脑出血护理查房(参考资料)
脑出血护理查房(2)
导管异位
03
04
疾病介绍与治疗
Disease introdution and treatment
脑出血护理查房
汇报人：XXX
erebral hemorrhage nursing rounds
病例简介
ase Brief
查体
颅脑T
神志清楚，T37.2°，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。
快，数分钟至数小时症状达到高峰
全脑症状
无或轻
多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）
意识障碍
无或较轻
多见（较重、持续）
脑膜刺激症
无
可有（高颅压）
头颅T
脑实质内低密度灶
脑实质内高密度灶
脑脊液
多正常
压力增高，可为血性
脑出血护理查房
HOSPITAL NURSING ROUNDS
脑出血护理查房
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护理原则
Priniples of Nursing
Priniples of Nursing
护理原则
目标一
目标二
目标三
目标四
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脑出血病人护理查房
语言障碍：说话含 糊不清，理解力下 降，甚至无法说话。
视觉障碍：视野缺 损或视力下降，甚
至失明。
平衡障碍：行走不 稳，无法保持平衡，
容易摔倒。
意识障碍：意识模 糊，甚至昏迷。
脑出血的体征
01 头痛：脑出血患者常出现头痛， 且多为持续性、剧烈头痛。
02 呕吐：脑出血患者常出现呕吐， 且多为喷射性呕吐。
03 肢体瘫痪：脑出血患者常出现肢 体瘫痪，且多为单侧肢体瘫痪。
04 意识障碍：脑出血患者常出现意 识障碍，且多为嗜睡、昏迷等。
脑出血的并发症
脑水肿：脑出血后，脑组织 肿胀，压迫周围组织，导致 脑功能障碍
脑疝：脑出血后，脑组织肿 胀，压迫脑干，导致呼吸、 心跳停止
脑梗死：脑出血后，脑组织 缺血、缺氧，导致脑细胞死 亡
抗癫痫药物：如苯
4
妥英钠、卡马西平
等，用于预防和控
制癫痫发作
镇静药物：如地西
5
泮、劳拉西泮等，
用于缓解焦虑、紧
张情绪，改善睡眠
质量
营养支持药物：如6源自氨基酸、脂肪乳等，用于补充营养，促
进康复
脑出血病人的康复护理
定期进行康复评估，制 定个性化的康复计划
加强肢体功能训练，包 括关节活动度、肌肉力
量、平衡能力等
复计划
脑出血的处理要点
保持呼吸道通畅， 防止窒息
01
心理支持，减轻
06
02
患者焦虑和恐惧
控制血压，防止 再次出血
康复治疗，帮助 患者恢复功能
05
03
04
降低颅内压，减 轻脑水肿
预防感染，保持 伤口清洁
脑出血的预后评估
出血量： 出血量越 大，预后 越差
脑出血患者的护理查房
急救药品和器材准备和管理
药品器材清单
列出脑出血患者常用的 急救药品和器材清单， 方便医护人员快速准备
。
存放位置
指定急救药品和器材的 存放位置，确保在紧急 情况下能够快速找到并
使用。
检查维护
定期对急救药品和器材 进行检查和维护，确保 药品有效、器材完好。
性别：男
04
病史：高血压病史10年，未 规律服药；糖尿病病史5年，
口服降糖药治疗。
临床表现与诊断结果
临床表现
突发头痛、呕吐、左侧肢体偏瘫 、失语。
诊断结果
经CT检查确诊为右侧基底节区脑 出血，量约30ml。
治疗方案及效果评估
治疗方案
患者入院后给予脱水降颅压、控制血压、血糖、营养神经等对症 治疗，同时密切观察病情变化。
定期随访管理，提高遵医行为
定期随访
建立患者随访档案，定期电话、短信或上门随访，了解患者病情变化、用药情况 及生活质量。
遵医行为教育
向患者及家属强调遵医行为的重要性，包括按时服药、定期复查、及时调整治疗 方案等；提供简单易懂的健康教育资料，帮助患者理解并遵守医嘱。
健康生活方式宣传推广
饮食指导
建议患者保持低盐、低脂、低糖饮食，多摄入富含膳食纤维和维生 素的食物；控制总热量摄入，避免过度肥胖。
运动锻炼
根据患者病情和身体状况，制定个性化的运动锻炼计划，如散步、 太极拳等；鼓励患者坚持适量运动，提高身体素质和免疫力。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和辅导；鼓励患者保持乐观心态， 积极参与社交活动，减轻焦虑和压力。
THANK YOU
感谢聆听
安全防护
脑出血患者护理查房
观察患者的抽搐和意识障碍情况，如有异常及时 处理。
3
下肢深静脉血栓形成
