心梗ACS二级预防
《急性冠脉综合征诊治质量控制》ACS诊治解读(1)
根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
抗凝药物：
无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安 全性选择抗凝剂。
如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗 栓药物。
到达医院后立即使用药物
他汀类药物：
NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mg
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药 二级预防
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
血管收缩 血流减慢
血小板活化 胶原 暴露
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 组织 因子 凝血 瀑布 凝血酶原II
纤维蛋白原
纤维蛋白 血栓
斑块破裂 内皮损伤
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。
低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评 估结果采取预防措施。
冠心病患者二级预防手册
冠心病二级预防手册冠心病概述：冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于供应心脏能量和营养物质的血管——冠状动脉发生粥样硬化或者血管痉挛，使得管腔狭窄甚至闭塞，从而导致心脏的血液供应减少，引起心脏组织缺血、缺氧，甚至坏死。
这样，心脏的功能发生异常，浮现一系列缺血性表现：心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死甚至猝死。
据世界卫生组织报告，全世界每年死于心脑血管疾病的人数为1900 万人，其中主要分布于发展中国家。
在我国，冠心病及脑卒中同样是居于首位的致死性和致残性疾病，每年有260 万人死于心脑血管疾病，平均每 13 秒就有一人因此而死亡。
而随着我国人口老龄化趋势的加快以及心血管疾病发病的年轻化，心血管疾病问题将日益突出。
大约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，已确诊冠心病患者发生或者再发心肌梗死和猝死的机会比无冠心病病史者高出4-7 倍。
心血管疾病是可怕的，但最大的惨剧在于它本是可以预防的。
尽管目前的医学水平尚不能彻底治愈冠心病，但自 20 世纪 60 年代以来，世界上一些大规模的临床试验，已经充分证实：对冠心病患者坚持实施药物和非药物治疗措施——即冠心病二级预防，可以有效防止或者减少急性冠脉事件如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和冠脉性猝死的发生。
美国近 30 年人均寿命延长了6 年，其中 3.9 年归功于心血管危（wei）险因素的控制和预防。
冠心病的发生和发展，主要由冠状动脉粥样硬化性斑块的稳定性决定，与冠心病的危（wei）险因素密切相关，高血糖、高血压、高血脂、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。
目前，已有大量研究证据显示，通过有效的冠心病二级预防措施，综合控制多种危（wei）险因素，促使易损斑块稳定，可显著降低急性冠脉事件的发生。
所以，对于已确诊为冠心病的患者，在日常生活中只要坚持依照冠心病二级预防的要求去调整自己的生活和用药，就有望预防诸如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠脉性猝死的发生，提高生存质量。
心肌梗死的二级预防
心肌梗死的二级预防引言概述：心肌梗死是一种严重的心血管疾病，给患者的身体健康和生活质量带来了巨大的威胁。
为了减少心肌梗死的再次发生，二级预防至关重要。
本文将详细介绍心肌梗死的二级预防措施，包括药物治疗、生活方式改变、心理支持、定期随访和康复训练。
一、药物治疗：1.1 抗血小板药物：使用阿司匹林等抗血小板药物可以减少血液凝块形成的风险，防止再次发生心肌梗死。
1.2 抗凝药物：对于高风险患者，如有房颤等心脏病变的患者，使用抗凝药物可以有效预防血栓的形成。
1.3 β受体阻滞剂：这类药物可以减慢心率、降低血压，减轻心脏负担，预防心肌梗死的再次发生。
二、生活方式改变：2.1 戒烟：吸烟是心肌梗死的危险因素之一，因此患者应立即戒烟，以减少心脏负担。
2.2 饮食调整：建议患者采取低脂、低盐、低胆固醇的饮食，增加蔬菜水果的摄入，减少红肉和高糖食物的摄入。
2.3 锻炼：适度的体育锻炼可以增强心脏功能，降低血压和血脂，减少心肌梗死的风险。
三、心理支持：3.1 患者教育：医生应向患者详细解释心肌梗死的病情和治疗方案，帮助患者了解疾病的原因和预防措施。
3.2 心理咨询：心理咨询师可以帮助患者缓解心理压力，减轻焦虑和抑郁情绪，提高患者的心理健康水平。
3.3 支持小组：参加心脏康复支持小组可以与其他患者分享经验，互相支持，增强患者的信心和积极性。
四、定期随访：4.1 医生随访：定期复诊是心肌梗死患者管理的重要环节，医生可以通过定期随访了解患者的病情变化，调整治疗方案。
4.2 心电图监测：定期进行心电图监测可以及时发现心脏功能异常，预防心肌梗死的再次发生。
4.3 心脏超声检查：定期进行心脏超声检查可以评估心脏结构和功能，及时发现异常情况。
五、康复训练：5.1 心脏康复计划：参加心脏康复计划可以通过定期锻炼和监测，促进心脏功能的恢复和改善。
