脑水肿与颅内高压

脑水肿(cerebral edema)是指脑实质液体增加引起脑容积增大，是中枢神经系统受内源或外源性的有害刺激所产生的一种非特异反应。如液体主要蓄积在脑细胞内，即脑肿胀；如液体蓄积在脑细胞组织间隙，即脑水肿。

颅内高压(increased intracranial pressure)•是由于脑实质及其液体量增加所致的一种综合征，当颅内压过高引起脑疝时，可引起患儿突然死亡，因此，颅内高压是儿科常见的需紧急处理的危急重症之一。

【病因和分型】

脑水肿是引起颅内高压的主要原因之一，其他如颅内肿瘤、颅脑外伤、颅内出血、硬膜下积液、先天或后天性脑积水以及颅腔狭小、颈静脉回流受阻等，也可引起颅内高压。

(一)病因

1.急性感染包括:①颅内感染：各种原因引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿等；②全身感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、暴发性肝炎等。

2.缺氧严重缺氧数小时即可发生脑水肿，颅内损伤、窒息、心跳骤停、休克、癫痫持续状态、一氧化碳中毒、溺水、严重心力衰竭等均可导致脑缺氧。

3.中毒如铅或其它重金属中毒、农药中毒、药物中毒、食物中毒等。

4.水、电解质紊乱如严重的低钠血症、水中毒、酸中毒等。

5.其它如高血压脑病、瑞氏综合征、各种代谢性疾病、脑膜白血病等。

(二)临床分型

临床上脑水肿可分为血管性、细胞性和间质性三个主要类型：

表6-4-1 脑水肿的临床分类

─────────────────────────────────脑水肿类型血管源性细胞性间质性

─────────────────────────────────病因脑血管通透性↑，胶质细胞和神经吸收阻塞

渗出↑细胞代谢障碍

水肿主要部位白质白质和灰质脑室周围白质

水肿液成分血浆成分多细胞内水钠↑脑脊液

细胞外液量增加正常增加

血脑屏障通透性增加正常正常

细胞内水肿无有无

常见疾病肿瘤、创伤、化脓脑缺氧、缺血、脑脑积水、良性

性脑膜炎、脑脓肿病、化脓性脑膜炎颅内高压

─────────────────────────────────【临床表现】

(一)一般症状

1.剧烈头痛颅内高压引起硬脑膜、脑血管牵扯，脑神经受刺激而引起头痛。头痛很剧烈，以清晨明显。咳嗽、喷嚏、头部位置改变均可使头痛加重。婴幼儿由于颅缝分开和前囟膨隆的代偿作用，头痛可以不明显，也可以因头痛但不会自述，表现为烦躁不安、尖声哭叫、拍打头部等。

2.喷射性呕吐由于脑室及延髓呕吐中枢受刺激所致，呕吐与饮食无关，不伴恶心，多为喷射状。婴幼儿无其它诱因的频繁呕吐，多提示第四脑室或后颅存在占位性病变。

3.眼的改变①视神经乳头水肿：具有重要的诊断价值。视神经乳头水肿出现的早晚与

颅内压增高发生的速度与时间的长短有关，婴幼儿可表现不明显；②复视：当单侧或双侧外展神经麻痹时，可出现复视。

(二)意识障碍

由于大脑广泛的损害和中脑受压，脑干上行网状结构受累，可致意识障碍，并有迅速加深倾向，表现为嗜睡、昏睡和昏迷。

(三)四肢肌张力增高及惊厥

由于大脑皮层运动中枢受刺激而引起抽搐，由于脑干网状结构受刺激，肌张力明显增高。

(四)呼吸、血压、脉博和体温改变

由于脑干受压，可引起呼吸节律不齐，呼吸暂停，也可出现不同类型的呼吸，如过度换气、呼吸深快，最后出现叹息样、抽泣样呼吸，以致呼吸停止。颅内压增高早期，皮肤苍白发凉，血压稍升高，脉博增快。当脑缺氧加重，血压升高，脉博慢而有力。最后血压下降，脉博弱，甚至停跳。由于下丘脑受累，肌张力增高，造成产热增加，以及交感神经麻痹，泌汗功能减弱等，使体表散热不良，引起高热或过高热。

(五)脑疝(cerebral hernia)

这是颅内压增高的最终后果，临床常见的有

1.小脑膜切迹疝主要表现为中脑受压症状：①昏迷，意识障碍突然加重；②瞳孔改变：由于动眼神经受压迫，疝侧瞳孔先缩小后扩大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂；③呼吸衰竭：脑干受压，出现中枢性呼吸衰竭；④肢体瘫痪：脑疝压迫大脑脚的锥体束，引起对侧的肢体瘫痪。

2.枕骨大孔疝颅内压过高使脑干下移，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔，继而压迫延髓。表现为：①昏迷：发生枕骨大孔疝时，患儿昏迷迅速加深，肌张力减低或消失，各种反射消失，颈项强直，头后仰；②呼吸衰竭及呼吸暂停；③瞳孔改变：开始两侧瞳孔对称性缩小，继后瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。

【诊断】

(一)存在引起脑水肿或颅内高压的病因。

(二)颅内高压的症状与体征

头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内高压的三大特征，但小儿由于常不能自诉头痛，且颅压增高时，通过前囟膨隆、骨逢裂开代偿，视乳头水肿不常见，而呕吐则较多见，颅内高压的特征常不典型。湖南医科大学第一附属医院儿科根据小儿急性脑水肿的的临床特点，提出小儿急性脑水肿临床诊断指标如下：

1.主要指征: ①呼吸不规则；②瞳孔不等大或扩大；③眼底有视乳头水肿；④婴儿前囟门隆起、紧张(安静、坐位•)；⑤无其他原因的高血压(高于年龄×＋。

2.次要指征：①昏睡或昏迷；②惊厥和/或四肢肌张力明显增高；•③呕吐；④头痛；

⑤甘露醇1g/kg静注4小时后，血压明显下降，症状和体征随之好转。

根据主要指标1项，次要指标2项以上，可初步作出脑水肿的临床诊断。

(三)颅压测定及其他的辅助检查

1.颅压测定（intracranial pressure determinations）是确诊颅内高压综合征的

重要手段。不同年龄组小儿颅内压不一致，确诊颅内压增高的指标见表6-4-2

表6-4-2 确诊小儿颅内高压的颅压指标

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年龄颅压测定

1个月〉(80mmHg)

1个月～3岁〉(100mmHg)