病历书写中的常见问题课件
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江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版 2003年及补充规定
江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量 检查记录表”
江苏省卫生厅2009年度“住院病历质量 检查记录表”
2010年卫生部《病历书写基本规范》（2 月5日）
2020年3月31日
性记录和执行医疗行为的依据和记录 是据以证明医疗行为正确合法的根据 是法律赋予了原始证据的作用 是
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病历的作用
医学科学研究的基本材料； 直接反映医疗质量、学术水平及管理水平； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
增加了病情告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、 病危（重）通知书。
上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过 新版对其进行了统一规范而已。
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新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院 记录”。
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新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院 代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患 者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。” 这一规定其实在2002年的旧版就有。
手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲 自签字。
新版第22条（11）规定，术前小结内容增加了 “并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意 味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患 者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不 看患者而直接上手术台所规定的。
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临床医学家——张孝骞
写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终 身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反 射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无 法再补，切勿等闲视之。
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新《病历书写基本规范》新在何处？
“医生不该被书写病历缠住手脚”
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实际与要求之间的差距
在医院里相对年资、水平、技能比较低的 医务人员在第一线书写大量的病历；
无法真实全面反映该医院最好的医疗水平 和质量
而一旦发生问题后，却要用行业中的最高 标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。
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新《病历书写基本规范》新在何处？
对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章 第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、 家属史，第22条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的 书写都作了具体要求。
增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。
新版第23条将手术同意书内容中的“医师 签名”细化为“经治医师和术者签名”， 这意味着如果是大牌医师给患者手术，不 能将告知义务推给助手完成，而必须自己 也要参与。
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新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
知情同意书 患者不仅要签字还要签意见。 新版第23条：手术同意书内容包括患者签署意见
对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整” 的基础上增加了“规范”的表述。
增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一 律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急 诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录的要求执行。
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病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医来自百度文库实际工作能力的客观标准
之一。
一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？
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并签名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条： 输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。 新版第26条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是 实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署是否同 意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意 见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利， 在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选 择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。
患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为 “由其授权人签字。”
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目前病历书写的现状
住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院 医师、实习生。
本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病 历上签字。内涵的好坏不管。
最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做了调查， 有50%以上每天用于写病历的时间达4小时。
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概念
病历：从病历资料的建立之时起，到整理 归档之前——病历。
病案：病历转交到病案室，并经病案管理 人员整理后归档——病案。
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病历是？
是患者疾病病情的客观反映 是患方支付医疗费用的重要依据 是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业
江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版 2003年及补充规定
江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量 检查记录表”
江苏省卫生厅2009年度“住院病历质量 检查记录表”
2010年卫生部《病历书写基本规范》（2 月5日）
2020年3月31日
性记录和执行医疗行为的依据和记录 是据以证明医疗行为正确合法的根据 是法律赋予了原始证据的作用 是
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病历的作用
医学科学研究的基本材料； 直接反映医疗质量、学术水平及管理水平； 商业保险理赔的根据； 医保付费凭据； 医疗鉴定依据； 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
增加了病情告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、 病危（重）通知书。
上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过 新版对其进行了统一规范而已。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院 记录”。
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新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院 代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患 者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。” 这一规定其实在2002年的旧版就有。
手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲 自签字。
新版第22条（11）规定，术前小结内容增加了 “并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意 味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患 者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不 看患者而直接上手术台所规定的。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
临床医学家——张孝骞
写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终 身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反 射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无 法再补，切勿等闲视之。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
新《病历书写基本规范》新在何处？
“医生不该被书写病历缠住手脚”
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
实际与要求之间的差距
在医院里相对年资、水平、技能比较低的 医务人员在第一线书写大量的病历；
无法真实全面反映该医院最好的医疗水平 和质量
而一旦发生问题后，却要用行业中的最高 标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
新《病历书写基本规范》新在何处？
对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章 第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、 家属史，第22条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的 书写都作了具体要求。
增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。
新版第23条将手术同意书内容中的“医师 签名”细化为“经治医师和术者签名”， 这意味着如果是大牌医师给患者手术，不 能将告知义务推给助手完成，而必须自己 也要参与。
10
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有 几处应该引起重视
知情同意书 患者不仅要签字还要签意见。 新版第23条：手术同意书内容包括患者签署意见
对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整” 的基础上增加了“规范”的表述。
增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一 律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急 诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录的要求执行。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
病历的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医来自百度文库实际工作能力的客观标准
之一。
一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
并签名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条： 输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。 新版第26条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是 实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署是否同 意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意 见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利， 在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选 择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。
患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为 “由其授权人签字。”
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目前病历书写的现状
住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院 医师、实习生。
本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病 历上签字。内涵的好坏不管。
最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做了调查， 有50%以上每天用于写病历的时间达4小时。
11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
概念
病历：从病历资料的建立之时起，到整理 归档之前——病历。
病案：病历转交到病案室，并经病案管理 人员整理后归档——病案。
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病历是？
是患者疾病病情的客观反映 是患方支付医疗费用的重要依据 是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业