管型尿的形成原理

• （2）.白细胞管型（white cell cast）：管型内容物以白细胞为主， 有时含有退化变性坏死的白细胞 （或脓细胞），一般多为中性粒细 胞。管型内的白细胞多为圆形，有 时成团，相互重合；管型内白细胞 有时会因破坏呈残破状。在普通光 镜下，非染色标本有时易与肾小管 上皮细胞混淆，给鉴别带来困难。 可用加稀酸的方法来显示细胞核， 中性粒细胞多为分叶核，而肾小管 上皮细胞一般为一个大的圆核；经 过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳 性反应，肾小管上皮细胞呈阴性反 应。用染色法能更加地仔细观察细 胞核及胞质形态和特点，较容易鉴 别。白细胞管型在肾脏中滞留时间 过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管 型、细颗粒管型，均质化后可变为 蜡样管型。
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3.有可提供交替使用的肾单位 正常人两肾约有200万个肾单位， 处在交替休息和工作的状态。病理情况下，管型形成于处在休息状态 的肾单位中，尿液在处于休息状态的肾单位中可有足够停留时间，蛋 白质等物质有充分的时间达到浓缩、酸化、沉淀而形成管型。形成管 型后，当该肾单位再次处于工作状态后，新滤过的尿流将形成的管型 冲向下面，随尿液排出。
（二）管型种类和形态特点
• 1.透明管型(hyaline cast) 透明管型是由T－H蛋白和少量 清蛋白共同构成，也是各种管 型的基本结构。管型基本呈规 则圆柱体状，但长短粗细并不 一致。一般为两边平行，两端 钝圆（但有时一端可稍尖细）， 平直或略弯曲，甚至扭曲；质 地菲薄、无色、半透明、表面 光滑，但也有少许颗粒或少量 细胞黏附在管型外或包含于其 中；多数较窄而短，也有形态 较大者；折光性较差，镜下观 察时应将显微镜视野调暗，否 则易漏检。
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7.细菌管型和真茵管型(bacterial cast) 细 菌管型和真菌管型，分别指管型的透明基质中含 大量细菌或真茵。此两种管型中的内容物在普通 光学显微镜下呈颗粒状，易与颗料管型混淆，需 要借助相差及干涉显微镜或染色法鉴别，国外更 有采用透射电镜技术来识别细菌或真菌管型的实 验研究。
• 8.结晶管型（crystal cast） 结晶管型也称作 盐类管型，因管型基质中含有尿酸盐、草酸盐、 磷酸盐、药物等化学结晶体而得名。此类管型的 形成与尿液的pH、温度、结晶饱和度、胶状物质 的浓度等因素有关。
2.细胞管型(cellular cast)
• 细胞管型是指脱落的细胞黏附或包容于凝结而成的透明 管型之中而形成的管型。根据管型内包含的细胞不同可分 为红细胞管型、白细胞管型及肾小管上皮细胞管型三类。 也有两种以上的细胞成分出现在同一管型内的，称为复合 细管型。管型内的细胞可完整，也可残缺不全，有时候细 胞会聚集于管型一端。一般细胞堆积量占整个管型1／3以 上时，可被称作某种细胞管型。
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4.管型变化的理论 在远端肾小管内形成的透明管型，此管型可吸 附或包裹来自炎症或损伤部位渗出的各种细胞成分。若管型在肾脏停 留时间过长，所包含的细胞成分会退化变质，崩解或形成细胞碎片， 逐步形成粗颗粒管型或细颗粒管型，在长期无尿或少尿情况下会进一 步演变形成蜡样管型。红细胞管型可因红细胞破坏而形成血红蛋白管 型，或在急性血管内溶血时，大量游离的血红蛋白从肾小球滤出，也 可直接形成血红蛋白管型；包含有脂肪变性能力的肾小管上皮细胞的 管型可出现脂肪变性，形成脂肪管型，脂蛋白进一步变性后可形成蜡 样管型。
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13.血小板管型(platelet cast) 管型内包含有 多量的血小板，在普通光学显微镜下形似颗粒管 型，需用相差显微镜鉴别，管型内的血小板颗粒 可出现明显的折光性。国外已有使用透射电镜对 尿沉渣超薄片进行观察来确认血小板管型的研究 报道。
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14.胆红素管型 (bilirubin cast) 管型中充满金黄色的 非晶体形胆红素颗粒。 尿中出现此管型，尿 胆红素试验常强阳性， 同时可伴有亮氨酸和 酷氨酸结晶。
