A+C群流脑结合疫苗接种告知书
预防接种告知书
卡介苗接种告知书卡介苗(BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核儿童家长或监护人：您好：根据《传染病防治法》、《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后24小时内接种卡介苗。
请您了解疫苗的相关内容结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染所致的传染病。
全身各个脏器均可感染，以肺结核为多见。
小儿患病在早期常没有明显的症状。
部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。
一、接种禁忌症：1、免疫缺陷病，或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。
2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新生儿。
3、发热、腹泻，凡患有结核病、急性传染病，心、肝、肾等慢性疾病，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者。
二、接种注意事项：接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
三、接种后可能出现的反应1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。
注射后2周左右可会出现红肿和硬块，逐渐形成白色的小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕，整个反应时间持续2～3个月，禁止热敷、挤压和包扎。
2、如接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况，请及时和医生取得联系，进行及时处理，以免延误。
四、接种效果：新生儿出生后24小时内接种卡介苗，可提高儿童对结核病的抵抗力，降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低了粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。
本疫苗为一类疫苗，免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：卡介苗。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。
家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请及时接种疫苗。
四价疫苗属于二类疫苗，请遵照“知情、自愿、自费”原则；接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。
接种费用每人85 元。
接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。
我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。
2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。
2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
国家扩大免疫规划疫苗A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髄膜炎（以下简称"流脑"）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜剌激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等12个血清群。
【疫苗作用】预防A、C群流脑。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
常见不良反应：疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。
罕见不良反应：严重发热、注射局部重度红肿或出现其他并发症。
极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿及变态反应性神经炎、变态反应剥脱性皮炎。
【注意事项】
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种该疫苗免费。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。
AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗接种知情同意告知书
接种回执儿童姓名：______________ 出生日期：_______年_______月_______日请儿童家长或监护人仔细阅读AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打√，并请签名确认。
□同意接种□不同意接种家长（监护人）签名：______________ ______年_____月_____日----------------------------------------------------------------------------------- AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】流行性脑膜炎是严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，它由脑膜炎球菌感染引起，严重者可导致残疾或死亡，病死率高，存活者会留下痴呆，肢体障碍等神经系统后遗症。
全世界每年有超过50万人感染流脑，约5万人死亡。
b型流感嗜血杆菌简称Hib，是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，Hib是<1岁非流行细菌性脑膜炎和低龄儿童呼吸道感染的的首位致病菌。
主要引起脑脊髓膜炎、肺炎、会厌炎，蜂窝组织炎、关节炎、骨髓炎等严重疾病，来势凶猛，病死率高，危害性大，难诊断，难治疗，易留下终生残疾。
【疫苗简介】AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗，接种后即可预防A 群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。
【疫苗作用】用于预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。
【接种对象】本疫苗适用于2月龄至91月龄婴幼儿和儿童。
【接种程序】免疫程序为2-5月龄接种3剂；6-11月龄接种2剂；12-71月龄接种1剂；每剂次之间间隔1个月。
【接种剂量】每次0.5ml。
【接种部位和途径】上臂外侧三角肌，肌肉注射。
【不良反应】接种疫苗后，偶有不良反应发生。
