慢性下肢静脉疾病诊断的争议和共识(全文)

慢性下肢静脉疾病诊断的争议和共识（全文）
一、概述：
慢性静脉疾病(chronicvenousdiseasesCVD)是指因静脉的结构或功能异常而致静脉回流不畅、压力过高而致的临床综合征。

CVD是血管外科最常见疾病，占60％以上。

在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89％，其中静脉性溃疡占1.5％。

CVD纳入了疾病早期的患者，对早期治疗及延缓疾病进展具有重要意义。

二、导致CVD的发生因素：
（一）静脉返流：静脉瓣膜功能不全；（二）静脉回流障碍：近端静脉阻塞（DVT、PTS、IVS、BCS等)；（三）先天发育异常：K-T综合征等；（四）遗传因素：目前未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关；（五）其他因素：静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。

三、发病机制
CVD的主要病理生理改变：（一）静脉高压1、静脉瓣膜功能不全(占70％~80％)：瓣膜本身的病变：伸长、撕裂、变薄及瓣叶黏附等，以及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。

2、静脉回流障碍可由先天性或后天性因素导致。

3、腓肠肌泵功能不全腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60％的静脉血。

（二）炎症慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循
环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。

（三）静脉微循环受损，静脉高压传递至微循环，致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害。

（四）遗传易感性1、家族发病的聚集现象双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90％；单亲有CVD病史的，后代发病率为25％；而无家族史的，后代发病率仅20％。

2、目前还未发现明确的遗传特定基因。

四、诊断
主要依靠病史和体检，有时需要借助于无创、有创检查，包括：超声、静脉体积描记、CTMR、静脉造影、测压等，这些辅助检查对于鉴别病变类型、评估严重程度、解剖部位、血流动力改变、指导治疗意义重要。

下肢返流性静脉疾病的诊断
（一）诊断方法
1、病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。

2、功能试验：包括大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜、大隐静脉瓣膜功能。

深静脉通畅试验(Perthes试验)即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅。

交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)。

3、彩色多普勒超声检查：是下肢静脉疾病首选的辅助诊断手段，能够明确有无静脉阻塞和反流，为诊断提供可靠的依据。

彩色多普勒超声通过对返流时间的测定（美国血管外科协会、美国静脉论坛公布的指南：1A级推荐，CEAP分级C5-C6患者的1B级推荐）对返流程度进行量化：0.5S～1.0S之间，可诊断有返流；＞1.0S为轻度返流；＞2.0S为中度返流；＞3.0S为重度返流。

4、体积描记检测：间接反映其总血管床血液流入／流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。

5、下肢动态静脉压(ambulatoryvenouspressure，AVP)：检查静脉高压，国内部分医院还在应用。

6、下肢静脉DSA造影(顺行、逆行)：直观反映出下肢静脉的形态和病变部位，是静脉系统病变最可靠的检查方法，对于深静脉瓣膜功能不全、静脉畸形的诊断具有不可替代的地位。

目前是临床很多情况下常规选用的诊断方法。

但中国专家共识中指出：不应作为常规检查，推荐适用于彩超高度怀疑、诊断尚不明确、需要介入治疗的病例。

7、CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV)：用于阻塞性静脉疾病的诊断，如DVT、IVS以及先天性静脉畸形的诊断。

