气道管理

第2章气道管理

目的

● 鉴别危险气道的征象。

● 描述建立人工气道和面罩通气的操作技术。

● 解释气道辅助手段的合理使用。

● 描述气管插管前的准备，包括识别可能的困难插管。

● 描述气管插管无法建立时的其它建立气道的方法。

病例学习

一位40岁病态肥胖的男性患者，因严重呼吸窘迫入急诊室，呼吸频率40次/分，高流量吸氧下指脉氧饱和度88％，动用辅助呼吸肌进行呼吸。意识模糊。

――这个病人需要插管吗

――你估计会遇到什么样的气道处理问题

――你应该寻求帮助吗

Ⅰ前言

本章重点主要是如何确保气道开放并能够支持气体交换——A，即心肺复苏ABC中的A。其次是在气道管理过程中保持心血管系统的稳定和防止胃内容物返流误吸。虽然气管插管通常是必需的，但是插管前保持气道通畅而不插管也是极其重要且很困难的。医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的手法以及提供必需的氧和通气的基本程序。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，而只能是这一基本技术的延伸。

Ⅱ评估

对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估是关键的第一步。医务人员必须通过看、听和感觉来评判病人的呼吸是否减弱或消失。

观察病人的意识状态并判断是否存在窒息。如无呼吸并且急救药物不可行时，立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。

鉴别可能的气道损伤和其它情况（如：颈椎骨折），这些问题可能会影响评估和气道处理的操作，详见后述。

观察胸廓的扩张。胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是呼吸肌的活动甚至胸部用力并不意味潮气量是不足的。

三凹征和鼻翼煽动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。

听诊颈部和胸部的呼吸音。完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸音。因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、干罗音及杂音。

评估气道保护性反射（如：咳嗽和呕吐反射）。尽管这些反射并不一定和气道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。气道保护性反射消失意味着需要长期的气道支持如果病因未能及时逆转的话。

Ⅲ 气道建立的操作手法

对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的病人保持气道开放的手法可用三向气道开放手法（图2－1）。

1.轻度颈后仰

2.托起下巴（托下颌）

3.打开嘴巴

Figure2-1 步骤说明。如果怀疑有颈椎骨折，颈后仰禁忌。颈椎固定

后再托下颌、打开嘴巴。 适合尺寸的辅助器材如口咽或鼻咽管对于开放气道可能非常有效。放入口咽管的目的是让舌根往前压而开放声门。口咽管的后柄应

放在牙齿外，远端弯曲的部分压住舌根。如果口咽管太短可能反而会把舌根推向开放的声门。如果太长可能会刺激后咽诱发呕吐和误吸。如气道反射正常时不应该放入口咽管，因为可能会诱发呕吐和喉痉挛。鼻咽管应尽量选择能经鼻孔放入鼻咽部的最大口径，其长度必需足够到达鼻咽部，但又不能过长而阻碍经口的气流或者碰到会厌。颅底骨折和凝血功能障碍是鼻咽管的禁忌症。各种气道方式都可以对着脸部的合理解剖位置来估计合适的尺寸。

在人工气道处理过程中必需用能够提供高流量的纯氧方式给氧，如面罩或者有PEEP 阀的复苏时用的呼吸皮囊面罩。

Ⅳ手工面罩通气

如病人存在下述状况时，需要用复苏时用的面罩皮囊进行手工辅助通气

病人呼吸停止。

体检或者动脉血气分析发现自主潮气量不足。

为了减少病人自主呼吸做功。

由于自主呼吸不足导致的低氧血症。

成功的手工通气取决于（1）保持气道开放（2）保持面罩和病人脸部密闭（3）手工皮囊通气产生足够的并能够到达病人终末肺泡通气量。前两项取决于正确放置面罩在病人的鼻口之上（图2－2），以及前述的正确的三向气道开放手法。在紧急情况下备有不同尺寸的面罩是有用的尤其是刚开始选用的面罩尺寸不能和面部产生良好的密闭时。

A. 如果没有可疑颈椎骨折时

1. 如果病人能够耐受，需要维持气道通畅时可以放入口咽或鼻咽通气管。放置一个小

枕或折叠的毛巾在后颈下。

2. 操作者站在仰卧的病人头上侧，床的高度要可以迅速调节以方便操作。

3. 面罩下半部放在下唇和下巴之间的皮肤上，并且保持口部轻轻张开。

4. 面罩上半部放置在鼻梁上，小心避免眼睛受压。

5. 由于大多数人习惯右手操作，用左手拇指和食指捏住面罩和皮囊的结合部，轻轻向

面部下压。

6. 左手的无名指和小指也可以加上中指抬住病人的左侧下巴，使左侧脸颊的软组织和

面罩边沿轻轻接触并保持面罩密闭。这样的位置可以在上提下巴时保持面罩固定。

7. 操作者稍微旋转左手腕以保持颈部轻度后仰并用手指轻轻抬起病人的下巴。这样的

手法可以让颈部轻度后仰、下巴上提和面罩适当的下压力。

B ．当怀疑颈椎损伤时

1．操作者站在同样的位置，并尽可能插入口咽管或鼻咽管。

2．特殊情况下，可以使用颈托稳定颈部，成功实施人工通气。在开放气道时通常需要一个助手，站在边上，面对患者，暴露其颈部，双手绕过颈部至枕部限制颈部的运动。轴向的运动是不推荐的。

