凝血

凝血酶原 纤维蛋白原
凝血酶
ⅩIII
ⅩⅢ a
纤维蛋白单体
纤维蛋白 多聚体
三、凝血过程分为三步骤
凝血酶原酶复合物的形成
凝血酶的激活
纤维蛋白的形成
四、凝血因子的异常
（一）与出血倾向有关的凝血因子异常 遗传性血浆凝血因子缺乏 主要见于血友病和血管假性血友病 获得性凝血因子减少 凝血因子生成障碍：维生素K缺乏、肝功严重障 碍 凝血因子消耗增多：DIC （二）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 遗传性凝血因子异常：缺血性心脏病、APC抵抗 获得性血浆凝血因子增多：心肌梗死、缺血性心脏 病等
九、血管在凝血抗凝血当中的作用
血管内皮细胞的抗凝作用： 1.内皮细胞正常但不表达组织因子，外源性凝 血系统不会被激活。可产生TFPI，防止局部凝 血扩大。 2.产生扩血管，抑制血小板活化和聚集的物质： 前列腺素 一氧化氮 ADP酶等物质。 3.血管内皮细胞可产生组织型纤溶酶原激活物 等 4.内皮细胞表面可表达血栓调节蛋白（蛋白— —蛋白c系统发挥作用） 5.内皮细胞可表达肝素样物质，并与AT—3结合 产生抗凝作用 6.内皮细胞可产生α2巨球蛋白等抗凝物质
PK
K HK 胶原
Ⅻa Ⅺ Ⅺa
Ⅻ
内源性凝血通路
Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
Ⅹ
Ⅹa
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
凝血酶 原复合 物
凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白单体
凝血酶
ⅩⅢ ⅩⅢ a
纤维蛋白 多聚体
组织因子
VII Ⅹ Ca2+ VIIa
Ⅸ Ⅸa
Hale Waihona Puke 外源性凝血通路Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
ⅱ.先天性纤溶酶原异常症： 纤溶酶原基因突变可能与血栓形成倾向 有关。
2、获得性纤溶功能降低 临床常见于血栓前状态（多种因素引起的 血小板和白细胞激活，凝血因子被活化， 抗凝和纤溶系统功能降低以及血液粘滞度 增加等一系列病理变化）、动静脉血栓形 成、高脂血症。缺血性中风及口服避孕药 等。
这类患者的血浆中往往有组织型纤溶 酶原激活物降低及PAI-1增高等纤溶功 能降低不得变化，可能与血栓形成密 切相关。
ⅳ.DIC时可产生继发性纤溶亢进。 ⅴ.溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤 溶亢进，甚至引起出血。
2、纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1）遗传性纤溶功能降低 ⅰ.PAI-1基因多态性: 已证明，4G/4G基因型高表达PAI-1， 5G/5G基因型低表达PAI-1，4G/5G基因型中 等水平表达PAI-1。其中4G/4G基因型与心 肌梗死或血栓性疾病的发生有一定关系。
血细胞在凝血抗凝血的作用
• 血小板的作用：（促进血栓形成） 1.血小板膜上的糖蛋白与胶原结合，活化血 小板。另有凝血酶，ADP，肾上腺素等都可 以激活 2.众多凝血因子，凝血酶通过钙离子与血小 板表面的磷脂结合，形成纤维蛋白网，进 而形成凝血块。 3.血小板有伪足深入网中，肌动蛋白收缩， 形成坚固血栓。
