定位诊断

区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、 股外侧皮神经等）。
• 后根型：根性疼痛
感觉障碍的定位诊断（2）
• 脊髓型：
– 后角型：分离性感觉障碍 – 前连合型：两侧对称的节段型分离性 感觉障碍。(痛、触觉分离) 后角型和前连合型损害多见于脊髓空 洞症或髓内肿瘤早期。 – 传导束型：受损节段平面以下的感觉 缺失.
脊髓横贯性损害
• 该节段平面以下出现双侧上运动神经元
•
性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失， 大小便障碍和脊髓反射的改变。 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时， 如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现 脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低， 腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴 留。
纵向定位（1）
1．高颈段（颈1－4）： ①四肢上运动神经元性瘫痪 ②损害水平以下全部感觉缺失 ③大小便障碍 ④并有呼吸困难（C3－5两侧前角受损） 或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉 挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向 下放射的触电感（Lhermitte征）。
概 论 (1)
1、颅神经分类：
感觉神经：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ 运动神经：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 混合神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感纤维的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
2、颅神经的支配：除了面神经和舌下神经只 受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的 运动核，都受双侧核上纤维支配。所以面 神经瘫痪、舌下神经瘫痪有中枢性和周围 性之区别。
概 论 (2)
• 中脑：Ⅲ、Ⅳ • 桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ • 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
•
视神经（1）
视神经（2）
• 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而
来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成 视束。
• 瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上
丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分 出至脑干的四迭体上丘。
• 黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）
• •
神经系统不同部位 受损的定位
周围神经损害
1．特点：
周围神经多为混合神经，受损时在其支 配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感 觉障碍，伴植物神经功能障碍。 2.常见类型： 神经末梢、神经干、神经丛、神经根
脊髓病变的定位诊断
脊髓受损时的特征：
（1）节段性和传导束性症状和体征。
（2）一般表现： 三大障碍二个异常
神经系统疾病的 分析诊断
神经病学的特点
神经病学的特点： • 疾病的复杂性 • 症状的多样性 • 诊断的依赖性 • 工作的风险性 • 疾病的难治性 神经病学的重要性：社会老年化、诊断手 断的提高、治疗方法的进步
分析诊断
• 定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有
无神经系统的定位体征。 • 定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。 是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖、推断其受损的部位。 • 定性诊断：决定病变的性质和病因，即病 因诊断。（炎症性、血管性、变性、遗传 性、占位性、外伤性、脱髓鞘性、发育异 常等）
上运动神经元瘫痪定位诊断
• 皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的
•
瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫 痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关 的部位出现局限性的阵发性抽搐， 内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对 侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲 脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运 动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运 动神经元瘫痪。 脊髓 :
概论
1．运动系统的组成：
• 锥体束：下运动神经元
上运动神经元
• 锥体外系 • 小脑系统
2．主要症状：瘫痪
Hale Waihona Puke Baidu
上下运动神经元瘫痪的鉴别
下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪 组成 脊髓前角 脑神经运动核 锥体束 瘫痪范围 较局限 较广泛 肌萎缩 明显 不明显 肌张力 降低 增高 腱反射 降低或消失 增强 病理反射 无 有
• 一般感觉：
–浅感觉：痛、温、触觉 –深感觉：运动觉、位臵觉、和振动觉 –复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位 觉、图形觉、重量觉等。
•
•
深感觉在脑干内丘 系交叉处交叉
浅感觉在脊髓前连 合交叉至对侧
T2－胸骨角
T4－乳头 T6－剑突 T8－肋弓平面、 T10－平脐 T12－腹股沟韧带中 点平面。
纵向定位（6）
5．圆锥（骶3－5和尾节）：
髓内病变的特点。马鞍区（肛门生 殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射 消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两 下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。
纵向定位（7）
6．马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈 的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部， 并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单 侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害 而无感觉分离，可有下肢下运动神经元 性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障 碍不明显或至后期方始出现。
注意事项
1、遵循一元论的原则，尽量用一个病灶来 解释患者的全部临床表现。 2、首发症状往往指明神经系统病变的始发 部位，对定位诊断有重要意义。
3、并非临床上所有的定位体征均有相应的 病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹）， 头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的 症状和体征（无症状性脑梗塞）。
颅神经
感觉系统受损的临床表现
• 破坏性症状：
•
– 感觉缺失 – 分离性感觉障碍（痛、触觉分离） 刺激性症状： – 疼痛： 主要是神经根、干病变受刺激所致 – 其它：过敏、倒错、过度、异常
感觉障碍的定位诊断（1）
• 末梢型：多发性神经炎时，出现对称性
四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜 套样分布。
• 神经干型：受损周围神经所支配的皮肤
神经系统疾病的症状
•
• • •
缺损症状：神经受损时正常机能的减弱或丧失。 如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张 力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底 节病变所产生的手足徐动症等 刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性 严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切 联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、 脊髓休克等。
面神经
皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨
周围性 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
中枢性 － － － ＋ ＋ ＋
Ⅷ 位听神经
• 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成， • 耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣 • 前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调
Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经
球麻痹即延髓麻痹：
• 三大主要症状：言语困难、发音困
难、进食困难。 • 真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经 受损所致,核下性受损特点 • 假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损 害所致,核上性损害的特点
谢 谢 ！
①运动障碍；
②感觉障碍；
③膀胱、直肠括约肌功能障碍。
④反射异常； ⑤血管运动、内分泌及营养功能的异常
脊髓损害的横向定位
1．后根：受损的节段内各种感觉减退或消失， 可有放射性疼痛。 2．后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即 痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。 3．灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性 感觉障碍。 4．前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元 性瘫痪。 5．侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、 发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。
分析诊断
• 重点：定位诊断，是神经系统疾病
诊断的核心和基础，是神经系统疾 病诊断中最具有特色之处。 • 神经系统疾病主要临床表现： 感觉障碍，运动障碍。 • 临床诊断多从此二大障碍入手分析 诊断。
神经系统疾病的分布
（1）局限性病变：指某一局部神经组织结 构的损害，如面神经麻痹。 （2）弥漫性病变：指神经系统散在和多发 的广泛损害，如播散性脑脊髓炎和多发 性硬化。 （3）系统性病变：指神经组织内部某些系 统结构选择性地受到损害，如运动神经 元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济 失调等。
感觉障碍的定位诊断（3）
• 脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神
经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。
• 丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。 • 内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。 • 皮质型：单肢感觉缺失，
皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感 觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、 两点辨别觉、定位觉、图形觉等)
运动系统
脊髓半横贯损害
• Brown-Sequard 综合征
– 病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失 （后索受损），上运动神经元性瘫痪 （锥体束受损），血管舒缩运动障碍
（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索 中下行的血管舒缩纤维受损）。
– 病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉 消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤 维在健侧后索中上行）。
• 瞳孔改变：
瞳孔散大：①动眼神经麻痹；②脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂 变小、眼球内陷、面部汗少）
Ⅴ 三叉神经
1. 中枢性和周围性感觉障碍
– 周围性：眼支、上颌支、下颌支
– 中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干 的上端，周边部位为脑干的下端。 2.角膜反射：
三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失.
真假球麻痹的鉴别
真球
病变部位： Ⅸ、Ⅹ 咽反射： 消失 病理性脑干反射： （掌颌反射） 无
假球
双侧皮质脑干束 存在 有
Ⅻ 舌下神经
中枢性瘫痪 周围性瘫痪 神经元： 上运动神经元 下运动神经元 病灶： 对侧 同侧 肌萎缩： — + 肌纤颤： — + 伴发症状： 偏瘫 不一定
感觉系统
感觉的分类
• 特殊感觉：视、听、嗅、味
纵向定位（2）
2．颈膨大（颈5－胸2）：
四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性 瘫痪（支配上肢的前角受损所致）， 下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平 面以下各种感觉丧失，颈8及胸1节段 侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。
纵向定位（3）
3．胸段（胸2－12）：
• • •
胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发 病的部位（T4）。 两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截 瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出 汗异常。 感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的 重要依据。束带感，或环绕躯干的神经 痛。
性肥大、肌强直等，无感觉障碍。 • 周围神经病变：感觉、运动和自主神经 障碍，表现为下运动神经元瘫。 • 脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感 觉障碍，大小便功能障碍。 • 脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体 障碍（交叉性运动-感觉障碍）。
常见症状和表现
• 小脑：共济失调、眼球震颤、构音
障碍和肌张力减低。 • 大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫， 破坏性病灶出现瘫痪。 • 基底节区：表现为肌张力的改变 （增高或减低），运动异常（增多 或减少），震颤。
定位诊断
•
中枢性： –脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑 膜。 –脊髓：上界和下界，髓内或髓外，硬膜内 或硬膜外。 周围性： –颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。 –周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。 –肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头
•
常见症状和表现
• 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假
视神经（3）
视觉损害的定位：
周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+ 瞳孔对光反射障碍 中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+ 瞳孔对光反射正常
Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外展
• 典型的症状:复视 . • 动眼神经麻痹：
体征:眼球运动障碍.
①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔散 大；④对光反射消失；⑤眼球向上、下、向 内运动受限。
纵向定位（4）
Beevor征阳性：
病变在胸8至11时，引起腹直肌下半
部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，
检查者以手压患者前额，患者用力抬头
时可见脐孔向上移动。
纵向定位（5）
4．腰膨大（腰1－骶2）： 两下肢下运动神经元性瘫痪，双下 肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小 便障碍。腰1－3受侵时产生下背痛并放 射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生 类似坐骨神经痛的症状。损害腰2－3时 膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶 1时跟腱反射消失。