3．操作者然后可以按前述步骤继续，但左腕不能旋转以避免颈部过伸。同样地，操作者可选择双手法固定面罩，这样可以避免颈部运动。该种方法会在以下讨论。

C ．双手法固定气道和面罩应用

双手法在下述情况更能体现优势：患者脸型大；多胡须者；颈椎损伤者以及其他影响面罩密封性的情况。

1. 操作者同前站在床头，准备好气道辅助用具。

病人的舌头是气道梗

阻的最常见的原因！

2. 面罩尖和基底部按前述方法放置。

3. 操作者将双手的第三、四、五手指沿着下颚放于脸的两边，拇指放于面罩尖，食指

固定于面罩基底部。

4. 将脸颊处软组织向上托起固定于面罩边缘以确保面罩与脸的密封性。

5. 如果确定没有颈椎损伤，操作者可以柔和地上抬下颚使颈部轻度伸展并轻柔地将面

罩按向面部。

6. 如果需要助手可按压复苏气囊提供辅助通气。

D ．挤压复苏气囊提供人工面罩辅助通气

人工面罩通气是通过挤压皮囊的频率产生潮气量来提供足够的分钟通气量。过快频率的气囊按压可能会引起危险的高通气及呼吸性碱血症，同时伴胃胀气。

1. 如果单手操作，则右手挤压复苏气囊每秒一次。

2. 潮气量的产生必须通过观察最初的胸廓起伏、听诊呼吸音及其他方法来确认。

3. 在气囊挤压过程中，操作者需注意有无气囊周围漏气。如果面罩密封性好，在鼓肺

过程重中可以通过气囊感受到正常气道解剖产生的阻力。如果挤压气囊过程中明显感觉阻力减少需注意漏气的可能。

4. 如果患者脉搏存在而呼吸停止，则每分钟需挤压气囊10-12次。如果自主呼吸存在，则气囊挤压需与患者吸气同步。如果患者呼吸不费力且有足够的潮气量及分钟通气量，则

可停止气囊挤压。

5. 气囊挤压过程中需使用超过15L/min 流量的纯氧。

6. 如果面罩密封性不够且发现面罩漏气，操作者可考虑以下措施：

重新调整面罩和手的位置

调整面罩垫子部分的充气程度以改善密封性或更换更大或更小的面罩。

再向下施加大一点的压力或在没有颈椎损伤时可以上抬下颚。

更换为前述的双手操作法。

口胃管或鼻胃管常可引起漏气，如有可从新调整它们的位置，通常不需拔除。

如果漏气量小，可以通过增加挤压的频率或挤压力度来补偿漏气。

有些复苏气囊设计有压力释放阀（POP-OFF ）以避免过高气压传向肺。如果患者肺顺应性差或气道阻力大，则需调整阀门以确保足够的潮气

量。 在气管插管准备过程中或通气量不足因素纠正前人工辅助通气需持续进行。助手需准备插管过程中需要的药品、器械，而主治医

师需继续进行人工通气。在辅助通气过程中，脉搏氧饱和度监测和心电检测非常有价值。在抢救过程中需密切观察患者有无紫绀表现，虽然紫绀是低氧血症的迟发表现。

E ．环状软骨压迫

环状软骨压迫（Sellick 法）是通过在环状软骨表面施加向下（向后）的力。环状软骨的向下运动可以机械性压迫食道，降低人工通气过程中胃胀气发生率及胃内容物被动性返流入肺的发生率，在面罩通气或准备气管插管过程中都可应用环状软骨压迫，当确定气管插管成功后可解除环状软骨压迫。正确的环状软骨压迫可以帮助暴露声带，而附件2描述的向后、上、右侧的压迫手法（BURP 法）亦有类似效果。当患者存在呕吐时，为避免食道损伤需停止环状软骨压迫

（Sellick 法）。

表2-3是已知或不能判断的困难气道处理的指南

已知的困难气道 不能判断的的困难气道或紧急状态

成人复苏气囊的气体

容积通常为

没有紫绀或低氧血症并不代表有足够的通气量！ 当患者有颈髓损伤时不能实施环状软骨压迫！