常见的局部不良反应有：局部发红、肿胀，硬结，疼痛，水泡、瘙痒等；全身不良反应：偶有发热、烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹等症。
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意告知书最新模板
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。
接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎最经济、安全和有效手段。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。
【接种对象和免疫程序】3周岁和6周岁各接种1剂，两剂次间隔≥3年；第1剂与A群流脑多糖疫苗第2剂间隔≥12个月。
于上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。
【不良反应】少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。
也可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。
******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。
流脑疫苗接种知情告知书存根
流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于2岁以上的人群。
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
最新A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费接种。
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防 A 群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C 群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费接种。
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
外来务工人员接种流脑、麻疹疫苗告知书
外来务工人员接种流脑、麻疹疫苗告知书各用工单位：冬春季节是流脑和麻疹的高发季节，流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是一种急性呼吸道传染病，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点瘀斑和脑膜刺激征等症状，严重者可有败血症休克及脑实质损害。
麻疹是由麻疹病毒引起的呼吸道传染病，临床表现为发热、皮疹、咳嗽、流涕等症状，重者可并发肺炎、心肌炎和脑炎。
为了更好地保护外来务工人员，我市已连续8年在全市范围内开展外来务工人员流脑、麻疹疫苗的免费接种工作，在外来务工人员中建立了很好的免疫屏障，对外来务工人员起到了很好的保护作用。
2011年3月到5月，我区将依据全市的统一部署，在全区设立了18个接种点，为外来务工人员提供流脑和麻疹疫苗的免费接种。
此外，针对接种需求在50人以上的集中用工单位，还提供免费上门接种服务。
有上门接种需求的单位请于3月22-5月5日期间上东城区卫生局网站（）或北京市东城区健康教育所主办的人人健康网（）下载《2011年北京市外来务工人员流脑、麻疹疫苗接种需求表》，按要求统计和填写好相关信息后，与所辖地的接种点联系，预约接种时间。
凡需申请上门接种的单位需提供合格接种场所。
为了便于各单位做好接种人数的统计，现将接种的有关信息提供如下：【疫苗品种】A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗；麻疹减毒活疫苗。
【作用】A+C流脑疫苗用于预防A群和C群脑膜炎球菌引起的流脑；麻疹疫苗用于预防麻疹。
【接种反应】疫苗接种后，偶有短暂低热，局部稍有压痛感。
少数人接种麻疹疫苗后出现散在皮疹。
【流脑疫苗接种禁忌】有癫痫、惊厥及过敏史者，患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者，患急性传染病及发热者。
【麻疹疫苗接种禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者；对鸡蛋有过敏史者。
【接种注意事项】接种后在接种现场留观30分钟；注射过免疫球蛋白者应间隔1个月以上再接种麻疹疫苗。
接种后出现的不良反应一般可自行缓解，必要时可对症治疗。
接种后将会向受种者发放《北京市集中用工单位外来务工人员预防接种证明》。
a群c群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书
疫苗名称
预防疾病
免疫针次
对比优势
A群多糖流脑疫苗
A群脑膜炎球菌引起的脑膜炎，肺炎，败血症。
六月龄接种第一针，第二针和第一针间隔3月，共2剂
只能预防A群流脑，但近年来C群流脑比例占70%，有必要预防C群流脑
AC群流脑
结合疫苗
A群C群脑膜炎球菌引起的脑膜炎肺炎败血症
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。患脑病、未控制的痴瘸和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
永丰卫生管理所数字化预防接种门诊
A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书(存根）
受种者姓名：性别：出生日期：接种日期：
住址：联系电话：
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
监护人签名:签名日期:_____年___月___日
A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。
2014版AC流脑知情告知书
A+C群流脑结合疫苗接种知情同意书儿童家长（监护人）：您好！流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为发热、头痛、呕吐、昏迷、皮肤粘膜瘀点或瘀斑等。
多由A群、B群、C群流脑菌为主的血清群引起发病和流行，至今仍是严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，尤其是儿童发生流脑，可引起很高的病死率和致残率。
流脑的预防与控制以接种疫苗为主要措施。
目前，江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序规定，儿童6-18月龄接种2剂次A群流脑多糖疫苗，接种间隔为3个月，接种此疫苗是针对A群流脑的免疫预防。
儿童3周岁、6周岁各接种1剂A+C流脑多糖疫苗。
此两种疫苗属于第一类疫苗，接种免费。
经国家食品药品监督管理局批准上市的A+C群流脑结合疫苗，具有很好的免疫原性和血清学效果，接种此疫苗可同时预防A群、C群流脑。
此疫苗属于第二类疫苗，在您知情同意的情况下，需按国家规定的价格自费接种。