血小板在凝血中的作用
凝血因子和凝血酶原活化的反应场所
释放凝血因子和ADP等，促进凝血
直接活化凝血因子 释放的5-HT、ADP、组胺等能损伤内皮细胞， 促进凝血过程。
二、凝血系统分类
• 内源性途径（由XII因子活化启动）
• 外源性途径（由组织因子/组织凝血活素启 动） 凝血酶原复合物---凝血酶的激活---纤维蛋 白的生成
六、纤溶系统及其作用
• 纤溶系统：主要包括纤溶酶原激活物 （PA），纤溶酶原，纤溶酶，纤溶抑制物 等。 • 功能：使纤维蛋白凝块溶解，保持血流畅 通，另外，也参与组织的修复和血管的再 生等。 • 合成地点：肝脏，骨髓，嗜酸性粒细胞， 肾脏。
七、纤溶系统的发生过程
纤溶酶原激活物
纤溶酶原激活物抑制剂
2、蛋白C和蛋白S缺乏 （1）遗传性缺乏或异常和APC抵抗 Ⅰ.遗传性蛋白C、蛋白S缺乏或异常 包括数量缺乏和结构异常，临床上多发生深 部静脉血栓症或血栓形成倾向。
Ⅱ.APC抵抗 ⅰ.抗磷脂综合征（APS）引起的APC抵抗 抗磷脂抗体可抑制蛋白C的活化和APC的活 性，并使蛋白质S减少，产生APC抵抗， APS时血液处于高凝状态，易引起血栓形 成。
白细胞与红细胞在凝血抗凝血作用
• 若白细胞，红细胞数量正常时与凝血不发 生影响。 • 但是，数量发生异常时会出现疾病，见后 分解。
十、血管，血细胞异常会出现什么疾病
血管、血细胞异常会出现什么疾病？ 一、血管的异常： 1）血管内皮细胞损伤 机械刺激 血管内皮细胞 生化刺激 损伤 免疫学刺激
凝血、抗凝和 纤溶平衡紊乱
• 8.抗血友病因子：作为辅因子，加速活化的IX 对X凝血因子的激活 • 9.血浆凝血活酶：活化的IX和VIII凝血因子形 成X凝血因子酶复合物激活X凝血因子 • 10.Stuart-Prower因子：与活化的V凝血因子 结合形成凝血酶原酶复合物激活凝血酶原，活 化的X凝血因子还可激活VII，VIII和V凝血因 子 • 11.血浆凝血活酶前质：激活IX凝血因子 • 12.接触因子：激活XI凝血因子，激活纤溶酶 原，激活前激肽释放酶 • 13.纤维蛋白稳定因子：促进形成纤维蛋白网 • --高分子量激肽原 • --前激肽释放酶
ⅱ.FⅤ基因突变引起的APC抵抗 被APC分解的FⅤa可作为辅助因子参与APC 对FⅤⅢa的分解。 FⅤ基因突变R506Q使FⅤa对APC分解产生 抵抗，同时FⅤⅢa对APC的分解产生抵抗。 FⅤ基因的另一种突变R306T也可产生APC 抵抗。 APC抵抗在使抗凝活性明显降低同时， FⅤa和FⅤⅢa的促凝活性明显增强，导 致血栓倾向。
出血性紫癜
二、血细胞异常： 1）血小板在凝血中异常：
血小板数量异常
血小板数量减少 血小板数量增多
出血
出血或者血栓 形成
遗传性血小板功能异常 血小板功能异常 Bernard-soulier综合症、 Glanzmann血小板无力症 等 获得性因素 2）白细胞异常：微循环障碍诱发微血栓、出血倾向 3）红细胞异常：促进血小板的剧集和血栓形成，红细胞大量破坏时可发生DIC
• AT-Ⅲ合成减少 （1）肠道消化吸收蛋白质功能障碍，因底 物不足使其合成减少 （2）肝功能严重障碍，AT-Ⅲ合成减少 （3）口服避孕药。雌性激素等成分是ATⅢ减少，易导致静脉血栓形成