• 3.颗粒管型（granular cast） 颗粒管型内含大小不等的颗粒 物，含量超过管型容积的1／3 以上时，称为颗粒管型。颗粒 管型中包容的颗粒来自于崩解 变性的细胞残渣、血浆蛋白及 其他物质，这些物质聚集于由T －H蛋白和清蛋白为基质构成的 管型内。颗粒管型一般较透明 管型短而宽大，不染色标本呈 淡黄褐色或棕黑色。颗粒管型 还可按颗粒的粗细分为两种， 粗颗粒管型中常充满粗大颗粒， 多呈暗褐色；细颗粒管型含许 多细沙样颗粒，不透明，呈灰 色或微黄色。
管型尿的形成原理
• 管型是尿沉渣中有重要意义的成分，管型尿的出现往往提示有肾实质 性损害。 • 管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状 结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。在 病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白质由肾小球 进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）酸化 （酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白质在肾小管腔内凝聚、 沉淀，形成管型。
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15.黄染管型(yellow case) 管型中充满的各种细胞或颗粒，被 染为黄色或棕黄色，通常被称作黄染管型，其仍按照原有包容物情况 命名，一般无特殊临床意义。多出现于黄疸患者高胆红素尿中。
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16.蛋白管型(protein case) 来自血浆蛋白的凝集或颗粒管型 中的一些颗料。研究证明这些血浆蛋白是清蛋白、IgG、IgA、IgM、 C3、纤维蛋白原、结合珠蛋白、转铁蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出 现外形与蜡样管型类似的检验地 带网本周蛋白管型(Bence-Jones protein case)；在全身性淀粉样变性时，可见到淀粉样蛋白组成的 淀粉样蛋白管型。
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12.肌红蛋白管型(myoglobin cast) 由于肌肉 组织损伤、大面积烧伤等原因，产生大量的肌红 蛋白进入了肾小管，并形成肌红蛋白管型。显微 镜下观察管型呈淡橘红色，不易与血红蛋白管型 区分。若要鉴别，需采用饱和硫酸氨尿肌红蛋白 定性实验确认，更敏感和特异性的方法是用抗Mb 的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法测 定。
• 管型尿是由于蛋白质在肾小管内凝固。管型尿的形成与尿蛋白的性质、 浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，看是否有管型尿宜采取清晨 标本做检查，正常人尿中可见透明管型和颗粒管型，一般12小时尿内 小于5000个，如增多或出现其它管型称为管型尿。红细胞管型尿来源 于肾实质；白细胞管型是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要依据；上 皮细胞管型提示急性肾衰。蜡样管型多见于慢性肾衰；脂肪管型见于 肾病综合征。 • 当然，管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾 脏病的严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病的一个临床表现。
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9.混合管型(mixed cast) 混合管型指管型内 同时含有不同细胞及其他有形成分，如颗粒、细 菌或脂肪滴等。管型内的细胞数量较少，外形与 颗粒管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色法 则有助于识别其中内含物。