具有简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等特点。

8、D一二聚体检测：用于筛查急性DVT。

D一二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97％。

（二）上述方法目前存在的问题和争议
1、屈氏试验和潘氏试验能否仍然作为诊断和指导治疗的依据？
他们作为下肢静脉疾病检查方法，传统经典，已有近百年历史。

但是大隐静脉瓣膜功能试验用于判定隐股、大隐静脉瓣膜功能，不能说明静脉曲张是原发还是继发性，无法判明病因。

深静脉通畅试验只能判断深静脉是否通畅，不能确定部位、范围和程度、不能排除深静脉倒流性的可能，有假阴性或假阳性。

因此，上述两项试验仅作为初步筛选，不能作为诊断治疗依据。

2、彩色多普勒血管超声能否替代下肢深静脉造影？
目前，彩色多普勒血管超声是下肢静脉返流性疾病首选的辅助检查手段。

它直接观察下肢静脉走行、有无血栓，检测深静脉返流速度、持续时间，评价深、浅、交通静脉三个系统的结构及血流状态。

但对于小腿静脉，由于其解剖复杂、变异多、管径小及血流缓慢，彩超的准确性不高，不如静脉造影，故如需进一步了解小腿深静脉有否病变，则需作静脉造影检查。

对于盆腔内静脉，受肠道气体的影响，较难准确地显示髂静脉情况。

3、下肢静脉DSA造影的优缺点
下肢静脉顺行、逆行造影检查结果直观、系统，可以完全了解静脉有否畸形、阻塞、瓣膜功能、交通静脉功能、腓肠肌静脉功能及大小隐静脉形态等信息，但此检查有创、不宜重复，不能反映静脉病血流动力学改变。

因此，原则上术前应将彩超和下肢静脉造影相结合，取长补短，能够更加明确诊断。

（三）CVD的CEAP分级：
CEAP分级于1994年美国静脉论坛发表，是慢性静脉疾病的诊断和分级体系。

1、具体内容：C：临床表现；E：病因分型；A：按解剖部位；P：病理生理特点。

其中C按临床表现的严重程度分为C0~C6级：C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型：即C4a[色素沉着和(或)湿疹]；C4b(色素沉着、脂质硬皮病)；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。

E：病因分型分为：遗传性：EC；原发性：EP；
继发性：ES。

A：按解剖部位分为：AS：浅表静脉，AD：深静脉，AP：交通静脉P：病理生理特点分为：PR：返流，PO：梗阻。

2、对CEAP的评价：
通过对手术前后症状、体征、功能变化，科学评价手术效果；临床实用性、可操作性强；准确反映严重程度、病变范围。

存在不足：临床分级意义含糊、界限不清、解剖分段复杂；病理生理分类不适用于慢性静脉功能不全的动态变化、无法量化评分。

（四）静脉临床严重程度评分（thevenousclinicalseverityscoreVCSSRutherford2000年）包括10个评估项目：疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉著、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量。

每项0～3分（无、轻、中、重），总分为0～30分，分值低说明病情较轻，分值高说明病情较重。

VCSS 更全面反映静脉病变情况。

（五）我国的CEAP分级
特点：化繁为简。

暂时舍去CEAP分级中E的分类，暂时改为“静脉病变严重程度(即CEAP中的C．临床分类)-病变部位(暂用中文表示)-阻塞(0)和(或)反流(R)程度”。

例如：仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的CEAP分级描述为：C1-大隐-R1。

髂静脉受压综合征的诊断
髂静脉受压综合征（iliacveincompressionsyndrome，IVCS)系指髂静脉被髂动脉压迫，导致腔内粘连、狭窄或闭塞，从而发生系列临床症状的综合征，又称May–Thurner、Cockett综合征。

IVCS发生率在20％~34％
（一）髂静脉受压的解剖因素
1、右髂动脉压迫：髂动脉位于静脉前方，对静脉产生持续性、搏动性压迫；
2、腰椎的作用：腰椎(L4~L5)：位于静脉后方，骨性结构固定，部分患者因退行性变，加重对髂静脉压迫；
3、病理改变：（1）长期、持续性、前后方压迫管腔内形成轻重不等、形状不同的粘连结构（Spur）；（2）慢性进展性病理改变过程；（3）髂静脉被压迫部位、受力点、时间长短不同，病理多样性，在静脉造影表现上形态多样性。

