况（肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受
到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁 稳定，并保证充分的通气 。
二、机械通气应用指征
机械通气的适应症
1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病
2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、连枷胸、 限制性肺疾病
3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理
和呼吸支持
所有可能导致呼吸衰竭的疾病
应用指征
▪1、严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。 E级
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气 过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显 著降低。因此，机械通气宜早实施。 呼吸功能障碍伴以下情况应实施机械通气： 1、经积极治疗后病情恶化； 2、意识障碍； 3、 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律 异常，或自主呼吸微弱或消失； 4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧 疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。