24小时内入出院记录书写要求及格式

年龄: 7岁
出院时间:
2010-03-03,13:30
主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪
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之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至
拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，
医师签名：
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录
姓名:
职业:
性别:
人院时间:
年龄:
出院时间:
主 诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
医师签名：
三、24小时内入出院记录示例
24小时内入出院记录
姓名: 李×× 性别: 男
职业: 学生 人院时间:
2010-03-02,15:00
24 小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录的书写要求
(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记 录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格 式书写相关病历内容。 （五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 次病程记录。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝
出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××
附：表格式 24 小时内入出院记录
XX 医院
科室：
24 小 时 内 入 出 院 记 录
住院号：
主诉： 入院情况：
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 出院时间：
入院诊断： 诊疗经过：
出院诊断：： 出院情况 出院医嘱：
肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4
×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝
诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家
中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。