• AT-Ⅲ失或消耗增多 （1）肾病综合征患者从肾脏丢失大量ATⅢ，并且此类患者常伴有肝脏合成纤维 蛋白等促凝物质增多，易有血栓形成。 （2）大面积烧伤患者，AT-Ⅲ随血浆丢失。 （3）DIC时，AT-Ⅲ消耗增多
纤溶酶原
纤溶酶 纤溶酶抑制剂
纤维蛋白（原）
纤维蛋白（原）降解物
八、抗凝系统、纤溶系统异常会出现什么疾病？ 抗凝血酶-Ⅲ减少 或缺乏 蛋白C和蛋白S缺乏 纤溶功能亢进引 起的出血 纤溶功能降低与血 栓形成倾向
• 抗凝系统功能异常
•
纤溶系统功能异常
抗凝系统功能异常
1、抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏 （1）遗传性缺乏 AT-Ⅲ基因突变可导致AT-Ⅲ缺乏，引起 反复性、家族性深部静脉血栓症。 （2）获得性缺失 •AT-Ⅲ合成减少 •AT-Ⅲ丢失或消耗增多
血栓形成倾向
2）血管壁结构损伤：
先天性血管壁异常
遗传性出血性毛细血管扩张症 单纯性紫癜 ɪ型超敏反应 ӀӀӀ型超敏反应 维生素C缺乏 老人血管周围支持组织脆性增加
获得性血管损伤
药物过敏性休克、血清过敏性休克 局部免疫复合物病：Arthus反应，类Arthus反应 全身性免疫复合物病：血清病、链球菌感染 后肾小球肾炎、类风湿性关节炎 出血
（2）获得性缺乏 蛋白C和蛋白S属维生素K依赖性抗凝因 子。维生素K缺乏或应用维生素K拮抗 剂、严重肝病、肝硬化等可使其合成 障碍，引起蛋白C、蛋白S缺乏。
纤溶系统功能异常
1、纤溶功能亢进引起的出血倾向 （1）遗传性纤溶功能亢进 目前已发现先天性α2抗纤溶酶缺乏症和 PAI-1缺乏症可引起出血倾向 （2）获得性纤溶功能亢进
五.抗凝物质有哪些？它们是如何产生的？
1、丝氨酸蛋白酶抑制物 主要有抗凝血酶、肝素辅助因子II、C1抑制酶、ɑ1抗胰蛋 白酶、ɑ2-抗纤溶酶和ɑ2-巨球蛋白等。 抗凝血酶由肝和血管内皮细胞产生。 2、蛋白质C系统 蛋白质C（PC）、凝血酶调节蛋白、蛋白质S和蛋白质C抑 制物。 蛋白质C由肝产生，合成需要维生素K参与。蛋白质C常以 酶原的形式存在于血浆中。. 3、组织因子途径抑制物TFPI 是一种由血管内皮细胞产生的一种糖蛋白 4、肝素 主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的酸性黏多糖。 主要通过增强抗凝血酶的活性而间接发挥抗凝作用。
一、凝血物质有哪些及其功能
1.14种凝血因子（Ca2+）
2.血小板
• 1.纤维蛋白原：形成纤维蛋白，参与血小 板聚集 • 2.凝血酶原：凝血酶促进纤维蛋白原转变 为纤维蛋白，激活V，VII，XI，XIII凝血 因子和血小板 • 3.组织因子：作为活化的VII凝血因子的辅 因子，是生理性凝血反应过程的启动物 • 4.钙离子：辅因子 • 5.前加速素易变因子：作为辅因子加速活 化的X凝血因子对凝血酶原的激活 • 7.前转变素稳定因子：与TF形成活化的VII 凝血因子—TF复合物，激活IX和X凝血因子
（2）获得性纤溶功能亢进 ⅰ.富含纤溶酶原激活物的器官，如子宫、 卵巢、前列腺、心、肺等脏器大手术或 严重损伤时，可释放大量纤溶酶原激活 物，引起纤溶亢进。
ⅱ.某些恶性肿瘤也可释放大量组织型纤溶 酶原激活物入血，引起纤溶亢进。eg.白 血病等。 ⅲ.肝功能严重障碍，如：肝硬化、肝癌、 肝叶切除等，可因PAI-1合成减少或组织 型纤溶酶原激活物灭活减少引起纤溶亢 进。