（二）髂静脉狭窄常用的检查手段及特性
1、超声（DuplexUltrasound）：缺点：由于位置深、肠道气体、肠道蠕动对血流信号的影响，髂静脉显示困难。

2、腹部和盆腔增强CT
优点：清楚显示病变血管、动脉、腰椎，在影像上防止漏诊、误诊。

清楚显示侧枝血管的扩张情况；排除外压原因：如肿瘤、血肿。

3、下肢静脉造影(Contrastvenography)
方式有顺行造影和股静脉插管造影。

尤其是插管造影仍是检查髂静脉压迫综合征的最常用方法。

存在问题：显示的是二维图像，在静脉受压之后，静脉管腔的变化多样化、受压的局部形态变化大如直径变扁宽，依靠单一的投射角度计算的狭窄度不准确，需要多角度造影，造影剂量大，不同的角度造影，狭窄程度不同。

4、腔内血管超声（IntravascularultrasoundIVUS）
通过鞘管将超声探头送入静脉，通过髂静脉后，探头缓慢后撤来收集静脉影像。

结果优于静脉造影：至少1/4的患者造影正常，但IVUS显示狭窄；从评估狭窄程度、范围方面是最准确方法；可以观察腔内病变的细节：隔膜、小梁样结构。

存在不足：未普及、花费大；单靠腔内超声无法完成腔内诊断及治疗，必须结合静脉造影。

5、压力差测定：能否有效判断病变程度？
标准：远近端压差＞7cmH2O需要治疗；肯定其有效理由：存在压力差说明狭窄存在，且未能有效代偿，是治疗适应症的标准之一；否定理
由：与动脉压不同，静脉压易受体位、呼吸等影响，平卧位压力不能反映站立位时的压力。

（三）髂腔静脉支架置入的指南（2014年欧洲心血管及介入放射学会CIRSE）
关于诊断问题：1、评估形态学变化静脉造影的诊断：（1）解剖学的改变、侧支的出现，提示髂静脉狭窄或闭塞，意义重要，但不能提供血流动力学变化；（2）腔内超声：在评估髂静脉狭窄程度及范围方面更精确，同时较直观显示腔内病变，诊断的准确性目前最高；（3）CTV或MRV：无创，可显示血管外病变，如肿瘤等，目前成像还不十分完美，但将来可代替静脉造影。

2、评估血流动力学：检测运动状态下狭窄或闭塞远近压力差被认为是狭窄诊断依据，但通常因压差低于2~3mmHg，很难准确的测量。

深静脉血栓后综合征（PTS）的诊断
如果急性DVT治疗不恰当或不彻底，则遗留慢性静脉功能不全。

DVT 确诊后2年，PTS发生率20~50％；6~10％发展为严重的PTS。

（一）诊断：DVT后3~6月，由于静脉返流和回流障碍，出现不同程度的患肢胀痛、水肿、静脉曲张等，严重者出现皮肤营养性改变、下肢溃疡。

即可确诊。

此时，无需其他检查来辅助诊断。

（二）PTS的程度评判标准
目前三种专用于PTS的评分包括Brandjes评分、Ginsberg评分和Villalta评分。

不同的PTS研究中，常采用不同的评分系统，导致其结果差异性较大，缺乏可比性，更不能用于荟萃分析。

2008年在维也纳召开的第54届国际血栓与止血学会科学和规范委员会会议，Villalta在1994年所提出的PTS评分方法重新获得了认可和推荐。

Villalta评分的评估指标：5项临床症状：沉重、疼痛、痉挛、瘙痒、感觉异常；6项临床体征：胫前水肿、皮肤硬结、色素沉着、静脉曲张、潮红、小腿挤压痛；每项指标分：无、轻、中、重，评分为0、1、2、3分；总分若0-4分，无PTS；5-9分，轻度PTS；10-14分，中度PTS；≥15分或皮肤溃疡形成，重度PTS。

研究证实：Villala评分具有良好的有效性、评判者间信度，并在几个重要的研究中获得了应用。

但有效性和可靠性仍然需进一步的研究证据。

局限性：可评定DVT后是或否PTS及其严重度，但不能反映是因静脉阻塞还是血液逆流所造成；在病程的某个时间点得到的评分，病程的不同时间点的评分结果可能不同。