观察患者的下肢肿胀和疼痛情况，如有异常及时 处理。
06
护理查房总结与讨论
讨论会内容回顾
脑出血定义及危害
脑出血病因
脑出血诊断方法
脑出血治疗流程
脑出血护理要点
脑出血是指非外伤性脑 实质内出血，其危害包 括颅内压增高、脑疝、 瘫痪、昏迷等。
护理经验分享
心理护理技巧
家庭支持经验
如何与患者及家属进行有效的沟通和心理 疏导，帮助他们减轻焦虑和恐惧。
如何为患者提供家庭支持，包括生活照顾 、心理关怀和康复指导等方面。
并发症预防措施
功能康复方法
如何预防肺部感染、下肢深静脉血栓等常 见并发症。
如何根据患者具体情况制定功能康复计划 ，提高生活质量。
监测血压波动，预防高血压或 低血压引起的脑灌注不足。
意识状态评估
01
02
03
清醒程度
判断患者意识是否清醒， 可简单对话或询问基本问 题。
意识障碍
观察患者是否出现意识障 碍，如嗜睡、意识模糊、 昏迷等。
躁动不安
评估患者是否出现躁动不 安，可能提示颅内压增高 或脑干受压。
肢体功能评估
肌力
检查肢体肌肉力量，判断 是否存在偏瘫或瘫痪。
防干燥。
预防交叉感染
加强消毒隔离措施，减少探视人 员，避免交叉感染。
增强免疫力
合理安排患者的饮食和作息时间 ，提高患者的免疫力和抵抗力。
电解质紊乱
监测电解质变化
定期监测患者的电解质水平，特别是钠、钾、钙 等离子的变化。
合理补液
根据患者的具体情况，合理安排补液量和补液种 类，避免过量或不足。
脑出血的护理查房
脑出血的护理查房关键信息项：1、患者基本信息：包括姓名、年龄、性别等。
2、脑出血病情状况：出血部位、出血量、症状表现等。
3、护理目标：短期和长期的护理期望结果。
4、护理措施：具体的护理操作和方法。
5、护理评估：评估护理效果的指标和频率。
6、潜在并发症及预防措施：可能出现的并发症及应对策略。
11 患者基本信息患者姓名：＿___________________________年龄：＿___________________________性别：＿___________________________111 入院时间＿___________________________112 既往病史＿___________________________12 脑出血病情状况121 出血部位＿___________________________122 出血量＿___________________________123 症状表现意识状态：＿___________________________肢体活动：＿___________________________语言能力：＿___________________________头痛呕吐：＿___________________________13 护理目标131 短期目标维持生命体征稳定：在接下来的具体时间段内，患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征保持在正常范围内。
减轻脑水肿：通过护理措施，在具体时间段内使脑水肿得到有效控制。
预防并发症：在具体时间段内，确保患者不出现肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。
132 长期目标促进神经功能恢复：在具体时间段内，患者的肢体活动、语言能力等神经功能有明显改善。
提高生活自理能力：经过具体时间段的护理和康复训练，患者能够部分或完全自理日常生活。
心理调适：帮助患者在具体时间段内适应疾病状态，保持积极的心态。
14 护理措施141 病情观察密切监测生命体征：每具体时间间隔测量体温、血压、心率、呼吸，观察意识状态和瞳孔变化。
脑出血护理查房
02
在患者上下臼齿之间放 置牙垫或压舌板，防止 舌咬伤。
03
避免用力按压患者肢体 ，以免造成骨折或软组 织损伤。
04
记录癫痫发作的时间、 持续时间、症状表现等 ，及时报告医生进行处 理。
06
家属参与和健康教育
家属参与护理工作重要性
提供情感支持
家属的陪伴和关心可以减轻患者 的孤独感和焦虑情绪，有利于患
饮食调整及营养支持
饮食调整
根据患者的病情和营养需求，制 定个性化的饮食计划，包括低盐
、低脂、高蛋白等饮食要求。
营养支持
对于存在吞咽困难或无法自主进食 的患者，可给予肠内或肠外营养支 持，保证患者的营养摄入。
饮食指导
向患者及其家属提供饮食指导，包 括食物选择、烹饪方法、进食方式 等方面的建议，以促进患者的康复 。
确保患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分 泌物，预防肺部感染。