接种对象：6月龄--15周岁婴幼儿和儿童接种部位：上臂外侧三角肌附着处肌肉注射接种剂量：每人次接种剂量0.5ml免疫程序：6--24月龄，每隔1月接种1剂，共2剂；2--15周岁，接种1剂。
禁忌症：接种前注意事项：在询问诊时家长应如实详细向医生反映小孩自身的身体状况、既往疾病史、有无家庭疾病史和以往疫苗接种反应史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映。
根据江苏省物价部门的有关规定，该疫苗的零售价格为：87.60元∕支（含注射费用）。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本人已阅知上述内容，选择给儿童接种免费的A群流脑多糖疫苗。
受种者姓名：儿童监护人签名：日期：年月日本人已阅知上述内容，自愿自费选择接种A+C群脑膜炎球菌结合疫苗。
受种者姓名：儿童监护人签名：日期：年月日-----------------------------------------------------------------------经医生检查询问，该对象可以接种A+C群脑膜炎球菌结合疫苗，儿童监护人同意接种，双方签字认可。
流脑A+C疫苗通知
流脑A+C疫苗接种通知
家长同志：
您好！医院将对我校学生开展流脑A+C疫苗接种工作。
具体安排如下：
一、接种时间：2021年月日（周）下午
①疫情期间为减少人员聚集，安排以下时间段按规定时间内到田村路社区医院预防保健科接种，（已经为各班分好时间，请家长知晓并提前安排好时间）
13:00—13:20 13:20—13:40
13:40—14:00 14:00–14:20
14:20–14:40 14:40–15:00
注意事项：
1、现在是疫情常态化管理阶段，为减少人员聚集，请在规定时间内到达社区医院，如遇特殊情况，请自觉配合工作人员安排。
2、一名学生只允许一名监护人陪同，家长需携带本人身份证，学生需携带疫苗接种本和学籍卡。
3、如学生2周内有过服药、接种其它疫苗（如：狂犬疫苗、hpv疫苗等）或身体有其他不适的需暂缓接种。
4、接种当天给孩子穿宽松易脱的衣服，避免食用羊肉、鱼虾、海参等饮食。
5、接种后留院观察30分钟方可离开，当天多喝水，24小时后再洗澡，洗澡时不要搓洗接种疫苗部位，以防感染；接种2～3天内避免
剧烈运动。
6、卫生服务中心地址：。
因疫情防控，请家长提前安排好时间。
XX小学
XX年XX月XX日。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗接种告知单
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗
接种告知单
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已认真阅读告知单和产品说明书愿意接种( )
不愿意接种( )。
家长签名
医生签名
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗接种告知单
___________家长：
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起急性呼吸道传染病。
目前已鉴定约90%的脑膜炎球菌病由A、B和C群引起。
临床症状主要表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激征，常在发病后1或2天内导致患者死亡，或造成严重后遗症。
近年来，在我国C群引起的细菌性脑膜炎有增多趋势。
预防流脑最经济有效的方法是接种流脑疫苗。
为了您孩子的健康，家庭的幸福，请于年月日，带您的孩子：（年龄岁）到卫生院接种A+C群脑膜炎球菌结合疫苗（自费疫苗）。
接种程序：一、小于6月龄组接种第一剂后，间隔1月接种第二剂，再间隔3月接种第三剂，共3剂；二、6~24月龄组接种第一剂后，间隔2~3月接种第二剂，共2剂。
既往接种过含有C群流脑类疫苗的对象，接种1剂。
三、25~60月龄组：接种1剂。
接种对象：3月龄至5周岁的儿童。
下列情况不得使用本疫苗：对疫苗的成分过敏者。
癫痫、抽风、脑部疾患者；肾脏病、心脏病、活动性结核患者及HIV感染者；患急性传染病及发热者。
咨询电话：承德市疾病预防控制中心。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书(20200707100233)
ACYW13群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑
A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了丫和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产
生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
A+C流脑疫苗接种通知
A+C流脑疫苗接种通知
家长：
您一定听说过流脑吧！它是一种秋季儿童多发病，学名称作流行性脑脊髓膜炎，是由脑膜炎球菌引起的急性呼吸道传染病。
发病者主要为儿童，病孩会出现高热、头痛、呕吐、颈项强直等症状，严重者还可有败血症，脑实质损害，甚至导致中毒性休克死亡，病死率极高！有的儿童即使治好，也会留下严重的后遗症。
据报道，我国局部地区今年已发生了C群流脑暴发流行。
怎么办呢？目前，预防流脑的最有效办法就是及时接种A+C流脑多糖疫苗！您的孩子只需打上一针，3年内都可免受两群脑膜炎的侵害！
家有2-12岁孩子的父母们，为了下一代的健康，请您务必抽空于月日带孩子到接种点集中接种A+C流脑疫苗，接种费用只需元。
但是请注意，有下列情况之一者不得接种本疫苗：1、癫痫、抽风、脑部疾患及有过敏史者；2、肾脏病、心脏病及活动性结核；3、急性传染病以及发热者。
祝您的宝宝健康成长！
*市*********医院欢迎您的光临！
咨询电话：8******
*市*********
二00三年九月二十七日。
A群流脑疫苗知情同意告知书-54本
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。
【疫苗作用】接种本疫苗后，可使机体产生体液免疫应答。
用于预防A群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。
2.罕见不良反应：严重发热反应、局部重度红肿或其他并发症。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A 群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？
受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，
一、同意接种 :家长或监护人签名：接种时间：年月日
二、拒绝接种:家长或监护人签名：时间：年月日
（供预防接种门诊存档）。
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A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A 群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。