5.2 营养指导：康复训练期间，营养师可以提供科学的饮食指导，帮助患者调整饮食结构，提高康复效果。
心肌梗死的二级预防
心肌梗死的二级预防随着介入、溶栓技术的发展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的近期预后得到很大的改善，但心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）患者度过急性期之后病死率、复发率仍较高。
MI的二级预防主要是针对心梗再发、心梗后心力衰竭、心律失常、心绞痛等进行干预。
其主要目的是控制各种危险因素，应用非药物及药物治疗,减少梗死后并发症及猝死的发生率, 延长患者寿命, 提高生活质量。
1心梗后二级预防主要内容1.1预防再梗再发性心肌梗死是影响冠心病患者中、远期预后的重要心脏事件之一。
一般认为高龄、男性、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病是常见的心血管病危险因素，也是MI和再发性MI的重要危险因素。
1.2心梗后心律失常心律失常是MI后最常见的并发症，主要是室性心律失常和缓慢型心律失常。
在AMI幸存的人群中50% 以上可发生心律失常。
主要原因是：①心肌缺血导致电生理发生改变；②交感神经兴奋性增强（多产生室性心律失常)；③心衰和心室重构（多产生房性心律失常）。
1.3心梗后心衰MI发生后，因心肌缺血、坏死，其收缩性及顺应性均降低，使心排量和射血分数减低，从而引起心脏前后负荷均增大、心肌缺血心室重构最终导致心力衰竭。
影响MI后心功能不全因素:①性别、年龄及心肌梗死后临床过程;②梗死面积、心肌梗死时LVED 、LVEF、冠状动脉病变支数、是否接受溶栓治疗及是否行PTCA 治疗，糖尿病、高血压也是AMI后是否发生心功能不全的相对独立危险因素。
1.4心肌缺血主要防止不稳定型心绞痛的发生。
梗死后心绞痛(Post Infarction Angina,PIA)是AMI后1个月内又出现的心绞痛，是AMI常见并发症，根据文献报道其发生率为20%～30%。
可能与梗死相关的冠状动脉残存严重狭窄，侧支循环不充分或是与梗死无关的其他冠状动脉也有严重狭窄病变，引起远离梗死部位的心肌缺血有关。
ACS的诊治及处置流程医学知识讲解讲义
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上
心电图负荷试验
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，
C
超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病
缓解期治疗:
其他药物治疗： 抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 ，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等
缓解期治疗:
介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG） 运动锻炼疗法，促进侧支循环建立
心肌张力增加
心肌收缩力加强
循环血量减少
冠脉狭窄固定
冠脉痉挛
缓解期治疗:
β受体阻滞剂(B)
硝酸酯 (C)
地尔硫卓类钙拮抗剂
介入或手术治疗
药物治疗： β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓ 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。 停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等
心绞痛常见累及部位
实验室及其他检查
A 正位
B 侧位
胸片：一般正常，无特异性
心电图 心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV
急性冠状动脉综合征
Thrombolysis PTCA
6.5
CCU era Reperfusion era
溶栓治疗时间窗口
起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大。
个/1000例次溶栓
40
35
30
20
10
0
0～1
25 19
4. 斑块不稳定、破裂, (他汀类、ACEI类药物)
（二）STEMI的再灌注治疗
原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救
受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。 方法：
1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 (ACEI)
B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压
C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟
D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病
目的：促使ACS临床类型和危险分层向受益方向 转化，从而减少ACS的病死率和致残率
（一）非ST抬高的ACS的干预对策
原则：抗栓不溶栓
有效地阻止ACS时的高凝状态
对NSTEMI的患者不主张溶栓治疗：
1.缺血相关冠脉未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度 改善有限，反而增加AMI发生率和其他不良事件的危 险性。
