颈椎损伤的气道管理

气道管理
对存在颈椎损伤的患者来说，紧急的气道干 预尤其重要。建立通畅的呼吸道是气道干预 的第一步，因此紧急的气管插管通常是需要 的。那么选择哪种插管方式更安全，更迅速 呢？
气管插管方式的选择
1，经口直视下气管插管 2，经鼻盲探气管插管 3，光索引导 4，纤支镜引导 4 5，插管型喉镜 6，经环甲膜穿刺逆行插管 7，气管造瘘插管 8.，。。。
⑵环状软骨按压，复合创伤病人急诊入院均 应按饱胃处理，助手用食指按压环状软骨， 可有效地压迫和阻塞食管，减少胃内容物被 动返流进入咽部的危险，并能使声门向后移 位使之进入较好的视野，但不能防止主动呕 吐。按压的力度必须适中，以免引起或加剧 颈椎损伤
⑶头颈部手法轴线制动，病人仰卧，头取正 中位置，由一名助手取下蹲位于病人头端与 气管插管操作者之间，以双手按托病人双侧 乳突并持续向头端轴线牵引制动直至插管结 束。
在已发表的临床资料中，还未发现有任何一 种特殊技术在颈椎损伤病人气管插管时比其 他技术更安全，只要由经验丰富的麻醉医师 实施并仔细操作，则可使气管插管的危险性 降低。换句话说，对于合并颈椎损伤要求紧 急气管插管的病人，快速顺序诱导下加手法 轴线制动经口气管插管也可作为一种理想的 技术
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颈椎损伤的气道 管理
严重创伤中,颈椎损伤的发生率较高,为1.5～ 3%,与高速公路交通事故或头部先着地的损 伤有关。对这类损伤病人可能需要立即气道 管理。颈椎骨折脱位并发神经损害的发生率 可高达40%,其中有多达10%的病人,其神经损 伤可能进一步加重。
颈椎损伤的特点
1，3%-25%的脊髓损伤发生在局部固定、转 院过程、以及治疗早期 （固定颈椎 ，保护脊 髓） 2，急性的颈髓损伤——脊休克，症状：随意 肌麻痹、反射消失、交感活性消失、低血压、 心动过缓、血管容量增加，低体温以及胃肠 平滑肌膀胱肌肉松弛导致肠梗阻和尿潴留。
循环系统：麻醉医师看到的多为伤后出现的 脊髓休克表现为低血压、心动过缓、低或正 常的CVP，正常或稍高的心排血量。大多数 脊髓损伤的患者因外周血管阻力降低，静脉 容量扩大，自动调节功能不良，极易出现体 位性低血压甚至心跳骤停，在俯卧位手术时 麻醉医师一定要注意血压的变化
泌尿系统：急性肾功能衰竭，泌尿系感染。 低体温以及电解质和酸碱 平衡紊乱
因面颈部损伤使气管插管不安全或因气管插 管不成功时，要进行紧急环甲膜或气管切开 以建立气道，但该方法有导致术后气道狭窄、 肉芽组织形成及呼吸道开口处出血等危险的 发生，其发生率可高15%~18%.因此，大多 数医院对大型复合伤病人急救时，均尽可能 先采用气管插管，而将环甲膜或气管切开作 为备用或最后的补救措施
还有文章推荐在颈椎创伤病人行紧急气管插 管时，应首选纤维支气管镜引导气管插管或 采用喉罩通气等，认为可增加成功率和减少 损伤，但或因许多医院条件尚不具备，或因 可能操作费时过长，限制了这些技术在实践 工作中的应用。
经口直视下气管插管
⑴快速顺序诱导，应用高流量纯氧使肺预充 氧3~5min（去氮法），当时间非常紧迫时， 4 次肺活量呼吸纯氧也可达到几乎同样的目 的。不能试图用面罩作人工通气，以免诱发 返流和呕吐。颈部适当伸展以使气管直接在 食管前部，静脉注射诱导药（硫贲妥钠、异 丙酚或氯胺酮）后，随即给予琥珀胆碱（如 颈椎创伤致截瘫时间长则禁用），加环状软 骨按压，即可行气管插管
该手法对避免气管插管操作时头颈部过伸或 过屈，防止继发性颈椎损伤极其重要，但操 作力度应适中，以避免轴线牵引过度造成颈 椎内脱位或半脱位
⑷经口腔气管插管，以直接喉镜轻挑会厌， 暴露声门，置入气管导管并接呼吸机行人工 或机械通气。
但应预先准备塑料弹性探条和环甲膜切开器 械，以便在观察声门受阻或/和插管困难时使 用。如果在气管插管前已安放颈套，可于手 法轴线制动后移去颈套前半部分，因颈套前 部在气管插管时对稳定颈部无明显意义，且 因阻碍病人张口而影响喉镜置入。颈套后半 部分仍需留在颈部，以便在环状软骨按压时， 预防颈部屈曲
经鼻气管插管时，要求病人的咽- 喉- 气管成 一直线，可能因返流而更易于导致呕吐误吸； 况且经鼻气管插管时的多次试插，容易引起 喉头损伤甚至出血，给随后进行的经口腔气 管插管直接观察声门带来困难，而必须采用 环甲膜或气管切开，增加抢救时间和并发症 的发生。
也有人通过对创伤病人的临床研究结果建议， 对复合伤病人采用清醒气管插管，但复合伤 病人常因疼痛、神志模糊而显烦躁且不合作， 清醒插管难以很快获得成功，还可能因病人 的躁动、对抗而造成进一步颈椎损伤。
人们对合并颈椎创伤的病人急诊呼吸道管理 的最好方式存在争议有作者认为，不稳定颈 椎病人行经口腔气管插管时，直接喉镜的置 入可能对脊髓造成进一步损害，提出经鼻气 管插管造成的头颈部伸曲度最小，是急诊气 道管理紧急气管插管的最安全措施
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然而，实践证明，经鼻气管插管也存在很多 不足，如在窒息病人中常难以顺利实施；鼻 骨骨折的病人亦为禁忌；经鼻气管插管采用 的是盲插，一次插管常难以成功而耽误宝贵 的抢救时间；而且必须取得病人的配合，这 在复合伤致呼吸停止等危急状况下均难以实 现
3，胆碱受体超敏感性 (在去神经反应中，胆 碱受体增加超过骨骼肌纤维终板，最终作用 于整个细胞膜，肌肉呈超敏感状态 。超敏感 性在去神经损伤后一周出现明显症状，持续6 月到一年。尽管司可林在出现瘫痪的头天是 安全的，但在随后的3-4天内应完全避免使用 ， 因其可使血清钾迅速升高)
4，自主神经反射亢进，症状包括：面部麻木、 鼻塞、剧烈头痛、气促、临床体征包括：高 血压、心动过缓、心律失常、大汗、损伤节 段上皮肤血管扩张。 5，并发症严重，包括： 呼吸 （当损伤在 C5～C6时，膈神经和肋间肌可能部分受累当 损伤C4时，膈肌几乎完全丧失功能，吸气时 仅靠辅助肌做功。如损伤C2～C4，如不给予 机械通气，患者将无法生存。