保持患者皮肤清洁干燥，避免长时间受压 ，防止压疮的发生。
关注患者的心理变化，提供情绪支持，减 轻焦虑和恐惧情绪。
个性化护理计划制定
饮食指导
根据患者的营养需求和吞咽功能，制 定个性化的饮食计划，确保患者获得 充足的营养。
康复训练
健康教育
向患者及家属提供脑出血相关知识教 育，包括病因、治疗、预防等方面的 内容，提高患者及家属的自我护理能 力。
急救技能
指导家属学习心肺复苏术 、窒息急救等紧急情况下 的处理措施，以便在发生 意外时能够及时施救。
心理护理知识
向家属传授心理护理知识 ，帮助他们了解患者的心 理需求，提供心理支持和 安慰。
健康教育内容传播
疾病知识普及
向家属介绍脑出血的病因、症状、治疗 方法及预后等相关知识，帮助他们更好 地了解患者的病情和治疗方案。
脑出血恢复期医疗护理业务查房
I9.3：用药指导：指导病人了解本本病常用旳药物及使用方法、 可能出现不良旳反应和用药注意事项。
O 9：病人能正确服药，基本了解脑干出血疾病康复旳有关知识
护理诊疗及措施
• P10: 睡眠形态紊乱 与焦急、环境变化、左侧肋间疼 痛有关
• I10.1:保持病房环境平静，舒适，尽量防止噪音。 • I10.2:病人睡眠期间降低不必要旳干扰。 • I10.3:尽量降低或消除影响病人睡眠形态旳有关原因。
P7:有受伤旳危险 ：与共济失调有关 • I7.1：保持病房环境平静，地面洁净无积水， • I7.2：服用降压药后如有眩晕，恶心，乏力时，
立即平卧，增长脑部供血，服药后不要站立太 久，床边活动时要有人陪同，起床动作要轻。 • I7.3: 病人休息时使用保护性床栏，保持地面 干燥。 • O7：病人住院期间未发生摔倒晕厥现象
帮助医生调整影响睡眠规律旳药物种类、剂量或给药 时间。为病人安排合理旳运动、活动及降低白天睡眠。 帮助病人适应生活方式或环境旳变化。 • O10:患者夜间可间断入睡
护理诊疗及措施
• P11:疼痛 与左侧肋间局部软组织损伤 有关
• I11.1:局部制动 选用夹板、绷带等措施 固定制动，以缓解疼痛，利于修复。
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理查房的效果评价与持续改进
脑出血患者护理查房的效果评价
• 患者病情评价评价患者病情是否稳定，有无并发症发生 • 护理质量评价评价护理措施是否到位，护理质量是否提高 • 患者满意度评价评价患者对护理工作的满意度，了解患者需求
脑出血患者护理查房的持续改进
• 发现问题通过护理查房，发现护理工作中存在的问题 • 分析问题分析问题的原因，找出解决问题的方法 • 持续改进针对问题，调整护理计划，持续改进护理工作
脑出血的康复期治疗与护理
脑出血的康复期治疗
• 药物治疗如降压药物、神经营养药物等 • 康复治疗如言语、认知、运动等康复训练
脑出血的康复期护理
• 心理护理关心患者，鼓励患者树立信心，配合康复治疗 • 康复指导指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 生活自理能力训练训练患者进行日常生活自理，如进食、穿衣等
• 脑膜刺激征颈强直、克匿格征等 • 病理反射巴宾斯基征、奥本海姆征等 • 偏瘫出血部位对应的肢体偏瘫 • 瞳孔改变瞳孔不等大、对光反射消失等
脑出血的诊断方法与流程
脑出血的诊断方法
• 病史和体格检查了解病史，进行体格检查 • 影像学检查如CT、MRI等 • 实验室检查如血常规、凝血功能等
脑出血的诊断流程
04
脑出血患者护理查房的关键环节
脑出血患者护理查房的目的与意义
脑出血患者护理查房的目的
• 评估患者病情了解患者的病情变化，及时调整治疗和护理方案 • 指导护理工作针对患者的病情，指导护士进行护理工作 • 提高护理质量通过护理查房，提高护理质量，保证患者安全
脑出血患者护理查房的意义
• 及时发现并发症通过护理查房，及时发现并处理并发症 • 提高患者生活质量通过护理查房，指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 提高护理团队协作通过护理查房，提高护理团队协作，确保患者得到全面护理
脑出血护理查房
脑出血护理查房脑出血是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑出血患者的护理至关重要，直接关系到患者的康复和预后。
本次护理查房旨在探讨一位脑出血患者的护理情况，总结经验，提高护理质量。
一、病例介绍患者_____，男，58 岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力 2 小时入院。