（3）钙拮抗剂类
扩张冠脉，改善侧枝循环；缓解冠脉痉挛，增加其血流量；减 慢心率的钙拮抗剂更适于ACS的治疗。
ACS正确诊断和治疗ivo
自发型心绞痛
心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含NTG方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性；心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；
临床医学实践科学；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；为患者解除病痛服务；需要：理论指导、临床实践； 特别是理论与实践紧密结合
心内科医师（主任）的任务解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：① 及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。 ② 采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。 ③ 选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行 治疗。牢记：循证医学原则 ①正确诊断是有效治疗的前提。 ② 诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可 凭临床经验，但必须有证据支持。 ③治疗要有依据（指南、理论、实践验证）
CHD和ACS的发病本质CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞 稳定，低危 冠脉“急性”狭窄或闭塞 不稳定， 高危ACS本质：易损斑块破裂 冠脉“急性”狭窄或闭塞 SCD、UA、AMI 冠脉里“突发事件” （高危！！！）抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。
变异型心绞痛（Prizmetal’ s Variant Angina）
是一种特殊类型的自发型心绞痛；多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；需含NTG可缓解，也可自行缓解；持续时间10-20 ’ ，不>30’，也呈“一过性”否则AMI；发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；
ACS诊断和治疗PPT教学课件
康复和二级预防
康复治疗
在急性期治疗后，患者应接受康复治疗，包括物理治疗、运 动康复等，以促进身体功能的恢复。
二级预防
对于已经发生过ACS的患者，应采取二级预防措施，包括长 期药物治疗、定期复查和生活方式调整等，以降低复发风险 。
患者教育和生活方式调整
患者教育
对患者进行教育，使其了解ACS的发 病机制、治疗方法和注意事项，提高 自我管理和预防意识。
抗凝药物
如华法林、低分子量肝素等， 用于降低血液凝固风险，防止
血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，用 于降低心肌耗氧量，缓解心绞
痛症状。
ACE抑制剂
如卡托普利、依那普利等，用 于降低血压、改善心肌重构，
减少心血管事件发生。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
THANKS
感谢观看
生活方式调整
指导患者进行科学的生活方式调整， 包括合理饮食、适量运动、保持良好 的心理状态等，以促进康复和预防复 发。
05
ACS的最新研究进展
新药研究和治疗策略
01
02
03
新型抗血小板药物
研发针对血小板聚集的新 药物，用于预防ACS患者 血栓形成和心血管事件。
新型降脂药物
研究新的降脂药物，降低 低密度脂蛋白胆固醇水平 ，进一步减少动脉粥样硬 化斑块形成。
。
ACS是心血管疾病中的急危重症 ，需要及时诊断和治疗，以降低 患者的死亡率和并发症发生率。
ACS的症状和体征
胸闷、胸痛、心悸、气促等是ACS的常见症状，其中胸痛是最具特征性的症状。
ACS的胸痛通常呈压榨性、紧缩性或窒息性，可放射至左肩、下颌、左上肢等部位 。
ACS的诊断和治疗-医学课件
xx年xx月xx日
目录
• acs的概述 • acs的病理生理学 • acs的临床表现与诊断 • acs的药物治疗 • acs的预后和随访 • acs的预防与控制
01
acs的概述
acs的定义
ACS是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致 心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。
acs的发病机制
动脉粥样硬化
ACS的主要病理生理机制是冠状动脉内粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致冠状动脉内血栓形 成，引起心肌缺血和心肌损伤。
炎症反应
ACS的发生和发展与炎症反应密切相关，炎症细胞和炎症介质在ACS中的作用复杂，可加 重局部心肌损伤和促进斑块破裂。
心肌重构
ACS时，由于心肌缺血和心肌损伤，可引起心肌重构，即心脏结构和功能的改变，进一步 加重心肌损伤和心功能不全。
些改变与ACS的发展和预后密切相关。
03
acs的临床表现与诊断
acs的常见症状
急性胸痛
ACS最常见的症状，可辐射至背部 、肩部、臂部或腿部
呼吸困难
包括呼吸急促、胸闷、气短或咳嗽 等
心律不齐
包括心动过速、心动过缓、心律失 常等
休克
血压下降、四肢湿冷、脉搏细速、 尿少等
acs的诊断标准
