胃癌术后吻合口瘘诊治

2.2 Billroth ǁ式胃部分切除术
3.根治性全胃切除术
二、胃癌术后常见并发症
早期并发症
• 1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 • 2.吻合口瘘（早期瘘） • 3.切口裂开 • 4.坠积性肺炎、泌尿系感染 • 5.胸腹腔积液、感染 • 6.胃排空功能障碍 • 7.炎症性肠病 • 8.肠梗阻 • 9.深静脉血栓、血栓脱落
特殊表现
胸部症状
瘘液主要向胸腔引流
临床表现：该类患者腹部症状较轻或无症状， 大多会出现突发 剧烈胸痛，继而逐渐出现 肺部感染、胸腔积液等表现。
特殊表现
迷你吻合口 瘘
此类吻合口瘘因瘘口细小局部形成包裹， 临床症状隐匿
临床表现：
①多发生在术 后5～7 d．临床表现为低热，轻 微腹痛，多无腹膜炎 体征或严重全身感染表现； ②白细胞和中性粒细胞 轻度升高； ③腹腔引流管引流出无或少量消化液； ④ 消化道造影见造影剂呈线状外泄： ⑤cT显示吻合口 周围有气泡和(或)包裹性积液。 值得注意的是辅 助检查均为阴性但有轻微临床 症状亦不能排除不典 型吻合口漏的存在。
处理措施
内镜治疗
适应症：泄漏小于2厘米，小于圆周的70%者
方法：支架的使用，特别是自膨胀金属支架 非支架内窥镜方法，如纤维蛋白胶注射 和内固定术 The Over-The-Scope-Clip (OTSC) system (OTSC)系统 Endoluminal vacuum (E-Vac) therapy (E-Vac)治疗
晚期并发症
• 1.吻合口狭窄 • 2.倾倒综合征 • 3.贫血、营养不良 • 4.反流性食管炎、反流性胃炎
三、胃癌术后瘘
残端瘘
吻合口瘘
危险 因素
防控 措施
诊断 依据
处理 措施
2
3
1
术后瘘
4
一
患者因素
• 高龄，年龄≥65岁 • 男性，男性的患病几率是女性的4.2倍 • 贫血,血红蛋白≤8.0 g / dL • 营养不良 • 心血管疾病 • 肺功能不全 • 糖尿病与糖化血红蛋白≥7.0% • 慢性肾功能衰竭 • 吸烟 • 肥胖 • 内脏高脂肪区 • 使用类固醇 • 肿瘤的定位及分期
早期发现、早期处理是关键，积极有效的冲洗引流、抗感染、营养
支持治疗是处理吻合口瘘有效的方法。必要时二次手术或者腹腔镜 探查，找出吻合口瘘位置，缝合瘘口
01
保守治疗
02
内镜治疗
03
手术治疗
处理措施
保守治疗
适应症：临床稳定，有小渗漏者
方法：优化灌注及呼吸功能管理 保持引流通畅 禁食水、持续胃肠减压，建立肠内外 营养支持通道，有空肠营养管可进行 肠内营养 静脉大量使用抗生素，抗真菌治疗
术后监测
持续测量生命体征，定期进行血液常规检测和生化检测， 注意各引流管的颜色、性状
三 诊断依据
• 患者常出现寒颤、高热、腹痛及板状腹等腹膜刺激征表现。 引流液浑浊，腹水常规白细胞数明显升高。血常规检查常见 白细胞升高，甚至出现脓毒血症，脓毒症休克。
• 通过口服或者经胃管注入美蓝或者造影剂，吻合口周围引流 管有蓝 色液体引出，或者 X 线发现有造影剂漏出均可直接诊 断吻合口瘘。此外通过 CT、B 超等也可以诊断吻合口瘘。另 有部分吻合口瘘系再次开腹手术或腔镜手术术中证实。
• (2)因为并发出血、穿孔、幽门梗阻需要急诊手术患者 • (3) 因为肠壁水肿、组织脆弱等因素胃窦部肿瘤累及十二指肠
范围较大的患者 • (4)术中勉强关闭十二指肠残端或强行包埋 残端
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处理措施
手术治疗
适应症：严重脓毒症或晚期出现较大缺损者
方法：喂养空肠造口术 吻合部位的修订
特殊治疗
黎氏引流管
• 黎氏引流管是将被动引 流变为主动吸引，对感 染灶进行 持续滴水稀释 冲洗，当腹腔内有消化 液时，消化液将从外管 的多孔中进人，再经内 管负压吸出。
预防性放置黎氏引流管适应症
• (1)术前患者营养不良，组织修复能力差，残端愈 合不良或术 后营养支持欠佳，残端组织营养缺乏愈合不良：
特殊表现
迟发型吻合口 瘘
临床表现：
考虑原因为瘘口较小，吻合口较通畅，返流较 少。但因长时间吻合口周围感染逐渐加重，存 在瘘导致感染、感染导致瘘的恶性循环，瘘口
逐渐加重。在一定诱因下突发腹部疼痛或胸部 疼痛，该类患者瘘液会同时向腹腔、胸腔漏， 甚至发生吻合口一肺瘘。患者可咳嗽出食物、 消化液等。
四 处理措施
危险因素
外科医生技术
• 术中技术错误 • 延长的手术时间 • 张力增加或张力过大 • 容量不足 • 联合脾切除术
二 防控措施
术前调整
对患者进行充分 完整的评估， 将吻合口瘘的风险降到最低 特别是纠正营养不良和术前免疫营养不良
术中谨慎
各类重建方式的合理选择 加固食道，用纤维蛋白补片进行额外密封; 使用膀胱基质支架 术中泄露试验检测：术中使用亚甲蓝或术中内镜
胃癌术后吻合口瘘
Leabharlann Baidu
• 目前手术是胃癌根治的 唯一途径，但胃的血供
丰富、解剖层次多样、 淋巴结清扫复杂，所以 手术难 度较大，术后易
发生吻合口瘘、出血、 腹腔感染、胰瘘等并发 症
一、胃癌手术方式
1.根治性/姑息性近端胃大部切除术
2.根治性/姑息性远端胃大部切除术
2.1 Billroth Ⅰ式胃部分切除术