患者既往有高血压病史 10 余年，血压控制不佳。
入院时患者神志不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为 8 分，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径 2mm，对光反射灵敏。
头颅 CT 示左侧基底节区出血，出血量约 30ml。
二、护理评估1、生命体征：入院时体温 365℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 180/110mmHg。
2、神经系统：神志不清，右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 4 级。
3、皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮。
4、管道情况：留置导尿管，通畅，尿液清亮。
5、心理社会状况：患者家属对疾病预后感到担忧和焦虑。
三、护理问题1、意识障碍2、清理呼吸道无效3、有误吸的危险4、肢体活动障碍5、皮肤完整性受损的危险6、潜在并发症：脑疝、上消化道出血、泌尿系统感染四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，每 15 30 分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每 1 2 小时观察一次意识和瞳孔。
观察患者的头痛、呕吐情况，如头痛加剧、呕吐频繁，提示颅内压增高，应及时报告医生处理。
2、保持呼吸道通畅患者取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。
及时清除口腔、鼻腔分泌物和呕吐物，定期翻身、拍背，促进痰液排出。
给予氧气吸入，氧流量 2 4L/min，以改善脑缺氧。
3、预防误吸患者在意识不清时，应禁食禁水。
当患者意识恢复，吞咽功能良好时，可给予少量流食，逐渐过渡到半流食、普食。
进食时应抬高床头30 45 度，防止食物反流引起误吸。
4、肢体功能锻炼患者病情稳定后，应尽早开始肢体功能锻炼。
脑出血术后护理查房
上，避免颈部扭曲。
12
34
✓ 翻身过程中，应保持患
✓ 翻身后，应检查患者的
者的身体稳定，避免滑
皮肤状况，避免压疮发
落或碰撞。
生。
喂食技巧
喂食前先检查口腔，确保无 食物残留
使用小勺喂食，每次少量， 避免呛咳
喂食速度要慢，让患者有足 够的时间咀嚼和吞咽
喂食过程中注意观察患者的反 应，如有不适立即停止喂食
脑出血的诊断
症状：头痛、呕 吐、肢体无力、 语言障碍等
体征：血压升高、 心率加快、呼吸 急促等
影像学检查： CT、MRI等
实验室检查： 血常规、生化 检查等
诊断标准：根据 症状、体征、影 像学检查和实验 室检查综合判断
3
辅助检查和处理 要点
辅助检查方法
脑血管造影：了解 脑血管病变情况，
判断出血原因
康复训练技巧
1
早期康复：在病情稳定后尽早开始康复训练，促进功能恢复
2
运动疗法：进行适当的运动，如关节活动、肌肉力量训练等，提高运动功能
3
语言训练：针对语言障碍进行训练，提高语言表达能力
4
认知训练：进行认知功能训练，提高认知能力和日常生活能力
5
心理支持：提供心理支持，帮助患者适应疾病和康复过程
6
家庭参与：鼓励家庭成员参与康复训练，提高康复效果
03
加强沟通：加强与患者的沟通，了解患者的 04
培养兴趣爱好：鼓励患者培养兴趣爱好，转
心理需求，提供相应的心理疏导。
移注意力，减轻心理压力。
康复护理
定期进行康复评 估，制定个性化 的康复计划
指导患者进行正 确的康复训练， 包括肢体功能训 练、语言训练等
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脑出血护理查房
患者卢进清，女，71岁，住院号91318因左侧肢无力2小时于2012-02-13 19:58急诊平车送入院。
病史特点及入院情况：1.患者为老年女性，急性起病。
2.代述于今日下午6时左右在卫生间洗澡时突然出现左侧肢无力，倾斜在卫生间，家人发现后扶起，发现左侧肢体不能活动，伴头晕、头痛，无呕吐，无抽搐、二便失禁，无紫绀，家人视病重送我院，急诊急查头颅CT后予甘露醇静滴治疗，拟"脑出血"收我科。
3.既往未监测血压。