典型临床表现和体征
05
acs的预后和随访
acs的预后影响因素
患者年龄
患者性别
一般来说，较年轻的患者预后较好。
男性患者预后较差，可能与男性患者吸烟和 高血压等危险因素更为普遍有关。
患者症状
合并疾病
症状严重程度和持续时间也是影响预后的因 素。
如患者同时患有糖尿病、高血压、高胆固醇 血症等，会一定程度上影响预后。
ST段抬高心肌梗死的治疗及二级预防
治疗建议
Class LOE
β阻滞剂
所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压 I A 或心功能情况，应接受口服β阻滞剂
ACE-I and ARB
所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情 IIa A 况， 应接受ACE-I
不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血 IIa C 压或心功能情况，应 接受ARB
活血化瘀类中药。 D（Drink and food）：也包括某些维生素、抗氧
化剂。 E（Emotion）：抑郁、易怒、紧张在高血压、冠
心病发病中具有非常重要的作用。
CHD病人二级预防可能得到的益处
Aspirin Β-blockers 降脂药(Statins) 戒烟 ACE inhibitors
再灌注（PCI）
IIb B
对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患
者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCI
III B
再灌注治疗- PCI
治疗建议
如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小
组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施
患者首次就医至球囊扩张事件均应<2小时， 对于发病早期（<2小时）大面积心肌梗死且出 血风险低的患者应<90分钟
再灌注治疗
治疗建议
Class LOE
所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时， I A 伴持续ST段抬高或（可能的）新发的LBBB均适 宜接受再灌注治疗
患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或 IIa C ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗
对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行
负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量
• 或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体
心脑血管疾病的常见二级预防措施
心脑血管疾病的常见二级预防措施作者：张卫海来源：《中国社区医师》2009年第15期心脑血管疾病可以通过加强自我保健，坚持规范治疗来加以防范。
常见的预防分为心脑血管疾病的一级预防与二级预防。
心脑血管疾病一级预防是指控制好各种心血管病危险因素，干预的靶点通常是那些尚未发生脑血栓、脑栓塞、冠心病等心脑血管疾病但存在危险因素的人群，以防止首次事件的发生。
心脑血管疾病二级预防是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、脑卒中等事件的复发。
二级预防的措施包括一级预防的所有措施，要积极寻找和控制危险因素，另一方面是可靠持续的药物治疗。
二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。
不连续服药、吃吃停停，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且危险性增加。
二级预防措施的“ABCDE”原则A：阿司匹林主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成；近年主张长期服用小剂量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效减少血小板聚集，预防冠心病的发生；当然，预防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。
研究提示在年龄/>45岁的女性，应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。
对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。
对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/日，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150 mg/日。
溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 mg/日。
除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。
B：控制血脂、血压高血压、高血脂是脑卒中、冠心病的致病诱因，属原发性高危因素疾病。
有效治疗可预防心脑血管病的复发；戒烟、控制血压和血脂异常对于已有心肌梗死和心绞痛的病人特别重要。
国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。