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10.血液管型(blood cast) 指血液进入肾小管 后，红细胞崩解破坏，其各种成分同时存在的管 型。若形成的管型呈颗粒纤维状，则称颗粒纤维 状血液管型；若血液破坏后形成均质化管型，则 称为均质状血液管型，与血红蛋白管型类似。不 染色条件下也可呈现暗红色或红褐色，在酸性尿 液环境下可呈灰褐色。
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在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起，类似管型状。 其特点是长度较短，宽窄不一，边缘不整齐，须注意鉴别。
• （1）红细胞管型（red cell cast）： 管型中以红细胞为主体，外观略带黄 褐色，可见到完整清晰、形态正常或 异常的红细胞个体，易于识别。但有 时红细胞常互相粘连而无明显的界限， 有时甚至残缺不全，在管型边缘可见 形态完整的红细胞；有时因溶血仅可 见到红细胞淡影或破碎的红细胞。若 管型长时间滞留于肾小管内，管型中 的红细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒 管型，也可因溶血或均质化形成血液 管型和血红蛋白管型。 • S染色：管型基质被染为淡蓝色，管 型内红细胞被染为淡红至红色；SM染 色：管型基质被染为淡红色，管型内 红细胞被染为红至紫色。
• 4.蜡样管型(waxy cast) 为一 类不含任何细胞和颗粒成分的、 均匀蜡质感的管型。其外形类 似透明管型，为蜡烛样浅灰色 或淡黄色，边缘常有切迹，折 光性强，质地厚，易折断，一 般略有弯曲或扭曲，呈泡沫状， 多数较短而粗，两端常不整齐； 在低渗溶液、水和不同的pH介 质内均不易溶解。 蜡样管型由细颗粒管型或 细胞管型继续破碎衍化而来， 也有认为来自淀粉样变性的上 皮细胞在管型内溶解后逐步形 成，或者是透明管型在肾小管 内停留时间较长演变而成。
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5.脂肪管型(fatty cast) 管型内脂 肪滴含量在1／3以上时可称为脂肪管 型，管型内可见大小不等的、折光很 强的圆形脂肪滴。若用偏振光显微镜 观察，管型基质黑暗，脂肪滴显明亮， 脂肪滴中心部位可见检验地 带网典型 的“马尔他十字”形。 脂肪管型是来自细胞管型中的一 种特殊形式，是肾小管上皮细胞脂肪 变性、崩解，大量的旨肪滴进入管型 内而形成。而含有脂肪变性的肾小管 上皮细胞管型是脂肪管型的过度型。 • 6.宽大管型（broad cast ）宽大管 型也可称为宽幅管型，因其宽大而得 名，其宽度可达50μm以上，是一般管 型的2～6倍。宽大管型具有所有管型 的特征，既宽又长，可横跨整个视预， 不规则，易折断，有时呈扭曲形。宽 大管型也有透明状，宽大管型内可包 容颗粒、细胞等各种成分，也可形成 蜡样变化。 • 宽大管型一般形成于较宽大的肾 小管内，主要是在破损扩张的肾小管、 集合管或乳头管内形成
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（3）肾小管上皮细胞管型(renal
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epithelial cast)：也称肾上皮细胞管 型。因管型形成于肾小管内，所以被包 容的上皮细胞就是脱落于肾小管壁的肾 小管上皮细胞。其可分为两大类：一类 是由脱落的肾小管上皮细胞与T－H蛋白 组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱 落的肾小管上皮细胞粘在一起；另一类 为急性肾小管坏死时，胞体较大，形成 多变，典型的上皮细胞呈瓦片状排列， 充满管型，细胞大小不等，核形模糊， 有时呈浅黄色。此管型常难与检验地 带 网白细胞管型区别，但管型内肾小管上 皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形 态变化比白细胞复杂，含有一个较大的 细胞核，可用加酸法呈现细胞核。酯酶 染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性， 借此可与白细胞管型鉴别。 （4）复合细胞管型：若管型中同时 包容有两种以上的细胞时，可称为复合 细胞管型，各种细胞间相互重叠交错， 边缘界限模糊，特别是在未染色、普通 光镜条件下，无法准确鉴别，可统称为 细胞管型。