4.查体：T36℃，P92次/分，R21次/分，BP168/96mmHg,神志清醒，急性病容，言语清晰，寒战，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射灵敏，眼球可疑震颤，眼球活动欠佳，向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌向左歪斜，示齿口角右歪，咽反射存在，颈抵抗明显，两肺呼吸粗，未闻啰音，心律齐，未闻杂音，腹部检查未见异常，左上肢肌力1级，左下肢肌力2+级，左侧肌张力明显升高，左侧腱反射亢进，左侧感觉减退，共济运动不能配合检查，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性。
5.辅查：头颅CT示:右侧基底节区出血，血血肿溃入脑室内。
初步诊断：脑出血
针对此病人提出以下护理问题
1.头痛与血液刺激或颅内压增高有关
护理目标：病人头痛症状减轻
护理措施：（1）安抚病人急性期绝对卧床休息，尤其是发病后的24-48
小时内避免搬动，头部抬高15-30度以利颅内血液回流减轻脑水肿（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
（3）耐心向病人解释头痛的原因，并仔细讲解疾病的发生发展及转归过程取得病人配合提供安静适时光线柔和的环境避免环境刺激，各项护理操作动作要轻柔，告诉病人避免情绪激动（4）观察病人头痛的性质持续时间发作次数程度及伴随症状，做好记录报告医生
2清理呼吸道无效与痰液过多咳嗽无力有关
护理目标：病人呼吸通畅能有效排除气道内分泌物肺功能在正常范围内
护理措施：（1）保持病房空气新鲜每日通风两次室温控制在18-20摄氏度湿度在60%（2）听诊病人肺部呼吸音了解病人呼吸状态如果病人有痰鸣音鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压吸痰，观察和记录痰的量，颜色，气味和粘稠度（3）使用气道湿化降低气道分泌物的粘稠度（4）遵医嘱应用抗炎化痰的药物在病人心脏能耐受的范围内鼓励多饮水（5）加强翻身扣背及时清除呼吸道分泌物
评价：呼吸通畅听诊肺部呼吸音正常
3脑组织灌注异常
护理目标：病人脑组织灌注良好
护理措施：（1）评价并记录患者的意识瞳孔大小位置，对光反应，运动及肢体力量，生命体征的变化（2）予抬高床头30度（3）避免可
能引起颅内压升高的护理
评价：患者神志清醒
4生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理目标：患者生活需要得到满足
护理措施：（1）协助病人完成自理活动将病人常用物品放在易取得地方以便病人随时取用（2）信号灯放在病人健侧手边听到铃声给予答复（3）做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
(4)协助喂食，翻身，被动活动肢体。
（5）协助患者进行患肢功能锻炼，促进肌力的恢复，防止肌肉萎缩肢体僵硬畸形。
5皮肤完整性受损与长期卧床有关
护理目标：（1）协助病人Q2H翻身建立翻身卡并进行床头交接班避免拖拉推的动作防止擦伤（2）观察骨骼突出部位的受压情况（3）按受压部位使用保护性措施如气垫床（4）保持皮肤清洁干燥及时更换湿的床单和衣服保持床铺平整清洁干燥（5）遵医嘱给予禁食或给予清淡，易消化，无刺激，营养丰富的流质饮食或者静脉营养增强免疫力
评价：出院前皮肤完整压疮治愈
6便秘：与绝对卧床，活动减少有关
护理措施：（1）协助患者行腹部按摩辅助肠蠕动促进排便（2）增强病人食物中维生素和膳食纤维的摄入（3）遵医嘱服用软化剂和缓泻剂如开塞露（4）遵医嘱给予生理盐水灌肠（5）嘱患者多饮水
7潜在并发症：尿路感染与留置尿管有关
护理措施：
（1）每天给予尿道口护理两次，每周更换尿袋，每天给予膀胱冲洗，观察尿的颜色和量的变化（2）管路保持通畅，避免尿管打折，受压，牵拉。
定时夹放尿管（3）鼓励患者多饮水
8潜在并发症：脑疝
护理措施：
严密观察病情变化，监测生命体征，观察神志瞳孔大小对光反射情况。
观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐。
烦躁不安。
血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大。
意识障碍加重等脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医生进行抢救
9潜在并发症：肺部感染与机体抵抗力低下有关
目标：病人住院期间无感染发生
护理措施:1.向家属解释预防并发症的重要性。
2.每2小时翻身拍背已次及时吸出口腔内分泌物预防坠积性肺炎的发生。
3.鼓励病人有效咳痰。
4.最好口腔护理。