最新心脏病康复二级预防中国专家共识解读
制作流程
发起人：胡大一教授 组织：
➢ 中国康复医学会心脏康复委员会 ➢ 中国老年学学会心血管病康复委员会 ➢ 全国各省心脏康复和心血管专家参与，3次讨论定稿
专家写作团队 发表：中华心血管病杂志2013年第四期
心脏康复治疗的历史
心脏康复是心脏病慢性期治疗的 最佳载体——包含二级预防
开展心脏康复应具备的基本条件
人员基本要求
➢ 心脏康复医师1名和心脏康复治疗师1-2名、护士1名 ➢ 心理师、营养师可专职或兼职
场地可大可小，因地制宜 必备设备包括四个部分
➢ 常规急救设备 ✓ 除颤仪 ✓ 抢救车
➢ 评估设备 ✓ 运动负荷心电图或运动心肺仪
➢ 监护设备（可选） ✓ 遥测运动心电监护系统，有一定的抗运动干扰能力
➢ 运动训练设备（可选） ✓ 固定踏车、跑步机 ✓ 弹力带
对心脏康复医师的要求
康复医师须具有执业医师资格 熟练掌握运动康复适应证和禁忌证，能恰当地危险分层 对运动试验中出现的异常情况能正确处理 能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开
具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案 具备总结与科研能力，积累数据，促进心脏康复发展
中国心脏康复发展现状
全国仅有数家心脏康复中心或康复科内心脏康复小组 更关注肢体康复和神经康复 更关注药物治疗和手术治疗 运动疗法使用率非常低
– 医师缺乏意识和相关知识 – 患者缺乏意识，但非常期待 大医院因空间和人员不足，心脏康复发展受限，社区 心脏康复有发展空间
心脏康复/二级预防的具体内容
心脏康复/二级预防获益（IA）
心脏康复/二级预防 ( 运动康复 )
总死亡率
↓ 8%-37%
心血管死亡率 ↓ 7%- 38%
冠心病的一级预防和二级预防
冠心病的一级预防和二级预防冠心病的一级预防血脂紊乱、高血压、高血糖、高度肥胖、胰岛素抵抗、遗传因素、精神因素、饮食结构不良、吸烟、活动量小等均是导致冠心病的危险因素。
根据冠心病易患因素，一级预防内容包括：控制血压、血脂，积极治疗糖尿病，避免超重，积极参加体育锻炼，保持良好情绪等。
预防冠心病应从日常生活做起：①起居有常。
早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。
②身心愉快。
避免长期精神紧张、过分激动、暴怒、惊恐、过度思虑。
③控制饮食。
饮食宜清淡易消化，应进食一定量蔬菜水果，少食油腻、脂肪、糖类食物，避免超重。
④戒烟限酒。
吸烟是造成心肌梗死、脑卒中的重要因素，应绝对戒烟。
可少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等，不能喝烈性酒。
⑤劳逸结合。
避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。
⑥体育锻炼。
运动应根据自身身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。
要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。
⑦饮用硬水。
软水地区须补充钙、镁。
冠心病的二级预防冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），为了控制或延缓冠心病的进展，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。
1.非药物治疗冠心病的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，良好的生活方式是冠心病二级预防的基础。
第一，要学习一些冠心病防治知识。
要了解冠心病的发病原因、加重因素、治疗措施、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，以便在防治该病时给予积极的配合。
还应保持乐观情绪，树立战胜冠心病的信心。
其次，要注意改变不良的生活方式。
如戒烟、调整饮食、减轻体重、适量的体力活动和锻炼等。
一般认为，对病情稳定但有症状的心绞痛病人，或心电图有缺血性改变的隐性冠心病患者，锻炼的效果最好。
对无并发症的心肌梗死患者、支架术后和冠状动脉搭桥手术之后的病人，可以进行循序渐进的康复和运动。
ACS的调脂治疗
急性冠脉综合征（ACS）患者发病后6个月内再发心脏缺血事件危险非常高，加强包括调脂治疗在内的二级预防尤为重要。
ACS患者的调脂治疗须关注以下问题。
何时检测血脂？根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》（下简称《指南》），ACS住院患者应在入院即刻或24 h内检测血脂，并以此作为参考值。
ACS发病后血脂水平变化有一定规律∶血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降10%～20%，甘油三酯（TG）水平升高20%～30%，且上述改变在发病24 h内即可出现并持续数月。
故ACS患者应尽早测定血脂。
怎样合理应用降脂药物？对ACS患者进行调脂治疗，首选他汀类药物（他汀）。
2006年《第二次中国血脂临床控制状况调查》显示，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等是目前国内ACS患者最常用的他汀。
《指南》推荐，ACS患者（属极高危人群）LDL-C应降至<80 mg/dl（2.07 mmol/L）或较基线水平降低40%。
为实现强效降脂，他汀使用剂量往往大于常规剂量。
在增加药物剂量的同时须密切监测潜在的药物不良反应，如肝脏转氨酶升高，肌炎、肌痛甚至横纹肌溶解等，尤其须关注《指南》中提及的易发生药物不良反应的高危人群。
出于对安全性的顾虑，在我国临床实践中，联合治疗的比率非常低。
新型肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布可用于单纯他汀类药物治疗不能达标、不能耐受或只能耐受小剂量他汀的患者，其与他汀联用时患者耐受性好，不良反应少，可作为实现ACS患者LDL-C 达标的一种药物选择。
是否应根据LDL-C水平启动他汀治疗？一系列研究（MIRACL、PROVE IT-TIMI 22和A-to-Z等）提示，将LDL-C水平降至62～72 mg/dl 可进一步改善ACS患者预后，但许多ACS患者基线LDL-C水平并不高，此类患者甚至不使用药物也可使血脂达标（<80 mg/dl）。
《中国心脏康复与二级预防指南》要点
《中国心脏康复与二级预防指南》要点本指南的要点如下：一、心脏康复与二级预防的概念和目标心脏康复是一种结合运动康复、药物治疗和心理支持等多学科综合干预的方法，旨在改善心脏疾病患者的生活质量、减少心脏事件的发生率，并促进患者的健康恢复。
指南明确了心脏康复的六个目标：改善生活质量、减少再发病和死亡风险、控制心脏症状、改善运动能力、控制危险因素，以及提供心理社会支持。
二、适宜参与心脏康复和二级预防的患者指南明确了适宜参与心脏康复和二级预防的患者范围，包括心脏事件后的患者、心脏手术后的患者、稳定性心绞痛患者、心血管介入治疗后的患者以及部分高危人群。
三、康复和预防的内容和方法四、康复和预防的评估和管理指南提供了一系列评估和管理的指导原则，例如制定个体化的康复计划、评估患者的心肺功能、评估患者的运动能力和心理状态等。
五、药物治疗的原则和要点指南明确了药物治疗的原则和要点，包括选择合适的药物、搭配合理的药物组合、辅助药物持续使用等。
六、康复与预防的时间和阶段康复与预防的时间和阶段分为早期、急性期、亚急性期、慢性期以及恢复期，指南提供了相应的康复与预防方案。
七、康复和预防的效果评估和持续管理指南明确了康复和预防的效果评估和持续管理的方法和要点，以便根据患者的具体情况进行调整和干预。
八、康复和预防中的个性化管理指南强调了康复和预防中的个性化管理的重要性，根据患者的具体情况和需求，制定相应的康复和预防计划。
九、康复和预防的团队合作与阶段性评估指南提倡多学科团队合作，包括心血管病医生、护士、营养师、康复专家和心理专家等，通过定期阶段性评估，监测患者的康复和预防效果。
通过以上要点，中国心脏康复与二级预防指南为医务人员提供了一份全面系统的指南，旨在对心脏康复与心血管疾病二级预防进行规范和提高，为患者提供更好的医疗服务。
指南的有效实施有助于减少心脏事件的发生率，提高患者的生活质量和心血管健康水平。
心血管疾病的一级和二级预防
针对病人需要和特征，采取个性化血压疗法 心血管疾BP病：血的压一；级TG和：二甘级油三预酸防脂；BMI：身体质量指数；HbAfc：成人血红蛋白大个别片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心脏衰竭。
第16页
二级预防策略收益分析
• 可能收益： -糖尿病控制（4S, HOT, 进行中NIH试验） -降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT）
-吸烟（CASS）
-糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验 ， Hdidelberg）
心血管疾病的一级和二级预防
第15页
对有冠状动脉和其它血管疾病病人二级预防：最终更新
目标
推荐干涉
吸烟： 目标 完全戒掉
评定烟草用量。强烈提议病人和家人停顿吸 烟，并防止被动吸烟。假如可能，提供咨询 ，药品疗法，包含尼古丁代替品和安非他酮 ，以及正式戒烟程序
心血管疾病的一级和二级预防
第12页
二级预防顾虑
• 在那些有现有疾病人中，CVD发病率要比 健康个体高出5-7倍
• 糖尿病在患过心肌梗死人中也含有相同发 病率（Haffner）
• 危险原因修正是二级预防努力基础 • 需进行二级预防努力病人有：1）稳定CHD，
2）不稳定绞痛，3）有过MI史，4）有过 CABG史，以及5）有过PTCA史
心血管疾病的一级和二级预防
第6页
全小区性CVD预防计划
• 斯坦福 3-小区研究（1972-75）表明大众传媒影 响下相比未受到干涉高危居民，CHD危险分数下 降了23%
• 北卡累利阿（1972-）表明公众教育活动降低了吸 烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇
• 斯坦福 5-城市计划（1980-86）显示了吸烟、胆 固醇、血压和CHD降低
心血管疾病的一级和二级预防
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
58%) 的作用显著优于潘生丁联合ASA
Cadroy Y , Circulation 2002, 106 (19) : II -181, 908
CAPRIE研究:方法学
研究设计 研究对象 入选条件
研究药物
主要终点 治疗时间 研究地点
多中心，前瞻性，随机，盲法
19,185例动脉粥样硬化疾病患者
卒中 (1周且6月) 心肌梗死 (35日)
6年 1年
5年
23-31 122 254
9- 18 1 73
5-29**5
27-44 1 ~ 311 15-256
Ranges based on gender. Worsening of claudication. **Cardiac or cerebrovascular complications in up to 13 years of follow-up.
动脉血栓栓塞性疾病的 防治对策
生活方式调整
少吃多活动， 戒烟少酒，心理健康
危险因素控制
高血压、高血脂和糖尿病
抗栓药物治疗
溶栓治疗
抗凝治疗 抗血小板治疗
介入/外科治疗
阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷
血小板激活通道
凝血酶
血小板
纤维蛋白原结合位点 纤维蛋白原 血小板激活
血小板功能的药物干预
血小桥聚 集
安慰剂1
7.7
%
阿司匹林2
5.8
%
氯吡格雷2
5.3
以APTC的发现为基%础1，
缺血性卒中, MI, or 血管性死亡
次要分析:
缺血性卒中, MI, 截肢, 或血管死亡 血管死亡 任何卒中, MI, 或任何原因的死亡 任何原因的死亡
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:13291339.
氯吡格雷 75mg预防缺血性事件* 的疗效优于阿司匹林
p < 0.0001 ratio [CI 95%] 0.424 [0.33; 0.55]
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0DipyrBiblioteka damol Clopidogrel
Dipyridamol
Clopidogrel
e
plus ASA
e
plus ASA
plus ASA Day 10
plus ASA Day 10
氯吡格雷联合ASA抑制血小板聚集(下降67%)和纤维蛋白沉积(下降
0
-10
N=20 N=20
N=21 N=19 N=30 N=24
N=21 N=19
N=11 N=17
N=22 N=20
-20
安慰剂
10 mg
25 mg 50 mg 75 mg 100 mg
氯吡格雷
第7天
第28天
250 mg b.i.d.
噻氯匹定
抑制血小板聚集和纤维蛋白沉积： 氯吡格雷 75mg优于缓释潘生丁1
Total platelet deposition (Tera/m )² Total fibrin deposition (ug/cm )²
Total Platelet Deposition
7
p < 0.0001
7
ratio [CI 95%]
6
0.325 [0.21; 0.51]
6
Total Fibrin Deposition
160
8.7%
P=0.043 年事件率
事件率*/1,000患者/年
120
80
77
58
19 24
53
40
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
自随机化时间 (月)
1. 安慰剂侧的数据来自 APTC荟萃分析的推断. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.
氯吡格雷 75mg :
心梗和ACS二级预防的全新 金标准
动脉血栓栓塞性疾病的全身性表现
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死
缺血性猝 死
• 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 外周血管病变致死致残
动脉血栓性事件的高度危害
动脉血栓性疾病正危害着中国人民的健康1
抑制剂
GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
斑块破裂
血小板粘 附
血小板激 活
血小板聚 集
血小板激活的介导
剂
凝血
酶
水蛭素 肝素
ADP
噻氯匹定 氯吡格雷
TXA2
阿司匹林
抗血小板药物发展史简述
上市年份
特点
阿司匹林 近100年 II级预防常用药
受性差 抵克立得 80年代
II级预防常用药
氯吡格雷 1997年
1.A.H.A. Heart and Stroke Facts: 1997 Stat Suppl; 2.Sacco et al. Neurology 1994;44:626-634; 3.Viitanen et al. Eur Neurol 1988;28:227-231; 4.Coccheri et al. Haemostasis 1994;24:118-127; 5.Dormandy et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50-57; 6.E.W.G. on Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26.
确诊周围动脉疾病
氯吡格雷75 mg 每日一次 阿司匹林325 mg每日一次 心肌梗死、卒中或血管性死亡 最长 3年 (平均1.6年) 16个国家的384个中心
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.
CAPRIE研究: 结局事件集
主要终点:
临床表现 心肌梗死
卒中
年发病率 ~109/100,000 120~180/100,000
参考文献： 1. 吴兆苏等.中华心血管病杂志.1998;26:85-89
动脉血栓的后果: 并发症和死亡
血管事件的危险性, %
最初事件 随访时间 事件发生部位
相同部位 新部位
1年内的 死亡例数
心梗 中风
严重下 肢缺血
II级预防常用药
GPIIb/IIIa 2001年
率 受体拮抗剂
PCI术后
局限性
剂量不确定， 副反应大，耐
血液学副反应 安全性好 可能增加死亡
氯吡格雷 75mg :
抗血小板治疗的金标准
氯吡格雷75mg——最佳的抗
血小板剂量 动脉粥样硬化病人
60
50
血小板聚集
40
平均I抑制 %
30
20
10
N=20 N=20